申请设置医疗机构相关表格.docx

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申请设置医疗机构相关表格

表一：

设置医疗机构申请书

被申请机关：

厦门市同安区卫生局

设置单位（人）：

张三

地址：

省市路号（身份证上的地址）

申请核定

内容

类别：

诊所

名称：

厦门同安张三西医内科诊所

选址：

厦门市同安区路号

所有制形式：

私人（全民、集体、私人、中外合资/合作、其他等五项,选一）

床位（牙椅）：

50

（2）张

服务对象：

社会

诊疗科目：

内科

投资总额：

万元人民币

注册资金（资本）：

万元人民币

其他：

提交文件目录：

1、设置医疗机构申请书；

2、医疗机构名称申请核定表；

3、医疗机构分类登记审批表；

4、可行性分析报告；

5、选址报告和建筑设计平面图（含房屋使用意向证明）；

6、设置申请单位（人）的基本情况证明；

7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合同书；

8、设置申请单位（人）的资信证明；

9、保证书；

10、委托书。

设置单位（人）张三（签字）（章）

201X年月30日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：

填写申请的医疗机构名称；

6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；

11.诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

表二：

医疗机构名称申请核定表

（医疗机构名称核定通知函存根）

批准文号：

字（）第号

核准机关：

厦门市同安区卫生局

申请单位（人）：

张三（身份证号:

35021219030X）（章）

地址：

市区路号邮编：

361

电话：

申请核定名称：

厦门同安张三西医内科诊所

申请理由：

上级主管部门意见：

（章）年月日

审查人员意见：

签字年月日

主管领导核批：

签字年月日

表三:

厦门市医疗机构分类登记审批表

编号

一、医疗机构名称

厦门同安张三西医内科诊所

二、执业许可证登记号

三、法人代表人（主要负责人）

张三

四、服务对象

社会√□内部□内部+社会□

五、设置单位（注①）

个人

六、申明性质

非营利性□营利性√□

七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。

（注②）

资金总额：

万元人民币

投资渠道来源：

个人

资金性质：

法人和个人投资

八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。

收支结余用于医务人员福利及扩大医疗机构规模。

九、其他需要说明的情况。

无

续表三

十、申请单位签章

单位法定代表人或主要负责人（签名）张三

日期20年月30日

单位（盖章）

以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写

十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见：

经办人：

单位（盖章）：

年月日

十二、执业登记的卫生行政部门审核意见：

经办人：

单位（盖章）：

年月日

十三、备注：

填表说明：

注①：

指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；

注②：

投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。

资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

表四：

医疗机构法定代表人任职证明

厦门市同安区卫生局：

兹证明张三同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门上级主管部门

或公安派出所（章）或卫生行政部门（章）

2010年09月30日

注：

无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：

单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：

不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。

表五：

任职履历表

（个人简历）

姓名

现名

张三

性别

男

出生年月

1950.3

相

片

曾用名

无

邮编

361100

联系电话

13

7

现有文化程度

本科

民族

汉族

职称

主治医师

籍贯

原籍

福建省厦门市同安区

出生地址

福建省厦门市同安区

身份证号

350221195003*********

主要特长

内科

填表人签字、盖章：

张三201X年月日

审查机关

盖章

年月日

续表五

从事卫生工作前后履历

年月至年月

在何地区何部门

任何职

证明人

1970、7—1980、6

医院

医师

***

1980、6—1990、3

卫生院

主治医师

****

…….

有相关证件

发证机关

发证时间

证书编号

毕业证书

学校

年X月日

2

任职资格证书

福建省人事厅

年月X日

医师资格证书

福建省卫生厅

年月X日

医师执业证书

同安区卫生局

年X月X日

护士资格证书

护士执业证书

表六：

资信证明

设置单位（人）

公司/张三

地址

省市路号

资金总额：

万元。

其中：

固定资金：

万元；流动资金：

万元

固定资金来源

构成和数额

来源：

企业

数额：

万元

流动资金

来源和数额

来源：

企业

数额：

万元

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（章）

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见：

负责人签字：

年月日（章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：

无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明

医务人员聘用意向书

甲方（单位名称）：

医院电话：

乙方（职工姓名）：

张三电话：

家庭地址：

甲方因工作需要，公共聘用工作人员，为了更好地履行甲、乙方的权益和义务，根据国家劳工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的基础上，双方签订本合同。

一、乙方的工作岗位为，必要时甲方可调整安排。

二、本合同采用固定期限形式：

合同期为年，自年月日至年月日。

三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师（或护士）资格及注册证放置身边备查验，并交一份复印件供甲方备案（恕不退还）。

四、乙方应及时完成甲方所分配的任务，不断提高业务水平，执行劳动安全卫生规定，遵守劳动纪律、职业道德、工作制度、岗位职责、做好本职工作。

五、乙方必需有良好的医德、医风，为医清廉、，不以医谋私、不收受红包等，严禁向患者及家属索取小费。

六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督促、检查、考核和奖励。

甲方可视情节轻重，给予不同的处分，直至解聘开除。

七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同：

1、严重违反各项制度的，给甲方造成重大损失的；

2、被依法追究刑事责任的；

3、有贪污、盗窃、赌博、打架斗殴等行为的。

八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同，但应提前三十日以书面形式通知乙方：

1、乙方患病或非因公负伤，不能从事原工作和甲方另行安排的工作的；

2、甲方认为需要裁减人员时；

3、合同期限满，不再任用时。

九、甲方对乙方在工作期间内提供的劳动工资，月基础工资（包括甲方与乙方商定正常日延长工作时补贴在内）：

元，每月奖金（含伙食补助）：

元。

工资发放日为每月日，发放上一个月的工资逾期未发，从超出的第5日起每日按劳动工资的1%标准赔给对方。

十、如因工作需要，乙方在工作中需要加班时，甲方应给予加班费补贴，乙方不得以任何借口拒绝加班。

十一、一方违反合同，给对方造成损失时，根据损害的后果和责任大小承认违约的责任。

十二、其它事项本合同没有订明的，按有关规定执行或双方协商解决。

双方当事人需要变合同内容的，应双方自愿协商解决。

十三、本合同签订后双方必须严格履行。

合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等效力。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

日期：

年月日

表七：

设置医疗机构备案书

同安区卫生局：

经我单位研究决定，设置一所为本单位内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在同安区西柯镇工业集中区路号；投资总额为万元。

请予以备案，并请核定以下项目：

类别：

卫生站

名称：

厦门市同安ⅩⅩⅩⅩ公司卫生站

诊疗科目：

预防保健科

其他无

备案单位：

厦门市同安ⅩⅩⅩⅩ公司（章）

201X年月日

注：

此表为企事业单位内设医疗机构申请设置时作设置医疗机构申请书使用

表八：

厦门同安张三西医内科诊所设置可行性分析报告和选址报告

项目

内容

申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明

所在地周围人口概况

所在地医疗机构（诊所）分布情况医疗服务需求分析

所在地医疗服务需求分析

拟设诊所名称、选址、功能、任务、服务半径

拟设诊所的服务方式、时间、诊疗科目

拟设诊所的人员

拟设诊所的仪器、设备配备

拟设诊所与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响

资金来源、投资方式、投资总额、注册资本

申请设置人的资信证明

选址的依据

选址所在地的环境和公用设施情况

占地和建筑面积

其他需说明事项：

（此表只适用于各类诊所）

厦门市基层医疗单位工作人员花名册

填报单位:

厦门同安张三西医内科诊所医务人员数:

2单位职工总人数:

220年月8日填

姓名

性

别

年

龄

出生年月

籍贯

文化

程度

何年何月参加工作

党

派

何时何校毕业（或肄业）

何时何地进行专业培训时间

现在科室（专业）

技术职称

懂何种外语何程度

劳动合同（√）

社保

（√）

张三

男

55

1950、3

同安

本科

19、3

19、3

内科

主治医师

√

√

李四

女

50

1955、2

同安

中专

19、3

群众

、3

内科

主治护师

√

√