肋骨骨折中医诊疗方案1.docx
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肋骨骨折中医诊疗方案1
骨折病(肋骨骨折)中医诊疗方案
(2014年)
肋骨骨折临床多见,好发于成人和老年人,青少年则少见。
肋骨呈扁平,为两层薄弱的密质骨中包裹一层松质骨,因此,肋骨较为脆弱,易于骨折。
一肋一处骨折多见,多肋多处骨折少见,一旦发生则可并发内脏损伤,严重者危及生命。
因肋骨与肋骨之间均有肋间肌,即由肋间内肌和肋间外肌交叉固定,将肋骨连成一体,故肋骨骨折一般移位较少发生。
一、诊断
(一)诊断标准:
本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)及《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)进行诊断。
1、病史:
大部分有明显的外伤史,凡是有胸部外伤病人,疑有骨折,必须拍片排排除。
2、症状和体征:
①叩击痛:
骨折处压痛,咳嗽、打喷嚏、深呼吸或躯干转动时疼痛则加重,胸廓挤压征阳性。
②畸形:
多根双处骨折时,吸气时骨折处胸壁可出现塌陷畸形。
③肿胀:
伤后局部肿胀,可有血肿和瘀斑。
④功能障碍:
骨折后呼吸运动略减弱,深吸气运动受限尤为明
⑤骨擦音和骨擦感:
体检时可检查到,但不能故意去检查他
3、辅助检查:
X线检查:
最终要X线片检查确诊,X线片检查作为骨折分类和治疗参考也不可缺少。
线状不全骨折,无移位完全骨折,X线片可能不能立即显示骨折线,待2-3周后因骨折部骨折吸收,骨折线才会显示明晰,因此临床上怀疑肋骨骨折的X线片虽未显示,也应按肋骨骨折处理,2-3周后再拍片复查
(二)鉴别诊断:
肋骨骨折的鉴别诊断主要应判断是否合并有血气胸。
合并闭合性气胸者,可出现胸闷、气促等症状,检查伤侧呼吸运动减弱,叩诊呈鼓音,呼吸音及语颤减低或消失。
合并开放性气胸者,可出现呼吸困难、紫绀,血压下降,脉细数,伤侧呼吸音低微和消失,同时可听到空气经胸壁伤口进出的声音,叩诊为鼓音。
(三)中医分期
根据病程,可分为早期、中期、晚期三期。
早期:
伤后1~2周内,可进行手法整复治疗;
中期:
伤后3~4周左右,疼痛减轻,有明显骨痂生长,骨折断端相对稳定;
晚期:
伤后4周以上。
骨折断端成熟骨痂形成,逐步塑性改造,已相当稳定。
二、中医治疗方案
(一)整复手法
单纯肋骨骨折,因有肋间内、外肌的保护和其余肋骨的支持,所以无明显移位,且稳定,一般无需手法整复。
移位明显的骨折尽量争取复位。
1.立式整复法《证治准绳》载:
凡胸前跌出骨不得入,令患人靠实处,医人以两脚踏患人两脚,以手从胁下过背外,相叉抱住患人被后,以手下于其肩掬起其胸脯,其骨自入“。
此法令患者站立靠墙,医者与患者相对,并用双足踏患者双足,双手通过患者腋下,相叉抱于背后,然后双手扛于肩部,使患者挺胸,骨折断端自然整复。
2.坐位整复法根据上法原理,嘱患者正坐,助手在患者背后,讲一膝顶住背部,双手握其肩,缓缓用力向后方拉开,使患者挺胸,医者一手扶健侧,一手按定患侧,用推按手法将高凸部分按平。
若后肋骨骨折,助手扶于前胸,另患者挺胸,医者在患者背后,用推按法将断骨矫正。
3.卧位整复法患者仰卧位,一助手双手平按患者上腹部,令患者用力呼吸,至最大限度再用力咳嗽,同时助手再用力按压上腹部,术者拇指下压突起之肋骨骨端,即可复位,若为凹陷骨折,在咳嗽的同时,术者双手对挤患部两侧,使下陷者复起;
注意事项:
整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位X线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。
(二)固定方法
1.宽绷带固定法:
骨折复位后,可外贴吊膏,然后覆以硬纸壳,胶布贴于胸壁,再用宽绷带或多头带包扎。
一般固定3-4周。
2.胶布固定法:
适用于第5-9肋骨骨折。
每条胶布宽约7厘米,比病人胸廓半周长10厘米。
病人住位,两臂外展或上举,在呼气末即胸廓最小时,先在后侧超过中线5厘米,第一条胶布贴在骨折下2肋,然后以叠瓦状向上增加4-5条,以跨越骨折部上、下各两肋骨为宜。
(此种方法现多用肋骨固定带代替。
)
3.肋骨牵引固定法:
多根多处骨折,必须迅速固定胸壁,减少反常呼吸引起的生理障碍,此时可行肋骨牵引。
其方法是:
在浮动胸壁中央,选择1-2根下陷严重的肋骨,在局麻下用巾钳夹住下陷的肋骨,通过滑动牵引来消除胸壁浮动。
(三)练功活动:
患者经整复固定后,一般均应下地活动,重伤员需卧床休息者,可抬高床头取半坐卧位,并锻炼腹式呼吸运动。
有痰者,护理人员需扶住伤处,鼓励病人咳嗽,待症状减轻后即应下地活动。
(四)药物治疗
1.分期分型治疗(内服中药)
初期:
由于筋骨脉络的损伤、血离经脉瘀积不散,气机凝滞,经络受阻。
治法:
活血化瘀,消肿止痛为主。
可选用消肿止痛汤(院内方):
当归9红花5儿茶5炒白芍9白芷9丁香3元胡15丹皮15
桃红四物汤加减:
桃仁10g、红花5g、当归10g、川芎10g、白芍10g、车前草20g、大黄5g(后下)、甘草5g。
红桃消肿合剂加减:
当归10g、川芎9g、生地10g、香附10g、牛膝10g、甘草5g、元胡10g、桃仁10g、木瓜10g、枳壳10g、连翘10g、金银花10g、桂枝5g、乳香10g、没药10g、川断10g、红花5g。
中期:
此期肿胀消退,疼痛明显减轻,但瘀肿虽消未尽,骨尚未连接,
治法:
接骨续筋为主
方药:
新伤续断汤加减:
乳香6g没药6g丹参12g自然铜(醋煅)12g骨碎补12g泽兰12g续断15g甘草3g
疼痛加:
地鳖虫3g元胡6g
肿胀加:
当归12g红花6g
后期:
一般已有骨痂生长。
治法:
壮筋骨、养气血、补肝肾为主。
内服:
八珍汤加减
党参10g白术10g茯苓10g川芎6g当归10g熟地10g白芍10g甘草3g疼痛加地鳖虫3g元胡6g
2.外治法
初期:
专科特色中药外敷消肿散
方药:
制乳香6g制没药6g虎杖6g大血藤6g天花粉12g大黄12g苏木12g
研抹凡士林调敷患处
中晚期专科特色中药外敷接骨散
方药:
制乳香6g制没药6g自然铜(煅淬)15g滑石15g大黄9g赤石脂9g
醋或黄酒调敷患处
后期中药熏洗化瘀通络洗剂
方药:
骨碎补12g桃仁6g红花6g续断l0g苏木10g桑寄生lOg伸筋草12g
水煎熏洗患处。
三、其他疗法
肋骨骨折一般无需手术治疗,但若为新鲜开放性肋骨骨折,在开胸出来胸前内脏之后,可用钢丝把骨折两个断端固定在一起;横断骨折采用钢丝穿孔固定法,斜面骨折采用横行钢丝捆绑法,在捆扎处作1小骨槽,防止滑脱,以利固定。
近年来有专用的锁骨固定钢板,如普通钢板、钛合金爪型钢板等。
四、合并症的处理:
1.气胸:
如胸腔积气较少者,对肺功能影响不大,不需特殊处理,积气往往能自行吸收。
若积气较多,有胸闷、气急、呼吸困难,可在第二肋间隙锁骨中线处行胸腔穿刺,抽出积气。
开放性气胸,急救时可见消毒的纱布或凡士林油纱布填塞伤口包扎,阻止胸腔与外界空气相通,待病情好转后,再进行清创术。
如合并内脏损伤时,应先处理脏器损伤。
张力性气胸,需紧急降低胸腔内压力,以后插入胸腔此流管进行水封瓶引流。
2.血胸:
非进行性血胸如量大,可在伤后12-14小时后,在腋后线第肋间隙进行胸腔穿刺,抽出胸腔积血,如积血多者,可分次抽出,每次抽吸后注入抗生素,预防感染。
对进行性血胸,在积极抢救休克后,进行开胸探查,术后插入引流管,水封瓶引流。
肋骨骨折无合并血气胸者在复位固定后,一般均应下地活动,重伤员需卧床休息者,可抬高床头取半坐卧位,并锻炼腹式呼吸运动。
有痰者,护理人员需扶住伤处,鼓励病人咳嗽,待症状减轻后即应下地活动。
肋骨骨折合并血气胸者,并注意观察患者呼吸情况,可行胸腔穿刺抽气或抽液,或行胸腔闭式引流,3-5天后拍片复查胸腔积气、积血的吸收情况。
四、康复治疗
指导病人深呼吸、吹气球等,锻炼肺活量,帮助肺复张。
加强患侧上肢功能锻炼,如抬高、拿物等。
出院后多做深呼吸运动,注意饮食调节,保持良好心态,保证充分休息和睡眠,禁止吸烟,以促进康复
五、护理调摄
1.心理护理病人大多是意外伤害引起,加上受伤后疼痛、呼吸困难、有濒危感。
因此护士应陪伴在病人身边,讲解与本病有关的知识和治疗措施。
消除病人的紧张、恐惧心理,是病人有安全感,树立信心,主动配合治疗。
2.体位护理如无休克倾向,可给予半卧位休息,以缓解呼吸困难和利于引流。
协助病人健侧翻身,向病人讲解定期翻身的重要性。
3.环境护理病室保持适宜的温湿度,室内禁止吸烟,以消除烟雾刺激咽喉、支气管引起的咳嗽,并注意通风换气,注意患处保暖。
4.饮食护理饮食对病人极为重要,创伤后由于蛋白分解代谢的增加;环境改变,打破了原有的饮食习惯,影响食欲,影响营养的吸收。
因此应指导帮助病人制订适宜的食谱,保证有充足的蛋白质、维生素等营养物质的消化吸收,同时多饮水,并进行必要的解释。
六、疗效评定
治愈:
骨折对位满意已愈合,局部肿痛消失,咳嗽及深呼吸无疼痛。
好转:
骨折对位好,基本愈合,局部有轻微疼痛或压痛,胸廓挤压征(+-)。
未愈:
骨折未愈合,局部肿痛无改善,或仍见反常呼吸,胸廓挤压征(+)。
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