杭州市医疗机构放射诊疗管理工作台帐完整版.docx

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杭州市医疗机构放射诊疗管理工作台帐完整版

杭州市医疗机构放射诊疗管理工作台帐

使用指南

（2012年版）

一、前言

二、放射诊疗管理工作台账

1、台账一：

放射诊疗许可管理档案

2、台账二：

放射防护管理制度档案

3、台账三：

质量控制与安全防护实施档案

4、台账四：

放射工作人员职业健康管理档案

三、放射诊疗管理常用制度样例

1、医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责文件

2、放射诊疗许可证管理制度

3、放射事件应急处理预案

4、放射防护检测与评价制度

5、放射工作人员职业健康管理制度

6、受检者放射危害告知与防护制度

7、放射性药物使用管理制度

8、医疗照射质量保证方案及监测规范

9、各类放射工作岗位职责与放射诊疗装置操作规程

一、前言

放射诊疗安全不仅关系到医务人员的身体健康，同时也影响到患者和受检者及公众的身体健康和生命安全。

我市历来非常重视此项工作，多次开展各类专项检查和防护培训，认真贯彻实施《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等一系列法规标准。

医疗机构是本单位放射防护工作的第一责任人，在放射诊疗过程中必须遵循实践的正当化、防护最优化、个人剂量限值和医疗照射指导水平等一系列放射防护的基本原则，依法接受放射诊疗许可等一系列管理要求，明确管理组织和管理人员，承担放射防护管理职能。

为促进医疗机构加强自身放射防护管理，更好地履行社会责任，本指南根据《放射诊疗管理规定》以及各类放射卫生标准的要求，结合《浙江省临床放射质控检查评审标准》、《放射科管理与技术规范》、《等级医院评审标准实施细则》的实施，将医疗机构在自身日常管理中涉及的各项义务和工作规范进行了系统的整理，运用PDCA持续改进的原理，注重日常管理资料的逐步积累和提升，科学实施医疗机构放射诊疗防护自我管理，确保放射工作人员和受检者的安全。

医疗机构应结合本单位的放射诊疗实际，既注重实体工作，又重视台帐建设。

建立单位统一领导协调、有关科室分工负责的放射诊疗管理机制，制定并实施针对性的放射诊疗管理制度，落实岗位责任制，对台帐相应的资料及时收集、整理。

台帐指示的各类记录表需根据管理工作的开展进行整理、记录，对本单位不涉及的项目（如带☆的项目）不需建档，所有资料医疗机构应统一保管。

医疗机构放射诊疗管理人员要牢固树立和全面贯彻以人为本的科学发展观，既要懂得放射诊疗法律法规，也应学会防护和诊疗知识，更应检查、督促本单位放射诊疗相关科室落实各项要求，逐步培养科学的安全文化素养，进一步提高管理效能和水平，确保国家的各项放射诊疗管理制度和要求得到有效落实。

二、放射诊疗管理台账

台账一：

放射诊疗许可档案

1、放射诊疗建设项目评价与卫生审查文件☆

包括：

建设项目职业病危害预评价报告表（书）（含建设项目立项文件、防护设计图纸等相关资料）、建设项目职业病危害控制效果评价报告表（书）、卫生行政部门出具的相应建设项目审查批复文件等；

参考样例：

建设项目评价报告审查申请公函

建设项目审批申请书等文书格式（见《建设项目分类管理办法》附录）

2、放射诊疗许可管理文件

包括：

放射诊疗许可、校验及变更等申办资料；放射诊疗许可证正、副本复印件；法人证书或营业执照、医疗机构执业许可证、辐射安全许可证、放射性药品使用许可证☆等复印件。

记录表：

放射诊疗许可申请书（见《浙江省放射诊疗许可程序》附录）

3、辐射源项管理

包括：

放射诊疗设备清单（建议对每台射线装置进行拍照存档）及放射性药物☆说明书；大型医用设备☆配置许可文件；放射性药物储存场所☆设置存入、领取、归还登记本。

记录表：

放射诊疗设备及放射性药物情况登记表

放射诊疗设备及工作场所清单

参考样例：

建设项目评价报告审查申请公函

XXX人民医院文件

xx医[201x]xx号

关于申请xxx（建设项目名称）项目职业病危害

放射防护预评价审核的函

XXX卫生局：

我院Xxx（建设项目名称）项目已委托XXXX（评价机构名称）进行了建设项目职业病危害放射防护预评价，其建设项目职业病危害放射防护预评价报告表已于201X年X月X日通过专家技术审查，现将《XXX（报告表名称）》及相关资料上报贵局，请予以审核批准为盼。

单位（盖章）

年月日

放射诊疗设备及放射性药物情况登记表

医院名称：

设备名称

设备型号

设备编号

设备类型（用途）

生产日期

安装日期

设备使用科室

此设备列入放射诊疗许可证许可范围时间

此设备是否进行工作场所防护监测

是否

此设备是否进行状态检测

是否

此设备是否按相关标准进行稳定性检测

是否

此设备停用或报废时间

注销许可时间

放射治疗工作场所门-机联锁装置

有效

无效

无

是否是大型医用设备

是否（如果选择是，请继续填写下面信息）

是否取得大型医用设备配置许可证

是否（如果选择是，请继续填写下面信息）

发证机构

省卫生厅卫生部

大型设备许可证号

核素名称

常用活度

Bq或Ci

核素使用情况

如：

描述是否密封源、购买的频次、每天平均应用的病例数、存放场所及安保措施等情况

用途

如：

用于XXX疾病的诊断或治疗等

备注：

每个设备（或每种核素）填写一张表

填表人：

填表日期：

.科放射装置及工作场所清单

序号

放射装置名称

生产厂家

型号

设备编号

主要参数

所在场所

安装日期

填表人：

填表日期：

台账二：

放射防护管理制度档案

1、放射诊疗管理法规标准文件

包括：

放射防护法律、法规、规范、标准；放射防护培训资料；行政部门放射防护工作要求文件等

2、放射诊疗管理责任制

包括：

放射卫生管理机构或组织（文件）；质量控制与安全防护专（兼）职管理人员的任职文件及培训证明；与本单位放射诊疗相适应的管理制度文本（含放射性同位素储存安全检查制度、放射性废物处理方案、危害告知制度等）、质量保证方案及监测规范。

参考样例：

见后

3、放射诊疗操作规程、放射事件应急处理预案（含演练记录）等

记录表：

意外照射事故情况登记表☆

放射诊疗投诉处理记录表☆

4、年度放射防护工作计划与实施方案和总结

参考样例：

年度放射防护工作计划与实施方案（要素）

年度放射诊疗管理工作总结（要素）

医院意外照射事件情况登记表

1、职业人员意外照射

事件时间

地点

意外照射类型

受照人数

受照最大剂量

mSv

上报行政部门

报告人及时间

事故描述及后果

包括事故发生的原因及过程详细描述、每个人受照剂量、医学诊断结果及经济损失等内容。

（下同）

2、患者意外照射

事件时间

地点

意外照射类型

受照人数

受照最大剂量

mSv

上报行政部门

报告人及时间

事故描述及后果

包括事故发生的原因及过程详细描述、每个人受照剂量、医学诊断结果及经济损失等内容。

（下同）

填表人：

填表日期：

医院放射诊疗投诉（纠纷）处理记录表

投诉人

投诉时间

联系方式

被投诉部门

投诉内容及诉求

领导批示

意见

调查处理程序及调查确认情况

对投诉内容处理结果

填表人：

填表日期：

参考样例：

XXX医院201X年度放射防护工作计划

（计划应包括：

目的、目标、措施、时间进度、技术要求、保障条件等内容）

为贯彻执行国家有关放射诊疗的法律、法规、政策和标准，加强对放射防护工作的管理，切实保障放射工作人员、受检者和公众的健康与安全，根据《放射诊疗管理规定》和医院放射防护管理制度，结合本院实际，制定本计划。

一、 于X月前组织全院放射工作人员到浙一医院进行职业健康检查；8月份安排新上岗人员进行岗前职业健康检查，对离岗放射工作人员在离岗前安排职业健康检查；体检费用由医院统一支付，此项工作由保健科实施。

二、于X月前安排对医院所有放射诊疗设备及机房进行检测评价，此项工作由设备科联系有资质的检测服务机构实施。

三、根据xx卫生监督所的通知，对需要培训的人员组织参加省/市卫生监督所的培训班。

四、所有放射工作人员每三个月进行个人剂量检测，由各科室负责落实，xx科统一送有资质的检测机构进行检测。

五、x月前向XX卫生行政部门提交《放射诊疗许可证》校验申请。

六、其他工作（如采购防护用品、定期监督检查、资料汇总、上报……）

xx年度医院放射诊疗管理工作总结

总结要素：

医院放射诊疗开展情况（开展放射诊疗的科室，放射诊疗设备及数量，放射工作人员发布及人数，年透视、拍片、CT、介入、核医学检查治疗和放射治疗的人数等工作量统计，本年度放射诊疗有关的变化情况等）。

本年度开展放射诊疗管理情况（放射工作人员体检、个人剂量检测、防护知识培训的时间、人数、结果和处理情况；设备性能检测和工作场所防护检测的实施情况和结果；建设项目的评价与卫生审查情况；放射诊疗许可证变更、校验情况等内容）。

存在的主要问题分析及改进建议等。

台账三：

质量控制与安全防护实施档案

1、放射诊疗设备定期状态检测及维护

包括：

历年由有资质的第三方机构出具的放射诊疗设备状态检测评价报告和清单；不合格设备的检修记录；定期稳定性检测（自测）结果记录单。

记录表：

放射诊疗设备状态检测结果登记表

放射诊疗设备检修记录登记表

2、放射工作场所防护管理

包括：

工作场所清单，工作场所防护检测评价报告书，入口处警示标志张贴（含核医学废物桶☆等）、工作指示灯设置记录（可附照片），危害告知牌

记录表：

工作场所防护检测结果登记表

3、放射防护用品管理：

包括：

供工作人员、受检者、陪同人员等使用的个人防护用品，个人剂量报警仪☆、表面污染仪☆等，防护设备仪表的鉴定合格证书等

记录表：

放射防护用品清单

4、安全防护装置及监测仪器管理☆

包括：

防护装置设置情况登记（放疗：

安全连锁系统、计量检测系统、影像监控、对讲装置、固定式剂量监测报警装置等），检测仪器的检定或校准证书，检测仪器清单（核医学：

活度计，表面污染仪；放射治疗：

个人剂量报警仪、放疗剂量仪、剂量扫描装置等）

5、自我管理与接受监督资料

包括：

自查自纠记录，年度放射诊疗工作量统计记录，卫生行政部门检查形成的现场监督笔录、卫生监督意见书、整改报告、行政处罚情况☆等。

记录表：

放射诊疗单位放射防护检查和处理记录表

卫生监督部门监督意见和落实情况记录表

放射诊疗设备状态检测结果登记表

序号

检测日期

放射诊疗设备名称

所检指标

检测结果（不合格项）

检测机构名称

备注

填表人：

填表日期：

放射诊疗设备检修、维护记录表

设备名称

所在场所

检修原因

检修时间

检修、维护情况：

说明

（1、设备发生损坏报修的均应记录：

损坏过程、检修部门、检修费用、检修效果等情况；

（2、发生更换球管等重大维修的，应委托有资质的机构进行检测并出具验收意见。

（3、正常使用的设备每半年记录一次维护情况。

验收意见

负责人（签名）：

日期：

年月日

填表人：

填表日期：

放射工作场所防护检查检测结果登记表

序号

检测日期

放射工作场所名称

工作场所防护检查

检测结果

检测机构名称

备注

填表人：

填表日期：

放射工作人员及受检者放射防护用品清单

序号

放射防护用品名称

型号/铅当量

生产单位

生产日期

所在场所

报废日期

填表人：

填表日期：

样例：

辐射对健康影响告知牌：

使用说明：

本告知配合告知制度实施，应张贴于放射工作场所监督区的显眼位置。

电离辐射危害告知

1、人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害，但是危害发生的概率与程度与接受辐射的剂量有关，小剂量放射检查对人体无明确的危害。

2、权衡利弊，在没有其他更合适的检查方法时才用放射线检查；非特殊需要，受孕后的孕妇不应进行下腹部放射影像检查，婴幼儿、儿童应慎检。

3、如果已怀孕或近期计划怀孕，请如实告诉医生，医生将考虑是否进行放射性检查。

4、检查时请逐个进入机房，并配合使用必要的放射防护用品，不要在机房内或靠近机房门口等待。

5、请妥善保存您的胶片，以方便下次或转院使用，避免不必要的重复照射。

放射诊疗单位放射防护检查和处理记录表

被检查科室

科室负责人

检查地点

检查情况记录：

1、机房总体卫生状况：

；

2、机房及有关场所、容器警示标识和指示灯：

；

3、防护设施运行情况：

；

4、报警仪使用情况：

；

5、受检者个人防护用品使用情况：

；

6、工作人员操作规程执行情况：

；

7、工作人员个人剂量计佩戴情况：

；

8、其他：

（如新上岗人员、离岗人员的健康检查情况等）。

检查人员（签名）：

日期：

年月日时分-时分

整改意见：

负责人（签名）：

日期：

年月日

落实情况

放射诊疗科室负责人（签名）：

日期：

年月日

卫生监督部门监督意见和落实情况记录表

监督检查部门

检查日期

发现的问题以及提出的整改意见

（主要内容摘录，附原件）：

医院管理机构提出的落实措施建议

管理员签名：

年月日

医院领导

审批意见

整改落实情况

负责人（签名）：

日期：

年月日

台账四：

放射工作人员职业健康管理档案

1、放射工作人员管理

包括：

放射工作人员清单（含持证情况）；《放射工作人员证》申请资料及清单；放射治疗、核医学、介入放射等特殊资格要求证书☆（专业技术人员任职资格证书、大型医用设备上岗证、物理师资格证等）；情况登记表等

记录表：

放射诊疗工作人员基本情况表

2、工作人员职业健康检查管理

包括：

放射工作人员历年职业健康检查（含岗前、在岗、离岗）报告书；职业健康损害可疑人员的复查结果☆。

3、个人剂量管理

包括：

历次个人剂量监测报告书、异常结果处理资料☆。

记录表：

职业照射个人剂量档案

放射工作人员个人剂量检测大剂量调查记录表☆

4、法规与防护知识培训管理

包括：

防护知识培训组织资料，培训合格证明。

5、放射性职业病病人管理☆

包括：

职业病诊断证明书，定期复查报告，诊疗记录，职业病待遇情况等。

记录表：

职业病报告记录

.科室放射诊疗工作人员基本情况表

序号

姓名

性别

出生年月

开始从事放射工作时间

职称/执业类别

学历

放射工作人员证号码

取得放射工作人员证日期

离（转）岗

时间

填表人：

填表日期：

职业照射个人监测档案

编号：

工作人员姓名：

性别：

出生日期：

年月日

工作单位：

起始从事放射工作时间：

监测职业个人剂量当量（mSv）累积有效剂量

年份类别Hp（0.07）Hp（3）Hp（10）（mSv）

制表人：

（签名）负责人：

（签名）填表日期：

年月日

放射工作人员个人剂量检测大剂量调查表

放射工作单位（盖章）：

姓名

性别

放射工作岗位

TLD编号

报告剂量当量

mSV

报告收到日期

代表佩戴周期

~

原因调查：

备注：

1、鉴于本次个人剂量检测结果显示，该人员存在年受照剂量达到并超过5mSV的潜在风险，根据《职业性外照射个人监测规范》（GBZ128-2002）的要求，需要进一步进行调查明确原因。

若查不清原因，请将检测周期内的放射工作量统计上报。

2、该人员所在的放射工作场所近期防护检测结果：

μSV/h；

3、本单位确定的该岗位个人剂量管理目标值：

Msv/年；

4、该人员操作的辐射源项名称及型号：

。

调查人员签名：

被调查人员签名：

调查日期：

年月日确认日期：

年月日

放射性职业病和疑似职业病人报告单

**卫生局（卫生监督所）：

我院于*年*月*日组织放射工作人员在XXXX机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：

疑似职业病人*人。

经职业诊断机构诊断后确诊放射性职业病*人（诊断机构有相应资质），现将上述人员情况上报贵所（名单见下）。

对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见进行了妥善处理。

姓名

辐射工作岗位

放射工作

年限

体检/诊断结果

处置情况

**医院（盖章）

年月日

三、放射诊疗管理常用制度样例

样例1医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责

XXX医院文件

XX医【20xx】xx号

关于成立放射诊疗安全与防护管理领导小组的通知

医院各科室：

为加强医院放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》等相关规定，经***年***月***日院办公会议研究，决定成立我院放射诊疗安全与防护管理领导小组，办事机构设在***科。

现将有关决定通知如下：

一、放射诊疗安全与防护管理领导小组成员：

组长：

xxx（分管院长）

副组长：

xxx,xxx（医院医务科、分管科室负责人）

组员：

由医院开展放射诊疗的科室负责人或相关科室负责人组成

放射诊疗安全与防护管理领导小组全面负责医院的放射诊疗管理工作及相关工作。

二、***科为医院放射诊疗管理机构，xxx同志为专（兼）职的放射诊疗管理人员，具体负责本院的放射防护工作。

其主要职责是：

（一）组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度；

（二）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；

（三）组织本机构放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；

（四）制定放射事件应急预案并组织演练；

（五）记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。

三、医院《放射诊疗许可证管理制度》等XX项制度一并发布，请遵照执行。

附件：

《XX医院放射诊疗许可证管理制度》等（制度名称）

XXX医院

抄送：

XX区卫生监督所年月日

样例2XXX医院放射诊疗许可证管理制度

使用说明：

请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员、患者、公众的健康，做到依法、规范执业，制定本制度。

1、本院开展、变更、注销使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查等放射诊疗工作，必须依照有关规定和本制度进行。

具体工作由院xx科负责。

2、开展放射诊疗的项目，必须符合法规规定的条件，向相应的卫生行政部门申请放射诊疗许可，取得许可证后必须到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门进行诊疗科目登记手续，两证项目齐全后方可以开展。

3、《放射诊疗许可证》应当悬挂在门诊大厅（或其他明显位置），接受社会监督。

4、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》一并定期校验，并由核发《放射诊疗许可证》的卫生行政部门负责具体校验事宜，校验时需提交正、副本，放射诊疗设备、人员清单，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查报告和教育培训合格证明，放射防护与质量控制检测报告的资料。

对不符合要求的，按照审管部门的要求及时进行整改。

5、本院开展放射诊疗管理的情况，必须每年向许可的卫生行政部门报告年度工作情况报告，报告内容包括：

放射诊疗设备、人员的变动情况，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查和教育培训情况，放射防护与质量控制管理与检测情况，放射事件或投诉发生与处理情况，分析存在的问题和下一步的整改方向等内容。

6、放射诊疗场所、诊疗设备以及诊疗项目发生变更时，必须按照要求向有变更项目审批权的卫生行政部门申请办理变更手续。

7、如果不慎遗失《放射诊疗许可证》的，应及时向杭州日报刊登遗失公告，并在公告３０日后的一个月内向原发证机关申请补办。

8、许可证不得出借。

XXX医院

年月日

样例3（XXX医院）放射事件应急处理预案

使用说明：

请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。

为及时有效的调查处理放射事件，减轻事件造成的后果，根据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》、《放射诊疗管理规定》及其他有关要求，制定本预案：

一、应急组织及职责：

医院成立辐射安全应急领导小组，组长：

XXX（副院长，联系电话：

XXXXXXX），副组长：

XXX、XXX（相关科室负责人，分别写明联系电话），成员：

XXX、XXX等。

领导小组具体负责放射事件发生时的应急处理工作，包括应急预案的启动、应急响应处置及解除。

二、放射事件应急预案的启动：

当发生人为失误或放射诊疗设备故障等原因导致人员受到超过年剂量限值的照射（或放射性同位素丢失、被盗和污染；诊断、治疗实际用量/照射剂量偏离处方剂量超范围；人员误照或误用放射性药物等情形