急性ST段抬高心肌梗死临床路径.docx
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急性ST段抬高心肌梗死临床路径
急性ST段抬高心肌梗死临床路径
一、急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI)临床路径标准住院流
程
v一)适用对象.第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI)vICD10:
I21.0-
I21.3)b5E2RGbCAP
v二)诊断依据.
根据《急性ST段抬高心肌梗死地诊断与治疗指南》<中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南p1EanqFDPw
1.持续剧烈胸痛>30分,含服硝酸甘油<NTG)不缓解;
2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高>0.1mv;
3.心肌损伤标记物<肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异地肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高<注:
符合前两项条件时,即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测地结果而延误再灌注治疗地开始).DXDiTa9E3d
v三)治疗方案地选择及依据.
根据《急性ST段抬高心肌梗死地诊断与治疗指南》<中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南RTCrpUDGiT
1.一般治疗
2.再灌注治疗
<1)直接PCIv经皮冠状动脉介入治疗)<以下为优先选择指
征):
1具备急诊PCI地条件,发病<12小时地所有患者;尤其是发病时间>3小时地患者;5PCzVD7HxA
2高危患者.如并发心源性休克,但AMI<36小时,休克<18小时,尤其是发病时间>3小时地患者;jLBHrnAILg
3有溶栓禁忌证者;
④高度疑诊为STEMI者.
急诊PCI指标:
从急诊室至血管开通 <除外家属犹豫时间及其他非医疗因素).xHAQX74J0X <2)静脉溶栓治疗<以下为优先选择指征): ①无溶栓禁忌证,发病<12小时地所有患者,尤其是发病时间 <3小时地患者; ②无条件行急诊PCI; ③PCI需延误时间者vdoor-to-balloontime>90分钟)丄DAYtRyKfE 溶栓指标: 从急诊室到溶栓治疗开始 <除外家属犹豫时间及其他非医疗因素).Zzz6ZB2Ltk <四)标准住院日为: 10-14天. v五)进入路径标准. 1.第一诊断必须符合ICD10: 121.0-121.3急性ST段抬高心肌梗 死疾病编码; 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者; 3.当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断地临床路径流程实施,可以进入路径.dvzfvkwMI1 <六)术前准备<术前评估)就诊当天所必需地检查工程. 1.心电、血压监护; 2.血常规+血型; 3.凝血功能; 4.心肌损伤标记物; 5.肝功能、肾功能、电解质、血糖; 6.感染性疾病筛查<乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等). 根据患者具体情况可查: 1.血脂、D-二聚体 2.尿、便常规+潜血、酮体; 3.血气分析; 4.床旁胸部X光片; 5.床旁心脏超声. <七)选择用药. 1.抗心肌缺血药物: 硝酸酯类药物、B受体阻滞剂; 2.抗血小板药物: 阿司匹林和氯吡格雷<常规合用);对于行介 入治疗者,术中可选用GPUb/皿a受体拮抗剂;rqyn14ZNXI 3.抗凝药物: 普通肝素或低分子肝素; 4.调脂药物: 他汀类药物; 5.血管紧张素转化酶抑制剂<ACEI); 6.镇静止痛药: 吗啡或杜冷丁. <八)介入治疗时间. AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗;时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗.Emxvxotoc。 1.麻醉方式: 局部麻醉; 2.手术内置物: 冠状动脉内支架; 3.术中用药: 抗凝药<肝素等)、抗血小板药VGPHb/皿a受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药;SixE2yXPq5 4.术后住院第1天需检查工程: 心电图<动态观察)、心肌损伤标记物<6小时测一次,至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C—反应蛋白或 hsCRP、D—Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片.6ewMy『QFL<九)术后住院恢复7-14天. <十)出院标准<围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归). 1.生命体征平稳; 2.血液动力学稳定; 3.心电稳定; 4.心功能稳定; 5.心肌缺血症状得到有效控制. <十一)有无变异及原因分析 1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥; 2.等待二次择期PCI; 3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院; 4.等待择期CABG; 5•患者拒绝出院. 注: 适用于STEMI发病<12小时者,择期PCI患者不适用本流程. 二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单 适用对象: 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI)VICD10: 121.0-121.3)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发病时间: 年月日时分到达急诊科时间: 年月日时分 溶栓开始时间: 年月日时分PCI开始时间: 年月日时分 住院日期: 年月日出院日期: 年月日, 标准住院日10-14天实际住院日: 天 时间 到达急诊科<0—10分钟) 到达急诊科<11—30分钟) 主要诊疗工作 □询问病史与体格检查 □建立静脉通道 □心电和血压监测 □描记并评价“18导联”心电图 □开始急救和常规治疗 □急请心血管内科二线医师会诊<5 分钟内到达): 复核诊断、组织 急救治疗 □迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”地适应证和禁忌证 □确定再灌注治疗方案 □对拟行“直接PCI”者,尽快术前准备<药物、实验室检查、交待病情、签署知情冋意书、通知术者和导管室、运送准备等) □对拟行“溶栓治疗”者,立即准备、签署知情同意书并尽早实施 重占八、、医嘱 □描记“18导联”心电图 □卧床、禁活动 □吸氧 □重症监护<持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” □急性心肌梗死护理常规 □特级护理、卧床、禁食 □镇静止痛 □静脉滴注硝酸甘油 □尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 □从速准备和开始急诊PCI治疗 □实验室检查<溶栓或急诊PCI前必查工程) □建立静脉通道 □血清心肌酶学和损伤标志物测定< 不必等结果) 主要护理工作 □建立静脉通道 □给予吸氧 □实施重症监护、做好除颤准备 □配合急救治疗<静脉/口服给药等) □急性心肌梗死护理常规 □完成护理记录 □特级护理 □观察并记录溶栓治疗过程中地病情变化及救治过程 □静脉抽血准备 □完成护理记录 □指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 □配合监护和急救治疗 □配合急诊PCI术前准备 □做好急诊PCI患者转运准备 病情变异记录 □无□有,原因: 1. 2. □无□有,原因: 1. 2. 护士签名 白班 r小夜班: 大夜班 白班 r小夜班 大夜班 医师 签名 注: 适用于STEMI发病<12小时者,择期PCI患者不适用本流程 时间 到达急诊科<31—90分钟) 住院第1天 <进入CCU24h内) □做好患者“急诊室干士导管室干土 □监护、急救和常规药物治疗 CCU”安全转运准备 □密切观察、防治心肌梗死并发症 □密切观察并记录溶栓过程中地病情变 □密切观察和防治溶栓和介入并 主 化和救治情况 发症 要诊 □尽早运送患者到导管室,实施“直接 □完成病历书写和病程记录 PCI”治疗 □上级医师查房: 诊断、鉴别诊 □密切观察并记录“直接PCI”治疗中 断、危险性分层分析、确定诊 疗工 地病情变化和救治过程 □溶栓或介入治疗后患者安全运送至 疗万案 □预防感染<必要时) 作 CCU继续治疗 □实验室检杳 □重症监护和救治 □梗死范围和心功能评价 □若无血运重建治疗条件,尽快将患者转运至有血运重建条件地医院 □危险性评估 □急性心肌梗死护理常规 长期医嘱: □特级护理 □急性心肌梗死护理常规 □密切观察并记录溶栓治疗和直接 □特级护理 PCI过程中地病情变化和救治过程 □卧床、吸氧 □持续重症监护<持续心电、血压等 □记录24小时出入量 监测) □流食或半流食 □吸氧 □保持大便通畅 □准备溶栓、直接PCI治疗中地救治 □镇静止痛 □实施溶栓治疗 □重症监护<持续心电、血压和血 重占八、、医嘱 □实施直接PCI治疗 氧饱和度监测等) □心肌酶动态监测 □3阻滞剂<无禁忌证者常规使用) □ACEI<不能耐受者可选用ARB治疗) □硝酸酯类药物 □阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □术后应用低分子肝素2-8天 □调脂治疗: 他汀类药物 临时医嘱: □病危通知 □心电图 □感染性疾病筛查 □床旁胸部X光片<必要时) □床旁超声心动图<必要时) 主要护理工作 □急性心肌梗死护理常规 □特级护理、完成护理记录 □配合溶栓治疗监护、急救和记录 □配合直接PCI观察、监护、急救和记录 □急性心肌梗死护理常规 □特级护理、护理记录 □实施重症监护 □配合急救和治疗 □维持静脉通道<包括中心静脉)、静脉和口服给药 □抽血化验 □执行医嘱和生活护理 □做好转运回 CCU地准备 病情 □无□有原因: □无□有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 白班 白班 小夜班 大夜班 小夜班 大夜班 签名 医师 签名 时间 住院第2天 <进入CCU24-48h) 住院第3天 <进入CCU48-72h) 主要诊疗工作 □继续重症监护 □急性心梗和介入并发症预防和诊治 □病历书写和病程记录 □上级医师查房: 治疗效果评估和诊疗方案调整或补充 □继续重症监护 □心电监测 □上级医师查房: 梗死面积和心功能再评价 □完成上级医师查房和病程记录 □继续和调整药物治疗 □确定患者是否可以转出CCU 重占八、、医嘱 长期医嘱: □急性心肌梗死护理常规 □特级护理或I级护理 □卧床或床旁活动 □流食或半流食 □保持大便通畅 □吸氧 □记录24小时出入量 □重症监护<持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □3阻滞剂<无禁忌证者常规使用) □ACEI<不能耐受者可选用 ARB治疗) □硝酸酯类药物 □阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □术后应用低分子肝素2-8天 □调脂治疗: 他汀类药物 临时医嘱: □心电图 □心肌损伤标志物 长期医嘱: □急性心肌梗死护理常规 □I级护理 □床上或床旁活动 □半流食或低盐低脂普食 □保持大便通畅 □间断吸氧 □记录24小时出入量 □重症监护<持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □3阻滞剂<无禁忌证者常规使用) □ACEI<不能耐受者可选用ARB治疗) □硝酸酯类药物 □阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □术后应用低分子肝素2-8天 □调脂治疗: 他汀类药物 临时医嘱: □心电图 □心肌损伤标志物 主要护理工作 □配合急救和治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期地康复和锻炼 □配合稳定患者转出CCU至 普通病房 □配合医疗工作 □生活与心理护理 □配合康复和二级预防宣教 病情变异记录 □无□有,原因: 1. 2. □无□有,原因: 1. 2. 护士签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师签名 注: 如患者发生恶性心律失常,加用胺碘酮;如发生心衰,加用利尿剂等药物;低血压者可给予多巴胺• 时间 住院第4-6天 <普通病房第1-3天) 住院第7-9天 <普通病房第4-6天) 住院第10-14天 <出院日) □上级医师查房: 危险性 □上级医师查房与诊疗评估 如果患者可以出院: 分层、心功能、监护强 □完成上级医师查房记录 □通知出院处 主 度和治疗效果评估 □预防并发症 □通知患者及其家属出院 要 □确定下一步治疗方案 □再次血运重建治疗评估: □向患者交待出院后注意事 要 诊 □完成上级医师查房记录 包括PCI、CABG 项,预约复诊日期 诊疗 □急性心肌梗死“常规治 □完成择期PCI □将“出院总结”交给患者 疗 工 疗” □梗死面积和心功能再评价 如患者不能出院: 工 作 □完成上级医师查房记录 □治疗效果、预后和出院评 □请在“病程记录”中说明 作 估 原因和继续治疗和二级预 □确定患者是否可以出院 防地方案 □康复和宣教 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: □急性心肌梗死护理常规 □急性心肌梗死护理常规 □急性心肌梗死护理常规 □n级护理 □n级护理 □川级护理 □床旁活动 □室内或室外活动 □室内或室外活动 □低盐低脂普食 □低盐低脂普食 □低盐低脂普食 □3阻滞剂<无禁忌证者常 □3阻滞剂<无禁忌证者常规使 □3阻滞剂<无禁忌证者常规 规使用) 用) 使用) ^重 □ACEI<不能耐受者可选 □ACEI<不能耐受者可选用 □ACEI<不能耐受者可选用 重 占 用ARB治疗) ARB治疗) ARB治疗) 点 □口服硝酸酯类药物 □口服硝酸酯类药物 □口服硝酸酯类药物 医 nig □阿司匹林、氯吡格雷联合 □阿司匹林、氯吡格雷联合应 □阿司匹林、氯吡格雷联合应 嘱 应用 用 用 □术后应用低分子肝素2-8 □术后应用低分子肝素2-8天 □调脂治疗: 他汀类药物 天 □调脂治疗: 他汀类药物 □调脂治疗: 他汀类药物 临时医嘱: 临时医嘱: □血、尿、便常规,凝血功能,生 □心电图 化检杳 □心肌损伤标志物 □心电图、心脏超声、胸部X 光片 主 □疾病恢复期心理与生活护 □疾病恢复期心理与生活护理 □协助患者办理出院手续 要 理 □根据患者病情和危险性分 □出院指导 护 □根据患者病情和危险性 层指导并监督患者恢复期 □n级预防教育 理 分层指导并监督患者恢 地治疗与活动 工 复期地治疗与活动 □n级预防教育 作 □n级预防教育 □出院准备及出院指导 病情 □无□有,原因: □无□有原因: □无□有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 白班小夜班大夜班 白班小夜班大夜班 白班小夜班大夜班 签名 医师 签名
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