流行病学总结笔记.docx
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流行病学总结笔记
绪论
要求:
掌握流行病学定义、基本特征和基本方法
熟悉流行病学的基本用途
了解流行病学的发展史,流行病学与相关学科的关系
(一)定义
1.流行病学(epidemiology):
是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素,以及制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。
对象:
人群
范畴:
不仅研究疾病,还研究健康状态
重点:
疾病和健康状态的分布及影响因素
目的:
为控制和消灭疾病,促进健康提供科学的决策依据。
2.临床流行病学:
来源于临床医学和流行病学。
它为临床问题寻找答案,并且以当前能够获取的最佳证据来指导决策,因此称之为“临床”;同时,因为是运用流行病学家建立发展的方法学来解决各种临床问题,将单个病人的诊断治疗放在相同疾病的患病群体背景下进行,因此又称之为“流行病学”。
3.循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM):
慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿,完美地将三者结合在一起,制定出具体的治疗方案。
其原理和方法来源于流行病学。
(二)基本原理和研究方法
1.基本原理
①疾病分布的原理——研究起点
疾病(健康或其它健康相关事件)在人群中的表现不是随机的,不同的疾病,在不同特征的人群、不同时间和不同地区的分布特点不同。
②病因和病因推断的原理
病因:
人群发病频率增加的因素(宿主、环境多因素)就是病因或危险因素。
病因推断:
运用辨证和逻辑学方法,提出病因假设、验证病因假设和病因论证。
③疾病预防和控制的原理——最终目的
传染病:
提出针对传染源、传播途径和易感人群的措施
慢性非传染病:
根据其自然史提出三级预防措施等
(三)基本特征
1.群体的特征
流行病学始终着眼于人群中的问题。
2.对比的特征
对比是流行病学研究方法的核心。
3.概率论的特征
流行病学多使用频率指标表示各种分布情况,因为绝对数不能显示人群中发病的强度或死亡的危险度。
4.社会医学的特征
人群健康同环境(人体的内环境、自然环境、社会环境…)有着密切的关系。
5.预防为主的特征
面向整个人群,着眼于疾病的预防,特别是一级预防,保护人群健康。
6.发展的特征
(四)用途
1.研究疾病分布的变化与疾病监测
2.疾病病因和危险因素
3.完整揭示疾病自然史
疾病在人群中自然发生发展的规律。
流行病学研究疾病自然史的目的是为了了解疾病的发生、发展过程(包括临床、亚临床过程)以及转归,从而寻找出治疗、预防和控制疾病的突破口。
4.疾病预防和健康促进
(1)指导思想:
三级预防
①一级预防:
又称病因预防,主要是疾病尚未发生时针对致病因素(或危险因素)采取措施,也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。
②二级预防:
又称“三早”预防,即早发现、早诊断、早治疗,是防止或减缓疾病发展采取的措施。
③三级预防:
又称临床预防。
三级预防可以防止伤残和促进功能恢复,提高生存质量,延长寿命,降低病死率
(2)健康促进:
健康教育、自我保健与环境(社会、政治、经济、政策、法规、组织等)支持相结合的策略
5.疾病诊断、治疗与预防方法或措施的效果评价
6.突发公共卫生事件的应对
突发公共卫生事件:
突然发生,造成或可能造成社会公众健康严重损害的5类事件。
(包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒、重大职业中毒、其他严重影响公众健康的事件)
一、疾病的分布
(一)概论
1.疾病的分布:
指疾病的人群现象
是描述疾病事件(发病、患病、死亡等)在什么时间发生(时间)、在什么地区发生(空间)、在哪些人群中发生(人间)及发生多少的现象。
在流行病学中简称“三间分布”。
2.研究疾病分布的意义——流行病学研究的起点和基础
①疾病分布是病因在人群中作用的外部表现,所以它可以提供病因线索
②揭示疾病流行的规律,为制定合理的疾病防制策略及措施提供科学依据
③确定卫生服务的重点
④为临床疾病诊断和治疗提供重要依据
3.研究疾病分布的方法
资料收集→按时间、地区、人群,对资料分类整理→比较疾病的频率,特征描述
(二)疾病频率常用的测量指标
1.率和比
①率(rate)
②比(ratio)
③构成比(proportion)
表示同一事物局部与总体之间数量上的比值。
2.发病指标及死亡指标
①发病率(incidencerate)
在一定期间内一定人群中某病新病例出现的频率。
暴露人口数:
指在观察期间内观察地区的人群中有可能发生所要观察的疾病的人数。
常用平均人口数代替:
7月1日零时人口数或年初人口数与年末人口数求平均。
用途:
发病率反映疾病发生的强度,对于死亡率极低或不致死的疾病尤为重要。
用于描述疾病分布,探讨病因评价防治措施效果。
发病专率:
按人群不同特征分别计算,如年龄、性别、职业等。
②罹患率(attackrate)
罹患率测量某一局部地区短时间内病例较多时(如食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行)的发病频率。
③患病率(prevalencerate)
患病率反映特定时间(一般为某一时点)内某人群某病新旧病例数的多少;同类性质的指标还有感染率、阳性率等。
如果某病发病率和病程在长时间内稳定,则:
患病率=发病率×病程
应用:
表示病程较长的慢性病的流行状况…
④感染率(infectionrate)
是指在检查人群中某病现有感染人数所占的比例。
感染率=受检者中阳性人数/受检人数×100%
应用:
主要用于隐性感染率较高的疾病的研究,估计疾病的流行态势,评价防治工作效果。
⑤续发率(secondaryattackrate,SAR)
指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间,易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。
是衡量某病传染力,分析传染病流行因素的指标
⑥死亡率(mortalityrate,deathrate)
衡量人群死亡危险最常用的指标。
粗死亡率(crudedeathrate):
指死于所有原因的死亡率,是一种未经过调整的率。
死亡专率(specificdeathrate):
死亡率可按不同特征,如疾病种类、年龄、性别、职业、民族、种族及病因等分别计算。
常用于探讨病因和评价防治措施。
对于病死率高的疾病,死亡率与发病率十分接近,死亡率更准确,常用做病因探讨。
对于非致死性或病死率低的疾病,死亡率分析意义不大。
⑦病死率(fatalityrate)
当某病的发病专率和死亡专率处于稳定状态:
病死率=某病死亡专率/某病发病专率×100%
应用:
病死率是测量疾病严重程度及医疗技术水平的指标;通常多用于急性病,较少用于慢性病。
⑧生存率(survivalrate)
患某种疾病的人经n年随访,到随访结束时仍存活的病例数占观察病例总数的比例。
n年生存率=活满n年的病例数/n年内观察的总例数×100%
应用:
常用于长病程、致死性疾病(如各种癌症)疗效的评估。
(三)疾病的流行强度
疾病的流行程度:
指某病在某地区某人群中一定时间内发病率的变化以及各病例之间的联系的程度
1.散发(sporadic)
一个地区某时期的发病率呈该地区历年来同时期的一般发病率水平。
散发时病例间常无明显联系。
常用于描述较大范围人群的流行强度。
散发的原因:
该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平,而出现散发。
以隐性感染为主的疾病,如脊灰、乙脑等。
传播机制不容易实现的传染病。
长潜伏期传染病,如麻风。
2.暴发(outbreak)
指在一个局部地区或集体单位中,短时间内突然有很多相同的病人出现。
这些病人多有相同的传染源或传播途径。
大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。
3.流行(epidemic)
一个地区某时期的发病率显著超过该地区历年来同时期的一般发病率时,称流行。
4.大流行(pandemic)
发病率超过一般水平且波及范围广,常超过国界、州界,称大流行。
(四)疾病的分布
1.地区分布
(1)描述疾病地区分布的常用术语
①地方性(endemic)
由于自然和社会因素的影响,某种疾病常在某一地区存在发病率增高或只在该地区存在,不需自外地输入。
©自然地方性:
由于自然环境的影响,一些疾病只在某些地区存在的情况。
特定的病源媒介或特定的地质元素。
©统计地方性:
由于生活习惯、卫生条件或宗教信仰等社会因素导致的某些疾病的发病率在某些地区长期显著地高于其他地区。
©自然疫源性:
病原体不依靠人而在自然界野生动物中生存繁殖,只在一定条件下才能传染给人或家畜的疾病。
②外来性或输入性
(2)判断地方性疾病的依据
©该地区的各类居民,其发病率均高,可随年龄增长而上升
©其他地区居住的相似人群该病的发病率均低,甚至不发病
©迁入该地区的人经一段时间后,其发病率和当地居民一致
©人群迁出该地区后,发病率下降或患病症状减轻或自愈
©除人之外,当地的易感动物也可发生同样的疾病
符合上述标准的数越多,说明该病与该地区的有关致病因素越密切。
(3)疾病在国家间及国家内的分布
(4)疾病的城乡分布
2.时间分布
(1)短期波动(rapidfluctuation)
亦称时点流行或暴发。
含义与暴发相近,区别在于暴发常用于少量人群,而短期波动常用于较大数量的人群。
短期波动或暴发系因人群中大多数人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致。
(2)季节性(seasonalvariation)
严格的季节性:
多见于虫媒传播的传染病(如乙脑)。
季节性升高:
可见于传染病(呼吸系统-冬春季;肠道-夏秋季)和非传染病(心血管疾病-冬春季)。
无季节性:
艾滋病、乙肝等
(3)周期性(periodicity)
疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔,呈现规律性变动的状况。
通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。
疾病出现周期性的条件:
©易感者的周期性积累:
决定流行间隔时间
©传播机制容易实现的疾病:
如呼吸道传染病
©病后免疫稳固
©病原体变异:
决定流行间隔时间
(4)长期趋势/长期变异(seculartrend,secularchange)
指在一个相当长的时间内(数年或数十年),疾病的临床表现、发病率、死亡率和病原型别的变化或它们同时发生的变化。
长期趋势出现原因:
© 病因或致病因素发生变化
©病原体毒力、致病力变异和机体免疫状况改变
©诊断技术方法的改变和提高
©防疫措施采取
©登记报告制度、疾病诊断标准、分类发生改变
©人口学资料及诊断标准、报告标准发生变化
3.人群分布
年龄、性别、职业、种族和民族、社会阶层、婚姻状况与家庭、行为
4.疾病的人群、地区、时间分布的综合描述
综合描述的方法:
地区与时间分布的综合
地区与年龄分布的综合
时间与年龄分布的综合
移民流行病学:
多时间、地区和人群的全面综合。
(概念:
对移民人群的疾病分布进行研究,以探讨病因。
通过观察疾病在移民,移民国当地居民及原居住地人群间的发病率、死亡率的差异,并从其差异中探讨病因线索,区分遗传因素或环境因素作用的大小。
)
课后习题:
1.疾病分布的概念及描述疾病分布的意义
2.发病率、患病率、罹患率、死亡率、病死率、续发率的计算方法和意义
3.名词解释:
流行强度、散发、暴发、流行、大流行、短期波动、季节性、周期性、长期变异、地方性、
移民流行病学
4.如何描述疾病分布?
二、描述性研究
descriptivestudy
(一)概述
1.概念
利用已有的资料或特殊调查的资料,包括实验室检查结果,描述疾病或健康状况三间分布的特征,进而提出病因假设和线索。
2.特征
是最经典的流行病学方法,常常是流行病学调查的第一步;也是分析性流行病学的基础;
观察性研究,设计时,一般不设对照组;既有描述又有分析
用途:
三间分布;获得病因假设的启发;还可用来确定高危人群,评价公共卫生措施的效果
3.种类(掌握概念)
(1)个案调查(caseinvestigation)
概念:
指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。
与其他调查的主要区别是:
它的调查数是“1”,可以是一个病人,一个家庭或一个疫源地等。
目的和用途:
查明研究病例的发病因素和条件,防止或减少类似病例的发生。
总结疾病分布特征。
掌握当地疫情,为疾病监测提供资料。
概念:
临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。
能引起医学界的注意,从而可能形成某种新的假设。
是临床医学和流行病学的一个重要的连接点
目的和用途:
发现新的疾病
提供病因线索
介绍疾病不常见的表现
(3)病例系列分析
概念:
对一组(可以是几例、几十例甚至更多)相同疾病患者的临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。
目的和用途:
分析某种疾病的临床表现特征
评价某种治疗、预防措施的效果
发现问题,提出病因假设和探索方向
(4)生态学研究(ecologicalstudy)
描述性研究的一种,又称相关性研究,以群体为观察和分析单位,在群体的水平上研究某种因素与疾病的关系
描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率,分析该暴露因素与疾病的关系。
(5)※现况调查(prevalencesurvey)
(6)暴发
(二)现况调查(prevalencesurvey)
1.概述:
定义,特点及用途
(1)定义
应用普查或抽样调查等方法,在特定时间内对特定人群中疾病或健康状况及有关因素进行调查,以描述该病或健康状况的分布及其与相关因素的关系。
研究工作在特定的时间内进行,即在某一时点或短暂时间内完成,因此称为现况调查,只是反映调查时被研究者患病否,不反映调查前或调查后的情况,也称横断面调查,也被称作横断面研究(cross-sectionalstudy),现患研究(prevalencestudy)。
(2)特点
常用的流行病学调查方法
设计阶段不设对照组
横断面研究:
现况、时点信息:
快照(snapshot)
不能得出因果关系的结论:
因果同时存在,只能提供病因线索;
不适用于病程短的疾病
(3)目的和用途
描述疾病或健康分布(Who,Where,When)。
发现病因线索。
检出、发现高危人群或早期患者,可实现“三早”的目的。
评价疾病的防治效果。
进行疾病监测。
2.种类
(1)普查(census)
特定时间内对特定范围内全部对象患某病情况进行的调查。
目的:
了解疾病的分布,或为了制定某生理、生化指标的参考值;早发现、早诊断、早治疗某些疾病
适用条件:
调查目的明确,调查项目简单。
最好是患病率比较高的疾病。
诊断标准明确,现场操作简便。
有足够的人力、物力和设备能发现病例和及时治疗
(2)抽样调查(SamplingSurvey)
在特定时间、特定范围内的某总体人群,按一定的方法抽取有代表性的人群进行调查,以推断总体人群患病情况的调查。
随机抽样:
简单随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样、两级或多级抽样
抽样误差的大小:
整群抽样>简单随机抽样>系统抽样>分层抽样(ZJXF,谐音“增加学分”)
3.设计与实施步骤
(1)研究目的
(2)研究对象(样本量和选择方法)
①计量资料样本含量的确定
②计数资料样本含量的确定
根据总体中预期患病率(P)和对结果精确性的要求(允许误差d:
样本现患率p与总体现患率P之间的差异)来确定。
注意:
当比率太大或太小,例如当患病率小于1%(或N×P≤5)时,上述公式不适合应用。
(3)调查内容(患病情况和有关因素)
①一般情况(人口学资料)
②现在患病的情况
③暴露于危险因素的情况:
宿主因素和环境因素
(4)调查方法
询问、信访、电话访问、自填式问卷调查、临床和实验室检查、收集已有的有关资料和记录
(5)收集资料(确定收集资料方法)
疾病测量:
对疾病必须首先建立严格的诊断标准;应尽量采用简单、易行的技术和灵敏度高的方法
变量测量:
变量必须有明确的定义和测量尺度;尽量采用定量、客观的指标
对调查员的要求:
严格的培训和考核
(6)整理资料(核对、整理、描述分布)
(7)分析资料(结合调查的其他结果解释现象)
样本的代表性
应答率
偏倚及控制
只能提供病因线索,不能做因果关联分析
4.常见的偏倚(Bias)及控制
(1)偏倚
调查或研究结果与真实情况不符,或者说,样本的统计量不能代表总体参数所在的范围。
发生在设计、实施、数据处理和分析、结果解释等环节。
①选择偏倚
选择性偏倚:
“随便”或“随意”抽样
无应答偏倚:
由于组织工作、认知等原因产生。
无应答不能超过30%
存活者偏倚:
在现况研究中,调查对象均为幸存者,无法调查死亡者,因此不能概括某病的实际现况。
②信息偏倚
调查对象引起的偏倚:
报告与回忆偏倚
调查员引起的偏倚:
主要由于调查者的工作态度和熟练程度不同所引起。
检测引起的偏倚:
所使用的仪器、检测试剂、检测标本、检测条件等引起。
(2)偏倚控制
样本选取随机化;
提高应答率,>80%~90%;
进行预调查
控制测量偏倚
统一培训调查员,调查方法标准化
调查后复检(一般10%)
5.优缺点
(1)优点
抽样调查,可由样本推断总体;
自然形成的同期对照组,进行比较;
一次调查,可观察多种因素;
可短时间内完成调查,费用相对较低。
(2)缺点
暴露与疾病的时间关系无法确定;
仅能获得时点患病资料,不能计算发病率;
常用于慢性病,病程短的疾病不适用;
处于潜伏期或临床前期的研究对象存在误判,低估研究群体的患病水平。
复习思考题:
什么是描述性研究?
包括哪些种类?
何为现况调查,现况调查的主要目的和用途是什么?
现况调查有哪些类型,各有什么优缺点?
现况调查的主要偏倚有哪些,如何控制这些偏倚?
现况调查的主要调查内容和方法是什么?
现况调查的优缺点有哪些?
三、病例对照研究
(一)概述
1.概念
按照有无所研究的疾病或某卫生事件,将研究对象分为病例组和对照组,分别调查他们发病前对某个(些)因素的暴露情况,比较两组中暴露比和暴露水平的差异,研究该疾病与这个(些)因素的有无关联及关联强度大小。
暴露(exposure):
指研究对象曾经接触过某些因素,或者具备某种特征,或处于某种状态。
暴露因素(exposedfactor):
危险因素(致病因素):
导致疾病时间增加的暴露因素。
保护因素:
导致疾病时间降低的暴露因素。
2.特点
方法性质:
属于观察性研究方法
研究时间:
疾病发生后进行
分组:
分成病例组与对照组
暴露:
是由研究对象从现在对过去的回顾
因果方向:
由果推因
论证强度:
可为队列研究和实验性研究提供研究线索和方法,一般而言不能确立其因果关系。
3.目的
病因研究:
尤其对罕见病和病因不明的疾病进行病因探索是其优势
预后因素的研究
临床疗效的影响因素研究
4.病例对照研究资料整理表
(二)研究类型
1.成组病例对照研究
按照病例可比的原则,根据样本的大小,选择一定数量(等于或多于病例)的对照。
对照与病例不需要成严格的比例关系。
这种方法较配比法容易,但方法本身不能控制混杂因素。
混杂因素:
当研究某个因素与某种疾病的关联时,由于某个既与疾病有病因关系,又与暴露因素有联系的外部因素的影响,掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系,该外部因素叫混杂因素。
年龄、性别与许多疾病及许多暴露都有联系,是最常见的混杂因素。
2.匹配病例对照研究
匹配(matching):
又称为配比,所选择的对照在某些因素或特征上(如年龄、性别、居住地等)与病例保持一致。
这些因素或特征被称之为配比因素(matchingfactor)或配比变量(matchingvariable)。
目的:
配比是使病例组与对照组进行比较时,排除匹配因素的干扰,即控制混杂因素;提高研究效率。
(1)频数匹配病例对照(frequencymatching)
指对照组具有某因素或特征着所占的比例与病例组一致,即病例组与对照组在某些因素和特征的分布上一致或接近。
(2)个体匹配病例对照
给每一个病例选择一个或几个对照,使病例与对照配成对(pair),而对照在某些因素或特(如年龄、性别等)方面与其相配的病例要相同或基本相同。
定量指标一般要求在一定范畴内匹配。
范围越宽,两组的可比性就会越差。
配比时应注意:
每对病例与对照的比例,一般为1:
1,最多不超过1:
4。
被研究的因素,即可疑病因,决不能作为配比因素。
配比因素不能过多,否则容易发生配比过度(overmatching),即把一些被研究的因素或因果链的中间变量,或把一些不必配比的因素作为配比因素,而造成病例组和对照组之间的暴露率差异虚假的变小或消失。
(三)研究步骤
1.提出病因假设
2.研究设计
(1)研究类型
如果研究目的是广泛地探索疾病的危险因素,可采用不匹配或频数匹配的方法;
罕见病,可选择个体匹配
小病例样本量,1:
R匹配
去除混杂,个体匹配
(2)研究因素
变量的选定:
有关变量不可少,无关变量不可多。
一般应包括:
研究的因素、其它可疑的因素、可能的混杂因素等。
变量的定义:
对研究因素暴露或暴露水平的规定,尽可能地采取国际或国内统一的标准,以便交流和比较。
变量的测量:
尽量采用定量或半定量的方法。
(3)研究对象
代表性、可比性、足够的样本量
①病例的选择
©要求:
病例诊断要可靠;
必须有暴露于调查因素的可能性;
尽量选择新确诊的病例;
应选择不同医院的病例;
可限制性别、年龄等特征,以排除混杂因素的干扰。
©类型:
新发病例(首选)、现患病例、死亡病例
©来源:
总体或随机样本人群的全部病例;
以医院为基础的病例:
住院或门诊的病例,也可以是已出院或死亡的病例,一个时期内的连续病例。
以社区为基础的病例:
利用监测资料或健康档案,或专门的调查
②对照的选择
©要求:
来自产生病例的总体,是非患该病人群的一个随机样本;
以医院其他病例为对照时,该病例与所研究的因素无关。
©来源:
总体人群或抽样人群的非病例;
医院对照:
同一或多个医院中患其他疾病的病人;
社区对照
病人的亲属、邻居、同事、同学、配偶等。
©以医院为基础的病例对照研究选择对照应遵循的原则:
由尽可能多病种的患者组成
从新发病患者中选择对照
不选择当前患有多种疾病的患者
因已知与所研究危险因素有关的病种入院的患者不能作为对照
(4)样本含量
影响样本大小的因素:
研究因素的暴露率、暴露的比值(OR)、检验显著性水平(α值)、把握度(1-β)
①成组设计
N为样本含量;
P0和P1分别为对照组和病例组某因素的估计暴露率;
¯P=(P0+P1)/2;
Zα、Zβ分别为α及β值相对应的标准正态分布分位数。
3.研究的实施
资料的收集:
调查、查阅记录…
质控:
复查、盲法调查、病例与对照的资料来源与收集方法应一致
4.数据分析
(1)描述性分析
基本特征描述与均衡性检验:
描述病例组与对照组在某些主
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