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附:
住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式:
□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检:
□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系
态度:
□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介:
过敏药物或食物:
□无□有:
手术外伤史:
□无□有:
个人特殊嗜好:
□无□有:
家族遗传及传染病史:
□无□有:
大小便:
□正常□异常:
意识状态:
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力:
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查:
T P R BP体重
阳性体征:
□无□有:
重要的辅助检查:
□无□有:
特殊的阴性体征:
□无□有:
风险因素评估
心脑血管:
□无□有:
呼吸系统:
□无□有:
消化系统:
□无□有:
神经系统:
□无□有:
其他:
□无□有:
其
它
不良后果及预后:
患者及家属注意事项:
诊疗计划:
:
评估等级:
□ 一般 □病重 □ 病危处置结果:
□ 收治 □ 转院
护理等级:
□特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理
其他
是否属于15天内再入院□是□否原因:
是否属于15天内再手术□是□否原因:
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
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- 关 键 词:
- 评估 精品 文档