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八项护理核心制度
一、查对制度
(一)医嘱查对制度
1、医嘱要班班查对,每日总对。
查对内容包括医嘱单(长期、临时、电脑医嘱)、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏和隔离标识等)。
设医嘱查对登记本,记录总对医嘱者姓名。
单线班处理的医嘱由下一班负责查对。
2、各项医嘱处理后,应核对并签名。
3、临时执行的医嘱,需经另一人核对方可执行,执行者必须签名并记录执行时间。
4、抢救患者时,医师下达的口头医嘱,执行者需大声复述一遍,经医师核实无误后方可执
行;抢救完毕,需请医师补开医嘱并签名;安瓿留于抢救后再次核对。
5、对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。
(二)发药、注射、输液查对制度
1、发药、注射、输液等必须严格执行”三查八对一注意”。
(1)三查:
备药时与备药后查,发药、注射、处置前查,发药、注射、处置后查。
(2)八对:
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
(3)一注意:
注意用药后的反应。
2、备药时要检查药品有效期及药品质量,如药品过期、标签不清晰、水(片)剂变质、安瓿及注射液有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶(袋)漏水、药液浑浊和有絮状物等,均不得使用。
3、备药后须经第二人核对,准确无误,且无药品质量问题后方可执使用。
4、同时使用多种药物时,要注意配伍禁忌。
5、发药、注射、输液时,患者如提出疑问,应及时核查,确认无误后方可执行。
6、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量,并留下空安瓿,经另一人核对后方可使用。
(三)输血查对制度
1、交叉配血查对制度
(1)认真核对交叉配血单及患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。
(2)抽血时要有2名护士核对无误后方可执行(仅1名护士当班时,由值班医师核对)。
(3)抽血前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区/科室、床号、住院号、患者姓名等标签,标签字迹必须清晰无误。
(4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时,应与主管医师重新核对,确认无误后方可执行;如发现错误,应重新填写化验单和标签,切勿在错误化验单和错误标签上直接修改。
2、取血查对制度
取血时,认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符,确保准确无误。
检查血液有效期及外观,符合规范要求。
3、输血过程查对制度
(1)输血前患者查对:
须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量;核对供血者的姓名、编号、血型;核对供血者与患者的交叉相容实验结果;核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符,查实相符后方可进入下一步程序。
(2)输血前血液及用物查对:
检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及血液外观质量,确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。
检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
(3)输血时查对:
须由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号,询问患者姓名及血型,查看床头卡,确认受血者无误后方可输血。
(4)输血后查对:
完成输血操作后,再次核对医嘱,患者床号、姓名、血型、配血报告单,血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期,确认无误后签名。
将交叉配血报告单粘贴在病历中,将血袋冷藏保存24小时备查。
(四)无菌物品查对制度
使用无菌物品和一次性无菌用物时,要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁,灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。
若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等,一律禁止使用。
(1)使用已启用的灭菌物品,应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染o
(2)消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。
记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
(3)病区/科室指定专人负责无菌物品的领取与保管,定期清点,分类储存,及时补充,确保产品外包装严密、清洁,无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。
(五)手术安全核查制度
1、患者查对确认制度
①患者接人手术室前:
手术室接患者人员与病区当班护土依据手术通知单和患者病历查对:
患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等。
同时,必须与患者或不清醒患者的家属再次确认患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等。
②患者进入手术室后:
必须由具备执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(一下简称“三方”),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位
2、手术物品查对制度
①清点内容:
手术中无菌台上的所有物品。
清点时点:
手术开始前、关闭体腔前、体腔关闭后、皮肤完全缝合后。
清点责任人:
洗手护土、巡回护士、主刀医师。
②清点时,洗手和巡回护士对台上每一件物品唱点2遍,准确记录,特别注意特殊器械上的螺丝钉,确保物品的完整性。
③手术物品未准确清点记录之前,手术医师不得开始手术。
④关闭体腔前,手术医师应先取出体腔内所有物品,再行清点。
⑤向深部填人物品时,主刀医师应及时告知助手及洗手护士,提醒记忆,防止遗留。
⑥手术中严禁将与手术相关的任何物品随意拿出、拿人手术间。
⑦进入体腔内的纱布类物品,必须有显影标记,一律不得剪开使用;有显影标记的纱布不得覆盖伤口。
引流管等物品剪下的残端不得留在台上,应立即弃去。
⑧手术过程中增减的物品应及时清点并记录,手术台上失落的物品,应及时放于固定位置,以便清点。
3、术中用药的核对
由手术医师或麻醉医师根据需要下达医嘱并做好相应记录,巡回护土负责核查。
4、手术标本的核对
手术取下的标本,洗手护士与手术医师核对后,由手术医师填写病理检验单送检,并进行登记与交接。
二、值班、交接班制度
1、值班人员应遵守医院规定的工作时数与护士长安排的班次,不得擅自减少、变动值班时
间。
2、值班人员应严格遵守各项规章制度,坚守工作岗位,遵守劳动纪律。
做到“四轻”(说轻、走路轻、操作轻、开关门轻)、“十不”(不离岗、不违反护士礼仪规范、不带私人用物人工作场所、不在工作区吃东西、不私自会客和做私事、不拨打或接听私人电话、不打瞌睡和闲聊、不与患者及陪护人员争吵、不接受患者及家属的礼物、不利用工作之便谋私利)。
3、按医嘱和患者病情需要对其进行治疗和护理。
勤巡视,及时掌握患者动态,密切观察患者病情,了解患者心理状态,准确、及时完成各项护理工作。
4、建立病区各科室护理交班志和用物交接班记录本。
护理交班志内容包括:
病室各科室工作动态(患者人数、人院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)、患者病情变化及处理结果等。
凡另有护理病历记录的病例,护理交班志上只填写索引。
用物交班记录内容包括:
器械、仪器、特殊药品、常用物品数量与状态等。
5、值班人员必须在下班前完成本班各项工作,做好各项记录,处理好使用过的物品,并为下班做好用物准备。
做到“十不交接”(衣帽穿戴不整齐不交接,危重患者抢救时不交接,患者人院、出院或死亡、转科未处理好不交接,皮试结果未观察、未记录不交接,本班医嘱未处理好不交接,床边处置未做好不交接,物品数目不清楚不交接,清洁卫生未做好不交接,未为下一班工作做好用物准备不交接,交班志未完成不交接)。
6、对所有患者进行床旁交接。
交班者必须提前15分钟到岗,着装整齐,认真交班,需下一班完成的治疗、护理,必须口头、文字交代清楚。
接班者必须认真倾听,必要时做好记录。
接班时发现的问题由交班者负责,接班后发现的问题由接班者负责。
7、晨间集体交接班,由夜班护士重点报告危重患者、新人院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况,参会人员必须着装整洁,认真聆听,晨会时间≤15分钟。
三、执行医嘱制度
1、医师开出医嘱后,护士按规定正确核对,确认无误后方可执行。
2、按照医嘱的内容和时间,正确执行正确的医嘱。
对有疑问的医嘱,应及时向医生提出,不得盲目执行或修改。
需取消的医嘱,应由医师用红笔写“取消”字样并签名。
3、严格执行查对制度,遵守操作规程和给药原则,防止缺陷事故发生。
凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并有文字记录。
4、医嘱执行后,由执行者签执行时间和姓名。
观察效果与不良反应,必要时及时与医师联系并做好记录。
5、手术、分娩应停止术前、产前医嘱;手术、分娩后执行术后、产后医嘱。
6、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
抢救患者和手术中需执行口头医嘱时,护士必需大声复述一遍,经医师核对无误后方可执行。
事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。
7、因故不能执行医嘱时,应及时报告医师处理并记录。
8、护士一般不得擅自给患者用药。
紧急情况下,为抢救患者的生命,护土应先实施必要的紧急救护,做好记录并及时向医师报告。
9、长期医嘱执行时间一般安排如下:
Qd8:
00
Bid8:
0016:
00
Tid8:
0012:
0016:
00
Qid8:
0012:
0016:
0020:
00
Q4h4:
008:
0012:
0016:
0020:
0024:
00
Q6h2:
008:
0014:
0020:
00
Q8h8:
0016:
0024:
00
四、分级护理制度
[特级护理]
(一)病情依据
1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
2、重症监护患者;
3、各种复杂大手术后的患者;
4、严重创伤或大面积烧伤的患者;
5、使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
7、其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
(二)护理要点
1、严密观察患者病情变化,监测生命体征;
2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
3、根据医嘱,准确测量出入量;
4、根据患者病情,正确实施基础护理(服务内容见下表)和专科护理,如口腔护理、压疮护
理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5、保持患者的舒适和功能体位;
6、实施床旁交接班。
[一级护理]
(一)病情依据
1、病情趋向稳定的重症患者;
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
4、生活部分自理,病情随时可能发生变化的
患者。
(二)护理要点
1、每小时巡视患者,观察病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施:
4、根据患者病情,正确实施基础护理(服务内容见下表)和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施:
5、提供护理相关的健康指导。
一级护理患者基础护理服务内容
[二级护理]
(一)病情依据
1、病情稳定,仍需卧床的患者;
2、生活部分自理的患者。
(二)护理要点
1、每2小时巡视a患者,观察病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4、根据患者病情,正确实施基础护理措施和安全措施;提供护理相关的健康指导。
5、提供护理相关的健康指导。
6、基础护理内容见下表
[三级护理]
(一)病情依据
1、生活完全自理且病情稳定的患者;
2、生活完全自理且处于康复期的患者;
(二)护理要点
1、每3小时巡视患者,观察病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4、提供护理相关的健康指导。
5、基础护理服务内容见下表
五、安全管理制度
(一)患者安全管理
1、评估患者安全危险因素,向患者、家属及陪人做好安全教育工作。
2、儿童、老年、意识障碍及躁动等患者,设警示牌、床旁加护栏等,落实床边安全护理措施,防止坠床、跌倒、烫伤、误吸、导管脱出
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