内科护理大病历书写范文.docx

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内科护理大病历书写范文

内科护理大病历书写范文

1.内科护理病例分析

诊断：

胃溃疡伴上消化道出血，贫血上消化道出血护理措施：

1、宁静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使四周血管扩张，血压下降，避开不必要的搬动，呕血时应马上将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而形成窒息。

2、赐予精神劝慰，解除病人恐惊心理。

3、马上建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。

开头输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交叉试验，预备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。

如进行加压输血时，护士应亲密守护，严防输血终了，空气随之进入血管形成栓塞。

4、止血措施：

（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。

（2）食脉曲张裂开出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防消失副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。

用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

（3）冰盐水洗胃法：

用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用一般胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。

用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量依据病情而定，一般用水量为10,000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张裂开出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

（5）如在紧急状况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前预备。

5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的状况下应禁食。

待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再转变饮食品种和添加食量，食管下端静脉曲张裂开出血病人的饮食，应依据其肝功妨碍程度予以调整，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识妨碍的病人，应赐予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。

浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

7、严密观看病情：

（1）留意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。

（2）留意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新奇或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人消失口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新奇出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。

如消失意识朦胧或烦躁担心时，应置床档，防止坠床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内汲取，易引起氮质血症。

因而肝硬化病人应按医嘱仔细做好灌肠内积血，以削减氨的产生和汲取。

（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张裂开出血的病人，应亲密观看昏迷的前驱症状，晚期医治是特别重要的，如消失肝昏迷，按昏迷病人常规护理。

*消化性溃疡并上消化道出血的护理*在消化性溃疡活动期，常伴有少量出血，隐血试验呈阳性反应。

假如出血量大于60ML，则产生黑便，即为上消化道出血，是消化性溃疡的常见并发症。

其发生率约占消化性溃疡总数的3.4%左右，十二指肠出血的发生率高于胃溃疡，失血后的临床症状与失血程度及速度有关，若出血量在500ML以上，且失血又较快时，患者可有心悸，眩晕，烦躁担心，肤色惨白，四肢厥冷，脉搏频数及血压降低等征象，随着出血量添加，症状愈加显著，可以引起出血性休克。

因而护理人员要马上报告医生，并劝慰患者，安定心情，解除恐惊心理，嘱其静卧休息留意保暖，同时亲密观看病情变化，观看呕血及黑便的性质和量，并精确     作好记录，定时测脉搏，血压，马上建立静脉通路，抽血查血型，备血，若患者烦躁，可用冷静剂。

内科保守医治无效需手术医治时，应准时协作医师作好手术预备。

2.护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的材料、护理诊断、护理目标、护理方案及效果评价，构成护理病历。

书写要求具体记录、突出重点、主次分明、符合规律、文字清楚及正确应用医学术语。

一、首页首页多为表格式，次要内容为患者的一般状况、简要病史、心理形态及护理体检等（表23-2）。

在记录中应留意：

1.反映客观，不行存在任何客观偏见。

从病人及其家属处取得的客观材料要用引号括明。

2.避开难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必需了解的共性项目外，还应依据个体状况进一步收集材料，以推断确定护理问题。

二、方案护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定方案的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的详细方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理方案书写尚无完全统一的规范，大致有：

①个体化的护理方案；②标准化的护理方案；③计算机制定的护理方案三大类。

三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展状况的记录，包括估量材料的记录，护理措施，医嘱执行状况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。

病程记录频率取决于病人的情况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特别状况随时记录。

四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的形态，护理措施实施状况，护理效果能否满足，护理目标能否达到，护理问题能否处理，有否护理并发症，护理阅历教训和存在的问题等。

五、出院指点出院指点是指在患者出院前夕所赐予的指点和训练。

出院指点是住院护理方案的连续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理力量，巩固疗效，提高健康水平。

出院指点的准绳：

依据病人的疾病特点、共性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指点的内容：

针对患者身心现状与对疾病的熟悉程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能熬炼、卫生保健、定期复查等方面的留意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指点记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页姓名冠*性别男年龄72床号13住院号179872民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.1311入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94.9.13.3pm通知军医时间√入院方式：

卧位、坐位、步行√入院处理：

洗澡、更衣、未处理。

入院引见：

对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等入院缘由：

间断气喘十一年，加重三个月，消失呼吸困难一天。

护理检查：

√神志：

清晰、嗜睡、恍惚√呼吸：

平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：

有痰、无痰。

√表情：

正常、淡漠、苦痛面容。

对光反应：

存在、迟钝、消逝。

√全身养分良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：

自若妨碍瘫。

√皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√五官功能耳听力正常、下降。

鼻通气好、差。

过敏史（有无）。

√√口腔粘膜正常、溃疡、白斑。

牙龈：

正常、红肿、出血。

引流物及伤口状况无√心理形态开朗、焦虑、忧愁、恐惊、思念。

其它：

。

3.护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的材料、护理诊断、护理目标、护理方案及效果评价，构成护理病历。

书写要求具体记录、突出重点、主次分明、符合规律、文字清楚及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，次要内容为患者的一般状况、简要病史、心理形态及护理体检等（表23-2）。

在记录中应留意：

1.反映客观，不行存在任何客观偏见。

从病人及其家属处取得的客观材料要用引号括明。

2.避开难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必需了解的共性项目外，还应依据个体状况进一步收集材料，以推断确定护理问题。

二、方案护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定方案的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的详细方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理方案书写尚无完全统一的规范，大致有：

①个体化的护理方案；②标准化的护理方案；③计算机制定的护理方案三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展状况的记录，包括估量材料的记录，护理措施，医嘱执行状况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。

病程记录频率取决于病人的情况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特别状况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的形态，护理措施实施状况，护理效果能否满足，护理目标能否达到，护理问题能否处理，有否护理并发症，护理阅历教训和存在的问题等。

五、出院指点

出院指点是指在患者出院前夕所赐予的指点和训练。

出院指点是住院护理方案的连续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理力量，巩固疗效，提高健康水平。

出院指点的准绳：

依据病人的疾病特点、共性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指点的内容：

针对患者身心现状与对疾病的熟悉程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能熬炼、卫生保健、定期复查等方面的留意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指点记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页

姓名冠*性别男年龄72床号13住院号179872

民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.13

11

入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94.9.13.3pm通知军医时间

√

入院方式：

卧位、坐位、步行

√

入院处理：

洗澡、更衣、未处理。

入院引见：

对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院缘由：

间断气喘十一年，加重三个月，消失呼吸困难一天。

护理检查：

√

神志：

清晰、嗜睡、恍惚

√

呼吸：

平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：

有痰、无痰。

√

表情：

正常、淡漠、苦痛面容。

对光反应：

存在、迟钝、消逝。

√

全身养分良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：

自若妨碍瘫。

√

皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能耳听力正常、下降。

鼻通气好、差。

过敏史（有无）。

√√

口腔粘膜正常、溃疡、白斑。

牙龈：

正常、红肿、出血。

引流物及伤口状况无

√

心理形态开朗、焦虑、忧愁、恐惊、思念。

其它：

4.【急啊】求一份内科护理病历范文

[内科护理论文]具有合法的执业护士资历的护理人员依据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行状况和结果，不恰当、不明白、不清晰的医嘱要准时询问，避开担当错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生准时沟通，保持与医嘱的全都性，不只有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、依据病情、医嘱和护理常规，采纳“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中缀。

4、记录内容描述要客观、详细、真实、准时，不任凭写客观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。

使用医学术语。

5、不使用描述忌语：

如：

通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无缘由）病人不在病房等。

6、“八注重”：

注重专业学问和力量的提高（医学学问、护理常规、操作规范等）；注重病人主诉、要求、病情变化及发生时间；注重医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；注重大事汇报时间、对象、大事和结果的准时妥当记录（必要时在记事本上记录）；注重可能的危急、纠纷及大事，进行准时、妥当记录（必要时另备记事本）；注重敬重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；注重签字的严厉 性；注重各处记录和医疗病历在时间和内容上的全都性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书……。

5.谁有内科各科完整病历范文啊

（病历举例二：

完整病历）呼伦贝尔市其次人民医院住院病历科别结核内科住院号xxxxxxxxx姓名***性别男、√女年龄：

xx岁婚姻：

已、√未籍贯XXX自治区（省、市）XXX旗（县）民族：

XX工作单位或地址XXXXXX职业XXX入院日期：

200x年x月xx日xx时xx分病史陈述者：

患者牢靠程度：

可靠过敏史：

XXX过敏主诉：

现病史：

既往史个人史婚姻史家族史（以上项目与住院志相同）系统回顾呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。

循环系统有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史。

消化系统有无食欲转变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。

泌尿生殖系统：

有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。

内分泌系统及代谢：

有无畏寒、怕热、多汗、食欲特别、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和其次性征转变等病史。

造血系统：

有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。

神经系统：

有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识妨碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格转变、视力妨碍、感觉特别史等病史。

运动系统：

有无肢体肌肉麻痹、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动妨碍、外伤、骨折史等病史。

呼伦贝尔市其次人民医院病历续页科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX体格检查T:

XX.x0C,P:

XX次/分，R:

xx次/分，BP:

xxx/xxmmhg。

一般状况：

发育（正常与特别），养分（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转担心），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情苦痛、忧虑、恐惊、宁静），神志（清楚、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合皮肤及粘膜：

颜色（潮红、发绀、惨白、黄染、色素镇静），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布状况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

淋巴结：

全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

头部：

形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。

眼：

眼睑（水肿、运动下垂），结膜（充血、出血、惨白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透亮     、混浊、反射），瞳孔（大小、外形、对称、对光及调整反应）。

耳：

听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

鼻：

有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、堵塞、副鼻窦区压痛。

口：

口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤），咽喉（色泽、发音清楚或嘶哑、喘鸣、失音）。

颈部：

能否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉特别搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

胸部：

胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无特别搏动、静脉曲张。

乳房疾病按乳房检查要求描述。

肺脏：

视诊：

呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：

语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

第2页呼伦贝尔市其次人民医院病历续页科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX叩诊：

叩诊音（清音、清音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。

听诊：

呼吸音（性质、强弱、特别呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（留意对称部位）等。

心脏：

视诊：

心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

触诊：

心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

叩诊：

心脏左、右清音界（相对清音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下：

右侧（cm）肋间左侧（cm）XXⅡXXXXⅢXXXXⅣXXXXⅤXX锁骨中线距前正中线XXcm听诊：

心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。

四周血管征：

有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

腹部：

视疹：

形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。

触诊：

腹壁紧急度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。

有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。

肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。

第3页呼伦贝尔市其次人民医院病历续页科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX叩诊：

肝清音界，有无肝区叩击痛、移动性清音、鼓音及肾区叩击痛。

听诊：

肠鸣音（正常、增加、减弱或消逝），有无振水音、血管杂音。

外生殖器及肛门：

无特别状况可以写未。

6.内科护理学病例分析题大家帮忙做一下呗全一点哈肯定追加分

第一题：

肺炎球菌肺炎，外加右侧胸腔积液。

护理诊断：

1，体温过高与肺部感染有关2，清理呼吸道无效与胸痛、气管、支气管分泌物增多、稀薄及疲乏有关3，气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积削减有关4，痛苦：

胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关5，潜在并发症感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹病情观看：

检测并记录生命体征护理措施：

1，缓解不适，心理护理，促进身体休息。

足量水，蛋白质，维生素，热量供应。

高热时保暖，物理降温，小剂量药物退热。

胸痛时患侧卧位。

2，促进排痰，改善呼吸。

3，观看病情，准时处理并发症。

其次题：

支气管哮喘，夜间发作性呼气性呼吸困难。

护理：

1，改善通气，缓解呼吸困难。

2，湿化呼吸道，促进排痰。

3，重症哮喘护理：

持续中低流量吸氧，呼衰时机械通气，补液2500-3000ml/d抢救（你说的抢救，是不是急性发作期重度至危重度的医治？

）：

持续雾化吸入β2受体感动剂。

静滴糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松。

若缺氧不能订正时，机械通气。

7.护理病历书写范例大神们帮帮忙

护理病历书写规范（zt）[2006-8-513:

59:

00|By:

jiangman]名目1.护理病历书写一般规章2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5初次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特别观看）病人护理记录单2.7护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指点2.10病人健康训练评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规章1.1记录内容客观、真实、精确     、准时、完整。

1.2各种病历表格除特别规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.4文字工整、字迹清楚、表达精确     、语句通畅、标点正确。

书写过程中消失错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得实行刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5根据规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。

实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资历证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资历并注册的护理技术人员批阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写护理病历。

1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清楚、可辨。

1.7一律采纳中华人民共和国法定计量单位：

米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未准时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。

语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10书写时间一律用24小时制。

2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：

用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：

年份必需写4位数。

b.床号、科别：

填写入院时支配的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。

例如：

内二科→外一科，2→3。

2.1.2日期栏：

用蓝黒色笔填写。

每页第一日应填写年、月、日，两头用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开头时，则应填月、日或年、月、日。

年份写4位数。

2.1.3住院日期栏：

由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。

2.1.4手术后（或分娩后）日数：

由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。

如遇其次次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：

2000-12-18号第一次术后第9天，11:

45PM其次次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0:

30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。

手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

2.1.542~40℃栏：

在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，详细到时和分，填写死亡时间应与医生全都。

手术不写时间。

a.转科由接收科室填写，如下午5