最新感染性疾病科诊疗常规.docx
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最新感染性疾病科诊疗常规
●病毒性肝炎
●肝炎后肝硬化
●肾综合征出血热
●流行性乙型脑炎
●流行性腮腺炎
●流行性感冒
●麻疹
●水痘、带状疱疹
●猩红热
●细菌性痢疾(简称菌痢)
●霍 乱
●流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)
●败 血 症
●感染性休克
●手足口病诊疗指南(2013年版)
●人感染H7N9禽流感诊疗方案
传染病常用防治及抢救技术
医院内感染的防治
●抗菌药物的临床应用
●肾腺皮质激素在传染病中的应用
●人工肝支持系统在重症肝炎中的应用
●隔离与消毒
●传染病预防接种
传染病常用诊疗技术
●肝脏穿刺活体组织检查术
●肝脏穿刺抽脓术
●胸腔穿刺术
●腹腔穿刺术
●腰椎穿刺术
●深静脉穿刺置管操作规范
病毒性肝炎
[诊断]
(一)基本要点:
1.近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心,或伴有茶色尿等,而无法用其他原因解释者。
2.肝肿大,肝区叩痛,可伴有巩膜、皮肤黄染。
3.肝功能异常,血清ALT升高,且不能以其他原因解释者。
(二)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点:
1,甲型肝炎:
(1)发病前1个月左右(2~6周)曾接触甲肝病人,或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗-HAVlgM阳性,或急性期、恢复期双份血清抗-HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高,或免疫电镜在粪便中见到27nm甲肝病毒颗粒。
2,乙型肝炎:
(l)半年内接受过血及血制品治疗,或不洁注射、针灸、穿刺、手术等,或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。
婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。
(2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。
(3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc–IgM.1-IBVDNA任何一项阳性者。
3.丙型肝炎:
(1)半年内接受过血及血制品治疗,或有任何医疗性损伤。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗-HCV或HCVRNA阳性。
‘
4.丁型肝炎:
(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清HDVAg、抗-HDVlgM或HDVRNA阳性。
5.戊型肝炎:
(1)2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗-HEV或HEVRNA阳性,或
免疫电镜在粪便中见到27—34nm颗粒。
注:
①乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状,或虽无肝炎病史但根据症状、体征(肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等)、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。
②起病类似急性黄疸型肝炎,但有持续3周以上的梗阻性黄疸,且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸,可诊断为急性淤胆型肝炎。
在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。
(三)重型肝炎诊断要点:
以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。
1.急性重型肝炎:
(1)既往无肝炎病史。
(2)以急性黄疽型肝炎起病,病情发展迅速,发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显及Ⅱ度以上肝性脑病(按Ⅳ度划分)。
(3)凝血酶原活动度小于40%。
(以上3条如完全符合,即可基本做出诊断。
如再有下列几条出现,更有助于确诊。
)
(4)出血倾向:
皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血,有呕血、黑便等。
(5)肝浊音界进行性缩小。
(6)黄疸急剧加深。
2。
亚急性重型肝炎:
(1)既往无肝炎病史。
(2)以急性黄疽型肝炎起病,病程15天~24周,出现高度乏力、消化道症状明显、高度腹胀。
(3)明显的出血倾向,可有腹水出现。
(4)可出现Ⅱ度以上肝性脑病。
(5)黄疸迅速加深,胆红素每天上升达17.1umol/L以上或血清总胆红素水平大于171umol/Lo
(6)血清凝血酶原活动度小于40%,排除其他原因者。
注:
后2条是必须具备的条件。
3.慢性重型肝炎:
(1)有慢性肝炎、肝硬化史,或是慢性乙型肝炎病毒携带者,或无肝病史及无HBsAg携带史但有慢性肝病体征,影像学及生化检测呈慢性肝病改变者。
(2)出现亚急性重型肝炎的临床表现。
[治疗]
原则:
适当休息、合理营养为主,辅以适当药物,避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。
(一)急性肝炎:
!
1,休息:
早期卧床休息,恢复期逐渐增加活动,但要避免过度劳累。
2.饮食:
宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食。
3.补充营养:
进食少者可静脉补充10%~20%葡萄糖,同时给予各种维生素(维生素C、维生素B,黄疸严重者给予维生素K)。
4.降酶:
可适当给予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶。
5.抗病毒:
急性丙型肝炎主张早期应用干扰素抗病毒治疗,具体治疗方法见慢性丙型肝炎。
(二)慢性肝炎:
1.适当休息,生活规律。
活动期应卧床休。
血清ALT接近正常,食欲也正常,可适当活动,避免过度劳累。
保持精神愉快。
2.饮食:
高蛋白饮食,多食新鲜蔬菜,控制高糖及高脂食物,以免并发脂肪肝、糖尿病。
忌酒。
3,护肝及降酶:
(1)维生素类:
可给予维生素B族、维生素C、维生素E、维生素K。
(2)解毒药:
肝泰乐、还原型谷胱甘肽。
(3)促进能量代谢:
ATP、CoA、肌苷等。
(4)促进蛋白质合成:
肝安、水解蛋白。
(5)降酶:
联苯双酯,开始时5~10粒/次,3次崩,ALT、AST正常后可逐渐减量,疗程至少半年以上。
甘利欣150mg静滴,1次/d,好转后逐渐减量,疗程不宜过短。
也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂。
4.减少或防止肝纤维化:
虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等。
5.免疫调节治疗:
(1)胸腺素a1:
1.6mg皮下注射,每周2次,疗程6个月,国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步研究。
(2)猪苓多糖加乙肝疫苗:
前者40mg肌注射,每日1次,连用20天,停10天,为1个疗程,连用3个疗程;后者30ug/次,皮下注射,15天1次,共6次。
(3)特异性乙肝免疫核糖核酸:
疗效尚有争议。
(4)左旋咪唑涂布剂。
(5)中药:
人参、黄芪、云芝等。
6.抗病毒:
用于乙型肝炎及丙型肝炎。
1)乙型肝炎:
(1)o—干扰素:
适应证:
HBeAg和
HBVDNA阳性,血清ALT异常者。
方法:
a—干扰素3~5MU/次,推荐剂量为5MU欣,皮下或肌肉注射,每天1次,连用0,5一1个j1,后改为每周3次,疗程4-6个月。
可根据病情延长疗程至1年。
(2)核苷类似物:
①单磷酸阿糖腺苷:
10mg/(kg-d),分2次肌注,共5天,后改为5mg/(kg,d),再用23天。
②拉米呋定:
100mg/d,口服,疗程至少1年,适用于HBeAg、HBVDNA阳性患者。
同类药品尚有泛昔洛韦等。
适应证同干扰素。
(3)中药:
氧化苦参碱400mg/d,肌肉注射,连用3-6个月。
2)丙型肝炎:
(1)干扰素:
应证:
抗-HCV及HCVRNA阳性,血清ALT升高者。
方法:
a-干扰素3MU欣,肌注射,第1个月,1次/d,以后改为每周3次,治疗4-6个月,无效者停药,有效者可继续治疗至12个月。
根据病情需要,可延长至18个月。
尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者。
(2)病毒唑:
900-1200mg/d,口服,疗程6—12个月,与干扰素联合应用较单用干扰素效好。
(三)重型肝炎:
则:
以综合治疗为主,目的在于减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,预防和治疗各种并发症。
1.休息、饮食:
绝对卧床,低蛋白饮食。
2.一般支持治疗及维持内环境平衡:
经口或静脉应用维生素C、维生素B、维生素K,静脉补充10%~25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白蛋白、新鲜血浆,维持水、电解质平衡。
特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒。
.肾上腺皮质激素:
可应用于急性重型肝炎倾向者,强调早期、短程(3-5天)、中等剂量。
4.降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络:
广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。
5.改善肝内微循环和保护肝细胞:
PGE1100N200Ps加入10%葡萄糖液中缓慢静滴,每天1次,连用7~14天。
6.解毒和抗氧化反应保护肝细胞膜:
还原谷胱甘肽600~1200mg,静滴,每天1次,疗1-2个月。
7.促肝细胞再生:
促肝细胞生长素160~200mg,静滴,1次/d,直至病情明显好转。
8.免疫调节疗法:
胸腺素a1、胸腺肽。
9.支持治疗、肝移植。
10.治疗并发症:
1)肝性脑病的防治:
(1)减少氨及其他毒性物质从肠道的吸收:
严格限制蛋白饮食,口服或鼻饲乳果糖,口服乳果糖30-60ml/d,以后根据大便次数及大便pH调整剂量(每日2次糊状大便,大便pH<6为度),或乳果糖100ml加水至200-300ml灌肠,1次/d,保持大便通畅。
应用乳果糖不引起排便的病人,可用酸性液体(加入食醋30-50ml或冰醋酸2~3ml)灌肠,保持大便至少每天1次。
口服氟哌酸抑制肠菌增殖。
(2)降低血中的毒性物质:
应用血液灌流、血浆交换等人工肝支持疗法,清除血中毒性物质o
(3)调整血浆氨基酸谱:
支链氨基酸250~500ml/d,疗程14~21天。
(4)降低血氨:
选用L-鸟氨酸、L-门冬氨酸20-100mg/d,静滴;乙酰谷酰胺500~1000mg/d,静滴;谷氨酸钠(钾)23g/d,静滴;有碱中毒时应用精氨酸10~20g/d静滴。
(5)防治脑水肿:
20%甘露醇每次1~2g/次,每4~6hl次,加压于半小时内静脉输入。
2)大出血的防治:
(1)给予足量止血药物:
止血敏、维生素K等。
(2)补充凝血物质:
输注凝血酶原复合物,同时输新鲜血浆或新鲜血液。
(3)给予H2受体拮抗剂:
雷尼替丁0,15N0.3g/d,预防胃粘膜糜烂出血,或洛赛克20mg/d,静脉应用。
(4)改善微循环:
给予丹参、低分子右旋糖酐以预防DIC。
3)肾功能不全的防治:
(1)禁用肾毒性药物,纠正低钾(钠)、控制感染,减轻黄疸等。
(2)扩张肾血管:
东莨菪碱0.3mg或多巴胺20mg加入10%葡萄糖液中静脉滴注,亦可用山莨菪碱30~60mg/d或PGE1。
(3)维持血容量:
低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。
(4)必要时应用速尿20~200mg成功者甚少)。
(5)血液或腹腔透析。
4)继发感染的防治:
(1)根据感染部位、感染病原菌选用敏感抗生素。
胆道、腹腔感染加用甲硝唑。
(2)合并真菌感染,调整抗生素并应用抗真菌药物。
(四)淤胆型肝炎:
主要是对黄疽较重、持续时间较长者或慢性淤胆型肝炎。
1.中医中药:
是首选药物,茵陈桅子金花汤(又名6912注射液)80~120ml加入10%葡萄糖液静滴,1次/d,也可用苦黄注射液。
2.苯巴比妥:
30~60mg3次/d,长期应用有可能损伤肝脏。
3。
肾上腺皮质激素:
强的松龙30-40mg/,黄疽下降后每5-7天减5mg,至10~15mg/d时应慢减,,如应用激素黄疽无下降趋势或反上升,应及时停药。
此药不作首选药,慢性淤型肝炎尽量不用。
4,熊去氧胆酸10~15mg/kg,分3次口服,疗程2-3个月。
5.血浆置换或血浆吸附可用于严重慢性胆型肝炎。
6.其他:
可选用川芎嗪、山莨菪碱、门冬氨钾镁、低分子右旋糖酐加肝素、消胆胺等,可试用甘利欣。
注意补充维生素A、D、K等。
[疗效标准]
(一)急性肝炎:
1.临床治愈标准:
隔离期满(乙肝、丙肝不作此要求);主要症状及体征消失;肝功能恢复正常。
2.基本治愈标准:
符合上述标准后随访半年无复发者,乙肝患者要求HBsAg转阴。
3.治愈标准:
符合临床治愈标准后随访1无异常改变者,乙肝患者要求HBsAg转阴。
(二)慢性肝炎:
1.好转标准:
主要症状消失;肝脾肿大有回缩或无变化,无明显压痛或叩痛;肝功能正常或轻微异常。
2.基本治愈标准:
自觉症状消失;肝脾肿大稳定不变或缩小,无叩痛及压痛;肝功能正常;一般情况好转,参加一般体力劳动后病情无变化;以上各项稳定1年以上。
3.治愈标准:
同基本治愈标准,但观察2年以上,病情稳定并能胜任正常工作。
肝炎后肝硬化
[诊断]
(一)临床表现:
早期与慢性肝炎的临床表现相重叠,不易区分。
少数病人长期无症状,而是在体格检查或突发消化道出血,出现腹水或转变为肝癌,或死于其他疾病做病理解剖时才发现。
1.肝硬化一般临床表现:
(1)消化道症状:
食欲减退、上腹饱胀、大便稀、肝区痛。
2)健康情况衰退:
倦怠无力、体重减轻。
3)凝血功能障碍:
鼻出血、牙龈出血,皮淤点、淤斑,月经过多。
4)内分泌紊乱:
男性乳房发育,睾丸萎缩、性欲减退;女性月经紊乱、闭经或不孕。
(5)糖代谢紊乱:
高血糖或低血糖。
(6)其他:
肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、脾肿大伴脾功能亢进、腹壁静脉显露或曲张。
‘
2.失代偿性肝硬化临床表现:
一般属Child-PughB、C级。
(1)可有黄疸,有腹胀、乏力等。
(2)上消化道出血:
表现为呕血、便血,严重者可出现休克。
(3)腹水:
腹腔内积液超过500ml时,能叩出移动性浊音。
(4)胸水:
多位于右侧,少见于左侧,常为漏出液。
5)继发感染:
细菌感染常见自发性腹膜炎、肺部感染、胆道感染、尿路感染、败血症等。
真菌感染常引起肠炎、肺炎、尿路感染等。
(6)其他:
可发生肝性脑病、肝肾综合征等并发症。
(二)实验室检查:
1,长期血清胆红素升高或尿胆原阳性,静止性肝硬化血清胆红素可正常。
2.ALT,、AKP或其同工酶轻度升高或升高。
静止性肝硬化ALT可正常。
3.AST/ALT>1
4.血浆白蛋白减少,球蛋白升高。
代偿性肝硬化A/G>1,0,失代偿性肝硬化A/G<1.0。
5.凝血酶原时间延长。
代偿性肝硬化PTA>60%,失代偿性肝硬化PTA<60%。
6.胆碱酯酶活性降低。
7。
胆固醇酯值或胆固醇人总胆固醇比值降低。
8.血清结合胆酸升高。
9.肝纤维化指标如血清前胶原Ⅲ肽(PⅢ)、血清板层素(LN)、单胺氧化酶(MAO)、透明质酸(HA)等可升高,但不代表纤维沉积于肝组织的量。
10.食管吞钡或胃镜检查可见食管胃底静脉曲张。
11.影像学检查如B超、CT、MRI等可辅助诊斷。
12.肝活检病理学检查最具有诊断价值。
[治疗].
(一)一般治疗:
1.休息:
肝功能正常时可参加轻体力工作,以不疲劳为度,失代偿期患者应卧床休息为主。
避免应用对肝脏有损害的药物。
‘2.饮食:
饮食以高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化为宜,避免进食粗糙食物,禁酒。
有肝性脑病先兆时,要限制或禁食蛋白,有腹水时,应少盐或无盐。
3.支持治疗:
失代偿期患者进食少,宜静脉输入高渗葡萄糖液补充热量,补充维生素C、B、A、E、K等,应注意维持水、电解质和酸碱平衡,可适当输入白蛋白或血浆。
(二)药物治疗:
无特效药,“护肝药”,不宜滥用,以少用药、用必要的药宜。
根据需要应用消化酶等。
(三)并发症的治疗:
1.脾功能亢进和门脉高压症:
门脉高压和脾功能亢进者可根据病情需要做各种分流、断流术和脾切除术等。
2.腹水:
(1)卧床休息,记24小时出入水量、测量体重、腹围,定期检测电解质和,肾功能。
(2)限制钠水摄入:
每日摄人钠盐500~800mg(氯化钠1.2~2.0g)。
每天进水量限制在1000ml左右,如显著的低钠应限制在500ml左右。
(3)增加钠水排出:
利尿剂如速尿和安体舒通。
利尿治疗以每周体重减轻不超过2kg为宜。
(4)提高血浆胶体渗透压:
每周定期静脉滴注血浆或白蛋白,白蛋白每次5~10g,血浆每次100~200ml,同时用速尿20~40mg静注。
(5)若腹水经上述治疗仍难以消退者可行腹水浓缩回输术。
3.其他并发症的治疗:
肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征治疗参见病毒性肝炎一节。
(四)抗肝纤维化治疗可选用冬虫夏草制剂如金水宝、百令胶囊等和复方鳖甲软肝胶囊等。
[疗效标准]
(一)好转:
消化道出血停止、神志清楚、腹水消失、ALT基本正常、无明显黄疽。
(二)未愈:
活动性肝硬化或失代偿性肝硬化。
肾综合征出血热
[诊断]
(一)流行病学:
全年均可发生,多数地区以11月至次年1月及5-7月为流行高峰期。
老幼可患,而以20~40岁者为多,农民、野外作业人员发病率高。
(二)临床表现:
典型病例有五期经过。
有的期可以交叉重叠,轻型和非典型病例五期经过不明显,可越期。
1.发热期:
以感染中毒症状及毛细血管损害为主要表现。
(1)发热:
急性畏寒、发热,可呈弛张热或稽留热,多持续3-7天。
(2)三痛:
头痛、腰痛、眼眶痛。
(3)三红:
颜面、颈、上胸部充血潮红,重者呈酒醉面容。
(4)胃肠症状:
食欲不振、恶心、呕吐、呃逆,腹痛、腹泻,可类似于急腹症和急性菌痢。
(5)神经精神症状:
重者可有嗜睡、兴奋、烦躁、谵妄。
(6)出血:
球结膜、软腭、颊粘膜、咽后壁、腋下、胸背部可见淤点,如呈搔抓样较具特异性,注射部位可见大片淤斑。
可有鼻出血、咯血、呕血、便血。
2.低血压休克期:
多发生在病程第4-8天,表现为热退但全身症状反而加重,出血倾向、胃肠道症状、神经精神症状逐渐加重。
可呈一过性低血压直至休克,个别病人合并呼吸窘迫综合征和弥散性血管内凝血。
3.少尿期:
多发生于病程第5-9天。
可由发热期越期发展而来,亦可与发热期、低血压休克期重叠。
尿量<400ml/24h为少尿,<50ml/24h为无尿。
主要表现为急性肾功能衰竭,如消化道症状、出血倾向、神经精神症状加重,尚有钠水潴留和代谢性酸中毒表现。
少数可出现高血容量综合征,并诱发充血性心力衰竭。
4.多尿期:
多发生于病程第9~14天。
本期又可分为:
(1)移行阶段:
为尿量在400~2000ml的一段时间,症状、体征同少尿期。
(2)多尿早期:
为尿量增至2000ml以上的最初几天。
此期由于肾功能未能恢复,其体内血BUN和Cr继续升高,故表现与少尿期相似,甚至较少尿期为重,危险性和并发症发生均较大或较多。
(3)多尿后期:
随尿量继续增多,氮质血症缓解,中毒症状消退,但易发生脱水、低钠、低钾,可发生继发感染或休克。
5.恢复期:
上述症状逐渐消退,食欲增加,尿量逐渐恢复正常。
肾功能及电解质在正常范围。
(三)实验室检查:
1.血常规:
白细胞总数逐渐升高,开始中性粒细胞增高,可有核左移、幼稚细胞及胞浆中出现中毒颗粒。
第4-6天起淋巴细胞增多,并可见异型淋巴细胞。
血小板减少。
红细胞和血红蛋白在发热末期和低血压休克期升高。
2.尿常规:
第3-4天出现尿蛋白。
强调逢尿必查,突然出现大量蛋白尿对诊断有帮助。
尿沉渣镜检有红、白细胞及其管型。
部分病例尿中可见膜状物。
3.血清电解质及肾功能:
在少尿期可出现低钾或高钾,以后者多见。
血清钠、氯、钙、磷均降低。
血BUN和Cr在低血压期即可上升。
4.凝血功能检查:
血小板数量减少,功能下降。
部分病例出现DIC,可有相应的实验室检查异常。
5.肝功能:
ALT和AST均可升高,重症血清胆红素可轻度增高。
6.血清学检查:
(1)特异性抗体:
可用ELISA法、间接免疫荧光法和血凝抑制试验,其中以ELISA法最常用。
可检测特异性IgM及IgG抗体。
IgM抗体滴度1:
20为阳性,可做早期诊断。
而IgG抗体滴度1:
40或1周后抗体滴度有4倍以上升高者有诊断价值。
(2)特异性抗原:
可用ELISA法或直接免疫荧光法检测早期患者血清、外周血中性粒细胞、单核细胞及尿沉渣中的病毒抗原,但临床上应用较少。
[治疗]
本病缺少特效治疗方法。
治疗原则为“三早一就”,即早发现、早诊断、早治疗及就地治疗。
强调早期抗病毒治疗和液体疗法,中、晚期针对病理生理变化进行综合治疗。
重点要把住休克、出血、肾功能不全这三关。
(一)发热期治疗:
1.抗病毒治疗:
病毒唑1g/d,静滴,每天1次,共3-7天。
可用干扰素100万U/d,肌注,每大1次,共3天。
2.免疫疗法:
胸腺肽20mg/d,静滴或肌注,共5-7天。
3,液体疗法:
一般每天补液2500~3000m1,或按前一天量十呕吐量十1000ml计算补液量,高热多汗另加500ml,使尿量维持在1500/d以上。
平衡液是最理想的液体,每天1000~1500ml,余量用葡萄糖液补足。
4.对症治疗:
(l)高热:
以物理降温为主,忌用强烈发汗药物,中毒症状重者,用氢化可的松100~200IIlgr或地塞米松5~10mg静滴,疗程2-3天。
(2)呕吐:
可选用胃复安或维生素B6。
5,防治DIC:
发热后期即应开始防治DIC,开始可用低分子右旋糖酐或丹参静滴。
另在病程中注意检测凝血时间,如试管法小于3分钟,可用小剂量肝素抗凝治疗,0.5~1mg/(kg,d)每6~12小时1次至凝血时间大于25分钟即用。
(二)低血压休克期治疗:
除平卧、吸氧、保暖外,主要为抗休克。
1.扩充血容量:
1)补液种类:
以选用平衡盐溶液为主。
胶体液如低分子右旋糖酐、20%甘露醇、血浆和白蛋白等。
2)补液原则:
(1)先快后慢:
即最初30分钟输液500ml以上,1小时输液达1000ml,2小时内稳定血压后放慢输液速度,根据休克的不同阶段,24小时补液量可达3000~5000ml。
(2)先晶后胶:
先输晶体液如平衡盐溶液或2:
1溶液,后输胶体液如低分子右旋糖酐。
(3)晶三胶一:
即晶体与胶体液之比为3:
1,休克难以纠正时也可2:
1或1:
1。
(4)胶不过千:
即24小时内胶体液不超过1000ml。
2.纠正酸中毒:
每次用5%碳酸氢钠5ml/kg,每日2-3次,一般24小时不超过800-1000ml。
3.血管活性药物:
血管收缩药如间羟胺与血管扩张药如多巴胺联合应用。
本类药物适用于积极扩容纠酸后血压仍不回升者。
对外周血管阻力高者可选用东莨菪碱、山莨菪碱。
4.肾上腺皮质激素:
休克时可用氢化可的松200~300mg/d或地塞米松10~20mg/d,休克纠正后即停用。
5.强心剂:
伴有心功能不全者可用西地兰0.4mg或毒毛花苷K0.25mg十10%葡萄糖40ml,静注,每天1-2次。
(三)少尿期治疗:
治疗原则为稳定内环境,促进利尿、导泻、透析疗法和放血疗法。
1.稳定内环境:
供给充足的热量,以高碳水化合物、高维生素、低蛋白、低钠饮食为宜。
补液原则为量出为人,宁少勿多。
日补液量为前一天尿量十吐泻量十500-700ml。
主要输人高渗葡萄糖液(含糖量200-300g),一般不输胶体液和电解质溶液,不补钾盐,输液速度宜慢,必要时加适量胰岛素。
2.促进利尿:
少尿期早期可试用20%甘露醇125ml。
常用速尿20~100mg、无尿者200~400mg,可重复1-2次,每日总量≤800mg。
3.导泻疗法:
可口服甘露醇250g/次或50%硫酸镁20-30ml/次,或大黄30g/次,煎服,每日2-3次。
若有消化道出血者禁用此法。
4.透析疗法:
腹膜透析或血液透析,以后者为佳,若并有高血钾、高血容量综合征等更适合此疗法。
5.放血疗法:
一次可放血300-400ml,适用于利尿与导泻不能控制高血容量综合征,又无透析条件者。
(四)多尿期治疗:
移行阶段和多尿早期治疗同少尿期。
多尿后期主要调整水、电解质平衡,防止失水、低钾、低钠等,逐渐恢复正常饮食。
此时补液应以口服为主,静脉补充为辅。
尿量超过2000ml/d时应给氯
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