最新版护理操作流程和评分标准.docx
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最新版护理操作流程和评分标准
护理操作流程与评分标准
目录
生命体征监测技术3
生命体征监测技术操作考核评分标准4
口服给药法操作流程6
口服给药法操作评分标准7
口腔护理技术操作流程8
口腔护理技术操作考核评分标准9
床上洗头操作流程10
床上洗头操作考核评分标准11
床上温水擦浴操作规程12
床上温水擦浴操作评分标准13
会阴冲洗技术操作规程15
会阴冲洗技术操作考核评分标准16
鼻饲技术操作规程17
鼻饲技术操作规程考核评分标准19
肌内注射技术操作规程20
肌内注射技术考核评分标准21
皮下注射技术操作流程22
皮下注射技术操作考核评分标准23
静脉注射技术操作规程24
静脉注射操作评分标准25
静脉留置针操作技术操作流程26
静脉留置针输液技术操作考核评分标准28
密闭式静脉输血操作流程29
密闭式静脉输血技术操作考核评分标准30
无菌技术操作流程32
无菌技术操作评分标准33
膀胱冲洗操作流程35
膀胱冲洗操作规程评分标准36
真空负压静脉采血技术操作规程37
真空负压静脉采血技术操作规程评分标准38
动脉血标本采集操作规程39
动脉血标本采集技术评分标准40
氧气吸入技术操作流程41
氧气吸入技术操作考核评分标准42
超声雾化吸入法操作规程43
超声雾化吸入技术评分标准44
口鼻吸痰法操作规程45
口鼻吸痰法操作评分标准46
女患者导尿技术操作流程47
女患者导尿技术操作考核评分标准49
血糖监测技术操作流程50
血糖监测技术操作考核评分标准51
心电监测技术流程52
心电监测技术操作考核评分标准55
徒手心肺复苏技术操作流程56
徒手心肺复苏操作评分标准57
简易人工呼吸器使用技术操作规程59
简易人工呼吸器使用技术操作考核评分标准60
患者约束法操作流程61
患者约束法评分标准63
为卧床病人更换床单操作规程66
为卧床病人更换床单技术考核评分标准67
轴线翻身法技术操作流程68
轴线翻身法技术操作考核评分标准69
静脉输液泵操作流程70
输液泵技术考核评分标准72
气管切开伤口护理操作规程73
气管切开伤口护理操作规程评分标准74
注射泵操作流程75
压疮护理的操作规范77
转送/搬运病人操作流程79
电动床使用的操作规范80
紧急气管插管护理配合的操作规范81
呼吸机管道连接及参数设置操作规范82
封闭式吸痰管操作规范84
生命体征监测技术
用物准备:
治疗车一个,上面放弯盘一个(内放体温表一只,清洁纱布一张,含消毒液纱布一张),血压计一个,一次性无菌巾一张,听诊器一个,医嘱本一个,观察记录本一个,钢笔一支,侧面放手消毒液一瓶,下面放垃圾桶一个(内套医疗垃圾袋)
动作
语言
要点
1
接到医嘱,进入病房,评估环境是否清洁、安静,查看床头卡,核对床号、姓名,评估病人情况,解释操作目的,以取得配合。
“玛丽,您好,您今天刚来,我们需要了解一下您的基本情况,过一会儿要给您测一下体温和血压,数一下脉搏和呼吸,请您配合一下好吗?
”
“您在半小时内吃过东西没有?
没有喝水吧?
没有进行面部的冷热敷或进行其他活动吧?
好的,那么待会儿我测量的时候您放松,不要紧张,好吗?
”
手拿医嘱本,面向病人,语言亲切
2
洗手,准备用物,推车来到床旁,关心体位以及测量前的情况
“玛丽,我现在就要为您测量生命体征了,您这样平卧感觉舒适吗?
”
语言亲切,举止大方
3
说明操作项目及操作过程
“首先为您测量的是体温,待会儿会将体温计的水银端放入您腋窝的深处,您要紧贴皮肤,曲臂于胸前,夹紧体温表10分钟,好吗?
4
拿清洁纱布擦拭病人对侧腋下
“我帮您解开衣扣,擦干腋下的汗液。
”
不要盲目动作,充分征求意见
5
单手拿体温表,再次确认体温表是否已甩至35℃以下,双手病人对侧腋下,并看一眼时间
“好,请您将手臂曲臂于胸前,夹紧体温表,恩,您配合的很好。
”
注意遮盖病人,防受凉,动作轻柔
6
掀开近侧手臂被盖,帮病人卷起衣袖,双手拿血压计放于床边,开盒,开水银,驱尽袖袋内空气,缠绕袖袋,在肘窝处扪及肱动脉的波动,戴听诊器,将听诊器听筒贴肱动脉处,半蹲位,充气测量
“现在给您测一下血压,请您把这只手平放在床上好吗?
”“恩,很好,不冷吧?
”
血压计零点与肱动脉心脏同一水平,袖带于上臂中部,距肘窝2—3cm,松紧以放入一指为宜。
注意半蹲姿势和保护病人以及听筒的正反。
放气时速度以水银柱下降4mmHg/秒为宜
7
取下袖带,驱尽余气,关水银。
整理病人衣袖,盖被。
放血压计及听诊器放于车下层。
“您的血压是120/70mmHg,属于正常范围。
”
注意关心、保护病人,污染物品与清洁物品分开放置。
8
单手数脉搏,用食指、中指、无名指的指端按在手腕部桡动脉搏动处,压力适中,并看时间
“还要给您数下脉搏和呼吸,测量脉搏时请您将手平放,掌心向下,保持稳定的情绪和安静,好吗?
”
“您觉得这样舒服吗?
”
先解释再动作,一般30秒,异常1分钟,脉搏短绌需二人,一人测脉搏,一人听心率,记录以分数式记录,记录方式为心率/脉率。
9
继续保持姿势看胸廓起伏,数呼吸
一般30秒,异常者及婴幼儿1分钟,不易看者可看棉花吹动。
勿用拇指诊脉,因拇指小动脉的搏动易与病人的脉搏相混淆。
10
数毕,解释
“您的脉搏是72次/分,呼吸是18次/分,都是正常的。
”
11
继续解释交流等待时间
“明天早上我们还要给您抽一个空腹血,今晚10点以后就不要进食了,好吗?
”
12
看一下时间,单手取出体温表,用消毒纱布擦拭,读数,放回弯盘,并将弯盘放于治疗车下层。
“时间到了,我可以给您取体温表了。
”
“您的体温是36.5℃,也是正常的,您请放心。
”
单手看体温表,不可接触水银。
13
整理床单元,关心体位,交代呼叫器的使用,用消毒液擦手,记录,离开。
“好了,您还有没有什么需要,如果没有,我就先离开了,我们会随时过来关心您,若您有任何不舒服或需要帮助的,也可随时按床头的呼叫器。
”
14
携用物回治疗室,对污染物品进行消毒处理,并绘制体温单。
简要步骤:
查对——解释——协助取舒适体位——协助患者将体温表夹于对侧腋下——测量血压——测量脉搏和呼吸——取体温表,读数——整理床单元——交待注意事项——记录——整理用物——绘制体温单
生命体征监测技术操作考核评分标准
项目
标准或内容及分值
扣分
得分
素质要求
6分
1.衣帽整洁,指甲不过甲缘,仪表大方3
2.操作前洗手、戴口罩3
物品准备
10分
(每项1分)
治疗盘内备:
治疗车一个,上面放弯盘一个(内放体温表一只,清洁纱布一张,含消毒液纱布一张),血压计一个,一次性无菌巾一张,听诊器一个,医嘱本一个,观察记录本一个,钢笔一支,侧面放手消毒液一瓶,下面放垃圾桶一个(内套医疗垃圾袋)
评估
4分
1、评估病人意识与合作程度
2、了解病人病情变化
操
作
步
骤
70
分
测
量
体温
20分
核对2
根据病情选择测量体温的方法2
测
腋
温
解开衣服用纱布擦干汗液1
体温计水银端放于腋窝深处,紧贴皮肤2
嘱患者屈臂过胸,夹紧2
测量10分钟1
取表取出体温计1
用消毒纱布擦拭2
读数2
记录1
协助患者穿衣、裤,取舒适体位1
消毒体温计消毒2
洗手后绘制体温单1
测
量
脉
搏
15
分
核对2
体位取卧位或坐位;手腕伸展,手臂放舒适位置2
测量:
护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处2
计数:
正常脉搏测30秒,乘以22
脉搏短绌测量:
应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率,由听心率者发出“起”或“停”口令,计时1分钟3
记录2
洗手后绘制体温单2
测
量
呼
吸
15
分
核对2
取舒适体位2
护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状,眼睛观察患者胸部或腹部的起伏2
观察呼吸频率(一起一伏为一次呼吸)、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难3
计数正常呼吸测30秒,乘以22
记录2
绘制2
测
量
血
压
20
分
核对1
取合适体位:
手臂位置(肱动脉)与心脏同一水平。
坐位:
平第四肋;卧位:
平腋中线2
卷袖,露臂,手掌向上,肘部伸直2
打开血压计,垂直放妥,开启水银槽开关1
缠袖带:
下缘距肘窝2~3cm,松紧以能插入一指为宜2
注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg2
放气:
速度以水银柱下降4mmHg/秒为宜2
判断收缩压及舒张压2
排尽袖带内余气1
血压计盒盖右倾45,关闭水银槽开关1
盖上盒盖,平稳放置1
为患者取合适体位1
记录2
项目
标准或内容及分值
扣分
得分
终末
评价
10分
1、动作轻巧、准确,操作熟练、规范。
4
2、测量数据准确,记录准确。
3
3、与病人交流自如,病人感受良好。
3
4、每超时1分钟扣2分(共15分钟)。
口服给药法操作流程
用物准备:
发药车、药盘、服药本、小药卡、药杯、药匙、量杯、滴管、乳钵、研锤、手消、水壶、温开水、液体药剂、必要时备吸管。
项目
操作要求
仪表
仪表端庄,着装整洁
操作前
准备
洗手、戴口罩
备齐用物、放置合理
操
作
过
程
配
药
固体药由中心药房配制,病区护士核对后领回
再次核对、检查医嘱与小药卡认真、仔细
取液体药剂量、方法正确
取不足1ml药物及油剂剂量、方法正确
配药过程严格执行三查八对
发
药
评估病员,做好解释,询问过敏史
发药前再次查对清楚
针对不同患者协助服药方法正确
不同药物发药方法正确
熟悉所发药物的服用方法,能进行正确指导
再次核对
护患沟通
操作中注意护患沟通
操作后
收回药杯,清洁消毒方法正确
整理用物并清洁药盘
简要步骤:
核对医嘱及小药卡——配药——发药前评估病人——解释——再次查对——协助患者正确服药——再次核对——交待注意事项——整理用物——药杯、药盘清洁、消毒正确
口服给药法操作评分标准
项目
项目
总分
操作要求
评分等级及分值
实际
得分
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄,着装整洁
5
4
3
2-0
操作前
准备
5
洗手、戴口罩
2
1.5
1
0
备齐用物、放置合理
3
2
1
0
操
作
过
程
配药
25
固体药由中心药房配制,病区护士核对后领回
5
4
3
2-0
再次核对、检查医嘱与小药卡认真、仔细
5
4
3
2-0
取液体药剂量、方法正确
5
4
3
2-0
取不足1ml药物及油剂剂量、方法正确
5
4
3
2-0
配药过程严格执行三查八对
5
4
3
2-0
发
药
45
评估病员,做好解释,询问过敏史
5
4
3
2-0
发药前再次查对清楚
5
4
3
2-0
针对不同患者协助服药方法正确
10
8
6
4-0
不同药物发药方法正确
10
8
6
4-0
熟悉所发药物的服用方法,能进行正确指导
10
8
6
4-0
再次核对
5
4
3
2-0
护患沟通
10
操作中注意护患沟通
10
8
6
4-0
操作后
5
收回药杯,清洁消毒方法正确
3
2
1
0
整理用物并清洁药盘
2
1
0
总计
100
口腔护理技术操作流程
一、评估:
1、护士准备:
仪表端庄,着装整齐、洗手(七步洗手法)、戴口罩
2、用物:
治疗车一辆、手消液、治疗盘一个内有压舌板、手电筒、污物缸
3、内容:
①环境:
安静、清洁、舒适、温湿度适宜②核对床号床尾信息卡或手腕带,姓名③解释、指导,取得患者的配合(昏迷患者与家属解释,取得家属的配合)④患者的精神身体意识状况,口腔状况(①评估口唇是否干燥,是否有裂口,②取手电筒压舌板嘱患者张口,是否带有假牙,口腔粘膜是否破溃,出血、溃疡、牙龈是否出血、口腔内是否有食物残渣,口气味道,舌苔颜色及厚度)④手消
二、操作:
1、护士准备:
再次洗手
2、用物准备:
治疗车一辆,手消液、治疗盘一个,治疗盘内放置:
一次性口腔护理包或无菌弯盘一套(内盛有浸有适宜病人的口腔护理液棉球数些、镊子及止血钳各一把),口腔护理液(根据评估的口腔情况选择。
注:
用一次性口腔护理包需备),手电筒,治疗巾及压舌板(若用无菌弯盘需备),水杯(内盛吸水管及漱口液)注:
病人可自备,污物缸,若为昏迷病人备开口器
3、推车到病房,再次核对及解释(有假牙者取出放入患者水杯中用凉开水浸泡,并嘱其每日更换水)→协助患者取舒适的卧位(侧卧或平卧头偏向一侧)→手消→颌下铺巾→正确放置弯盘→湿润棉球及清点数量→润唇→漱口(昏迷病人不做)→嘱患者咬合牙齿夹取棉球纵向擦拭对侧至门齿→夹取棉球纵向擦拭近侧至门齿→嘱患者张口夹取棉球纵向擦拭对侧上牙内侧面至门齿→夹取棉球环形擦拭对侧上牙咬合面至门齿→夹取棉球纵向擦拭对侧下牙内侧面至门齿→夹取棉球环形擦拭对侧下牙咬合面至门齿→夹取棉球纵向擦拭近侧上牙内侧面至门齿→夹取棉球环形擦拭近侧上牙咬合面至门齿→夹取棉球纵向擦拭近侧下牙内侧面至门齿→夹取棉球环形擦拭近侧下牙咬合面至门齿→夹取棉球由对侧到进侧由内向外擦拭硬腭→夹取棉球由对侧到进侧由内向外擦拭舌面→夹取棉球由对侧到进侧由内向外擦拭舌下→夹取棉球由下向上由内向外擦拭对侧颊部→夹取棉球由下向上由内向外擦拭近侧颊部→再次漱口→取手电筒检查操作后的口腔情况→润唇→清点棉球数量→撤去用物放于治疗车下层→根据需要涂抹唇膏或石蜡油→协助患者取舒适的体位并整理床单元→消手记录或记录消手→推车回治疗室处理用物
口腔护理技术操作考核评分标准
项目
总分
评分细则
A
B
C
D
得分
准备质量标准
20
1、评估:
(用物:
治疗盘一个内有压舌板、手电筒、手消液)
①环境:
安静、清洁、舒适、温湿度适宜
②解释、指导,取得患者的配合(昏迷患者与家属解释,取得家属的配合)
③患者的精神身体状况,口腔粘膜状况
2、护士的准备:
仪表端庄,着装整齐
3、洗手(七步洗手法)、戴口罩
4、用物准备:
治疗车一辆,手消液、治疗盘一个,
治疗盘内放置:
无菌弯盘一套(内盛有浸有适宜病人的口腔护理液棉球数些、镊子及止血钳各一把)压舌板、水杯(内盛吸水管及漱口液)手电筒,治疗巾、污物缸。
2
2
2
2
2
10
1
1
1
1
1
9
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
7
操作流程质量
操作前
10
1、核对并向患者解释
2、病人体位舒适(侧卧或平卧头偏向一侧)
3、假牙处理(有假牙者取出放入患者水杯中用凉开水浸泡,并嘱其每日更换水)
4、清点棉球数量
3
2
1
4
2
1
0
3
1
0
0
2
0
0
0
1
操作中
50
1、颌下铺巾、放置弯盘位置适当
2、漱口擦唇正确
3.正确使用压舌板、开口器(针对昏迷病人)等
4.夹取棉球方法正确
5.棉球湿度适宜
6.擦洗顺序、方法正确
7.擦洗过程随时询问病人的感受
8、再次漱口擦净口唇
9、根据病人情况润唇
10、撤去弯盘及治疗巾
11、协助患者取舒适卧位整理床单元
12、记录
13、消手
4
3
2
5
2
15
2
3
2
4
4
2
2
3
2
1
4
1
13
1
2
1
3
3
1
1
2
1
0
3
0
11
0
1
0
2
2
0
0
1
0
0
2
0
9
0
0
0
1
1
0
0
操作后
5
1、指导患者正确的漱口方法及意义
2、回治疗室整理用物正确
3
2
2
1
1
0
0
0
终末质量标准
15
1、操作方法正确、熟练、轻柔、节力
2、口腔清洁无异味,病人感觉舒适
3、操作中不污染床单及病人衣服
4、与患者沟通语言恰当态度和蔼
6
4
2
3
5
3
1
2
4
2
0
1
3
1
0
0
床上洗头操作流程
项目
操作流程
沟通技巧
表情自然,语言亲切、流畅、通俗易懂,能完整体现护理要求
评估与
指导
1.评估患者病情,生命体征,自理能力,心理反应及合作程度;
2.评估患者头发卫生状况、头发长短及有无头皮损伤等情况;
3.患者的清洁习惯及需求。
操
作
前
准
备
1.仪表端庄、着装整洁,洗手,戴口罩,必要时修剪指甲;
2.用物准备:
水壶(内盛43-45℃热水或按患者习惯调节)、水温计、污水桶、小桶、浴巾、毛巾2块、橡胶单2块、(小碗内盛纱布2块、棉球2块、别针)梳子、洗发液、电吹风、马蹄形橡胶垫。
3.环境:
安静、整洁、室温适宜
4.体位:
患者取仰卧位
操
作
中
流
程
1.查对,向患者解释操作目的、方法;
2.关闭门窗,调节室温、水温;
3.患者取仰卧位,上半身斜向床边;
4.枕头、马蹄形垫放置放置方法正确,患者体位舒适,便于操作;
5.为患者洗发前眼睛、耳朵保护正确
6.为患者洗头方法,顺序正确,时间适当;
7.洗发后正确处理眼睛、耳朵和面部,动作轻柔;
8.电吹风吹干头发,用梳子梳理成型
9.协助患者取舒适体位,整理床单元;
10.整理用物,洗手,记录。
操
作
后
评
价
1.与患者沟通交流语言文明、态度和蔼;
2.操作方法正确,节力,熟练,动作轻稳,保证患者安全;
3.洗头过程中无水流入患者眼及耳内,患者无不适
4.洗头后患者感觉清洁、舒适,病人感觉良好;
5.床单元整洁,未沾湿患者衣物及床铺。
注:
此项操作在整个过程中应注意为患者保暖,冲洗的水温适宜,总时间不应超过30分。
简要步骤:
查对——解释——关闭门窗——协助患者取仰卧位——放置马蹄形垫——眼睛、耳朵保护——为患者洗头——吹干头发,梳理成型——协助取舒适体位——整理床单元——整理用物——洗手——记录
床上洗头操作考核评分标准
项目
总
分
评分细则
评分等级
得分及
扣分依据
A
B
C
D
沟通技巧
10
表情自然,语言亲切、流畅、通俗易懂,能完整体现护理要求
10
8
6
4
评估与
指导
10
1.评估患者病情,生命体征,自理能力,心理反应及合作程度;
2.评估患者头发卫生状况、头发长短及有无头皮损伤等情况;
3.患者的清洁习惯及需求。
3
4
3
2
3
2
1
2
1
0
1
0
操
作
前
准
备
10
1.仪表端庄、着装整洁,洗手,戴口罩,必要时修剪指甲;
2.用物准备:
水壶(内盛43-45℃热水或按患者习惯调节)、水温计、污水桶、小桶、浴巾、毛巾2块、橡胶单2块、(小碗内盛纱布2块、棉球2块、别针)梳子、洗发液、电吹风、马蹄形橡胶垫。
3.环境:
安静、整洁、室温适宜
4.体位:
患者取仰卧位
2
3
2
2
1
2
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
操
作
中
准
备
50
1.查对,向患者解释操作目的、方法;
2.关闭门窗,调节室温、水温;
3.患者取仰卧位,上半身斜向床边;
4.枕头、马蹄形垫放置放置方法正确,患者体位舒适,便于操作;
5.为患者洗发前眼睛、耳朵保护正确
6.为患者洗头方法,顺序正确,时间适当;
7.洗发后正确处理眼睛、耳朵和面部,动作轻柔;
8.电吹风吹干头发,梳理成型
9.协助患者取舒适体位,整理床单元;
10.整理用物,洗手,记录。
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
评价
20
1.与患者沟通交流语言文明、态度和蔼;
2.操作方法正确,节力,熟练,动作轻稳,保证患者安全;
3.洗头过程中无水流入患者眼及耳内,患者无不适
4.洗头后患者感觉清洁、舒适,病人感觉良好;
5.床单元整洁,未沾湿患者衣物及床铺。
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
总计
100
床上温水擦浴操作规程
项目
操作规程
准
备
质
量
标
准
评估:
患者病情、生命体征、自理能力、合作程度、心理状况、引流管的情况、伤口的情况、全身皮肤的情况
环境:
安静、整洁、舒适、安全(关门窗)、屏风遮挡,室温在22—24℃
护士:
仪表端庄,着装整齐,洗手,戴口罩符合要求
物品准备:
被服车上层置小毛巾1、浴巾1块、棉签、安尔碘、香皂、清洁病号服、手消毒液、夹闭引流管的小夹子、水温计,必要时备红花酒精、清洁的被服、中单,被服车下层置茶壶一把(内盛40—45℃的温水)、水瓶一把、面盆一个、污物桶,侧面备有污物袋,合理放置
体位:
取平卧位
操
作
流
程
质
量
标
准
核对床号、姓名,向患者解释,注意病人安全,妥善固定导管,保暖、体位舒适,物品安排合理
清洁面部(内眦→外眦→额部→脸部→颈部→耳后)
操作中随时询问病人感受
擦拭水温符合要求
松开被尾、解开病人腰带,脱去上衣
暴露上肢操作正确
擦拭肢体及胸腹部顺序正确(上肢外侧至手背→上肢内侧至手心,胸部分别以肩部、颈部为起点擦拭,腹部分别以肋缘、剑突为起点擦拭)
协助病人侧卧
擦拭背部、腰臀部,协助病人更换上衣(背部分别以肩部、后颈部为起点擦拭,腰臀部分别以髂部、腰部中点为起点擦拭)
协助病人脱裤,露出下肢肢体操作正确
擦拭方向及顺序正确,泡脚(下肢外侧髂部至足背→腹股沟
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