颈椎病临床路径75559精编版.docx
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颈椎病临床路径75559精编版
项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径
1、临床路径施行流程图
2、项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径(住院)
项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径表单(住院)
3、项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径(门诊)
项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径表单(门诊)
4、临床路径差异报表
5、患者满意度调查表
6、中医临床路径(含诊疗方案)临床疗效评估表
安徽省休宁县中医院
项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径
(住院)
一、项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为项痹病(TCD编码:
BGS000)。
西医诊断:
第一诊断为颈椎病(神经根型)(ICD-10编码:
M47.221+G55.2*)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案。
首先是颈肩痛,枕部后颈部酸胀,并按神经根分布向下放射到前部和手指,出现酸痛、胀痛,重者可有刀割针刺样。
颈部活动受限。
(2)西医诊断标准:
参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
压顶实验:
阳性。
臂丛牵拉试验:
阳性
腱反射:
腱反射减弱
肌力或肌萎缩:
被损害的神经根所支配的肌肉会出现无力或肌萎缩。
感觉测试:
受损害时神经根分布区会出现感觉减退。
X线检查:
病变椎间隙狭窄或增生,生理曲度出现改变。
磁共振检查:
能显示突出的颈颈椎盘或骨质增生和钙化的韧带压迫神经根。
2.证候诊断
国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案,具体证候诊断:
1、风寒痹阻证:
肩颈疼痛初期,局部肌肉拘紧,或窜痛至上肢,痛处无固定,得热痛减,遇寒则甚,舌淡红苔白,脉浮紧。
2、血瘀气滞证:
颈肩背及肢体疼痛、麻木,其痛多为刺痛,固定不移,拒按,手部肌肉萎缩,指端麻木,紫绀,有的可有肢体无力或拘挛、抽痛。
舌质紫暗,或有瘀斑,脉多弦细或细涩、弦涩。
3、肝肾不足证:
患肢乏力,肌肉萎缩,颈肩部疼痛麻木,擎引肢臂,头部转动不利,伴有头晕眼花,倦怠,舌质暗,脉沉细。
(三)治疗方案的选择国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案和2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
1.诊断明确,第一诊断为项痹病(神经根型颈椎病)。
2.患者适合并接受中医为主的综合治疗。
(四)建议标准住院日≤14天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合项痹病(TCD编码:
BGS000)和项痹病(ICD-10编码:
M47.221+G55.2*)。
2.达到住院标准:
符合《颈椎病的入院指南》者。
3.患者同时并发其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.有以下情况者不能进入本路径:
(1)有手术指征者。
(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状径<0.75)
(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。
(4)曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者。
(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)入院需查:
全血细胞分析,肝、肾功能,尿常规,粪常规,血糖,电解质,凝血功能,血沉
(2)颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片。
(3)心电图。
(4)胸片、腹部超声。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如肌电图、颈椎CT或MRI、血脂、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂
(1)风寒痹阻证:
祛风散寒,祛湿通络。
中药:
乌头汤加减:
乌头、细辛、蜀椒、甘草、秦艽、附子、桂心、芍药、干姜、茯苓、防风、当归、独活、大枣等。
(2)血瘀气滞证:
行气活血,通络止痛。
中药:
活血通络汤:
伸筋草、桂枝、丹参、川芎、鹿含草、赤芍、红花、白芍、葛根、北细辛、桑技、豨签草、甘草。
(3)肝肾不足证:
补益肝肾,通络止痛。
中药:
益肾壮骨汤:
鹿角霜、熟地、锁阳、水蛭、姜黄、骨碎补、白芍、桑寄生等。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液。
如丹参注射液、血栓通注射液、盐酸川芎嗪注射液等。
3.牵引疗法:
用枕颌带坐位或卧位牵引,牵引姿势以头部略向前倾为宜,重量2-4公斤,每天1-2次,每次20-30分钟,连续牵引1个月。
牵引重量的大小,时间的长短可以根据患者的反应而灵活掌握。
4.手法
(1)松解类手法
(2)整复类手法
5.针灸疗法:
可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。
6.物理治疗:
红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等
(九)健康指导:
1.生活起居指导
(1)内温度适中。
过低引起颈部肌肉僵硬,尤其是风寒湿症更应注意室温与保暖。
新昌县中医院疼痛科杨晓初
(2)、正确的睡资。
一般以仰卧、侧卧为宜。
俯卧位时头颈处于向一侧极度扭转的体位,颈部呈紧张状态,易引起颈部肌肉、韧带关节等的劳损和退行性变,一般不易采用。
(3)、合适的枕头。
枕头的形状和质地对头颈部的健康关系很大。
枕头应是柔软的圆枕。
大小超过自己的肩宽10~20厘米,高度以压缩后略高于自己的拳高,约10~15厘米。
枕头的位置要放在脖子后方,用以衬托颈曲,不要放在枕部,以免抬高头部使颈部肌肉疲劳,颈曲变直或反张。
枕头太高,将使颈部和脊柱扭曲,使肌肉疲劳,神经、韧带受牵拉。
如果不用枕头或枕头太低仰卧位睡眠时,后枕顶部形成支点,可使颈曲减小,甚至反张。
造成椎间关节劳损或错位,加速颈椎的退行性变,故不可取。
床垫应该表面柔软适中,当人卧上时不过分下沉。
太软的床垫易造成脊柱变性,使头颈部发生劳损。
(4)、纠正不良的姿势和习惯,防止持久的单一姿势,避免肌肉疲劳是一大原则。
坐姿不宜时间太长,超过半小时到一小时要做一些活动。
可用双手按、推、揉、点颈部软组织,解除肌肉紧张或肌痉挛,可重点松解颈后肌群。
或十指交叉,抱住后颈,头颈部向后挺,双手用力向前,每次反复练习30~50此。
这样练习稳妥安全,效果较好,特别适合已有颈椎病的人。
此外,还可以不断变换体位,如在椅子上前后挪动臀部,活动一下身躯、上肢和头颈部等。
伏案时眼与桌面的距离为30厘米左右,这样可以减少疲劳。
(5)、正确的功能锻炼。
运动对骨骼肌肉系统有良好的作用,可以延缓骨质的性变,增加关节弹性和灵活性,增强肌肉的收缩力,减少颈椎病的发病。
除每日在医护人员指导下做医疗体操治疗外,还可做头部几个方向的运动,包括前屈后伸、左右转、左右侧屈、绕旋等,重点是做头后伸和左右旋。
每天可进行3~4次。
每次10~15分钟。
动作要缓慢平稳,以不引起明显疼痛为度,如出现头晕心慌应停止。
此法有保健及辅助治疗作用。
2、康复期指导
(1)、让患者了解颈椎病是可以预防及减轻症状的。
虽然颈椎病多发于老年人,但病变过程往往始于青年,所以要避免诱发因素,做到正确的睡姿,合适的枕头,正确的姿势,良好的习惯。
避免长时间伏案书写或低头看书。
(2)、防止外伤,有病早治。
颈部外伤与颈椎病有密切关系,甚至有人提出“损伤性颈椎病“的诊断,特别是头颈轻微的扭伤、落枕及严重外伤的继发影响,对产生诱发颈椎病有一定作用。
因此,对于颈部外伤落枕等都要给予及时彻底治疗,实践证早期治疗效果好、复发少。
(3)、加强锻炼,增强体质。
运动可以增强心、肺、脾、肾及神经系统的功能,促进骨骼的新陈代谢。
要坚持做颈部医疗体操及自我按摩。
家庭牵引应在医生指导下进行。
(4)、调节饮食。
增加钙的摄入,如奶制品、豆类、鱼虾等。
多食血肉之情之物,如瘦肉、蹄筋,以充养筋骨。
(5)、生活规律,精神愉快,避免情志刺激。
病程久者,对疾病要有正确认识,增强其战胜疾病的信心。
(九)出院标准
1.颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。
2.日常生活能力基本恢复。
3.没有需要住院治疗的并发症。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径表单(住院)
适用对象:
第一诊断为项痹病(神经根型颈椎病)
(TCD编码:
BGS000、ICD-10编码:
M47.221+G55.2*)。
患者姓名:
性别:
年龄:
岁门诊号:
住院号:
发病时间:
年月日
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日≤14天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1~4天)
年月日
(第5~13天)
年月日
(第14天)
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查、舌象、
脉象
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断和病情评估
□治疗前讨论,确定治疗方案
□向病人交待病情和注意事项
□特殊追问颈椎病病程,为三型辨证提供依据。
□上级医师查房,完成当日病
程和查房记录
□据检查结果进行讨论,并予相应处理
□完善必要检查
□防治并发症
□上级医师查房,确定出院时
间
□完成出院记录
□出院宣教:
向患者交代出院注意事项及随诊方案
□通知出院
重点医嘱
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□普食
□卧床休息
□静脉滴注中药注射液
5%GS550ml+注射用血栓通3.0或5%GS250ml+丹参滴注液30ml静脉滴注qd
□减压、抗议治疗
20%甘露醇250ml+地塞米松5mg静脉滴注bid(如有高血压等疾病,激素不可使用)
□营养神经及支持治疗
5%GS500ml+VC针2.0+VB6针200mg静脉滴注qd
VB1片10mg口服tid
□颈椎床边牵引
□中药每日一剂
□口服中成药
□
□
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□普食
□口服中药汤剂
□口服中成药
□静脉滴注中药注射液
□静脉滴注甘露醇和地塞米松用量依次减半至第8天停用
□营养神经及支持治疗
□颈椎床边牵引
□推拿或针灸
长期医嘱:
□停止所有长期医嘱
静脉滴注qd
□基础治疗
时间
_____年_____月_____日
(第1~4天)
_____年_____月_____日
(第5~13天)
_____年_____月_____日
(第14天)
重点
医嘱
临时医嘱:
□入院常规查颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片
□血常规、尿常规、粪便常规
□生化全项
□血糖
□心电图
□胸片
□中医辨证论治颗粒剂
其他检查:
□肌电图
□颈椎CT或MRI
□抗“O”、类风湿因子和血尿酸
□C反应蛋白
□肝胆胰脾双肾B超(或彩超)
□血沉
临时医嘱:
□必要时复查异常项目
□必要时增加新检查项目
□中医辨证论治颗粒剂
□对症处理
临时医嘱:
□开具出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
□规范化颈椎病康复教育
主要护理工作
□做入院介绍、入院评估
□进行入院健康教育
□介绍各项检查前注意事项
□日常护理指导。
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□观察生命体征并记录。
□按医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导。
□安抚疏导、健康教育。
□心理护理
□观察生命体征并记录。
□颈椎病教育,指导患者病后康复
□交待出院后注意事项,进行卫生宣教
□指导出院带药的煎法服法
□嘱出院后随诊
□协助办理出院手续
□送病人出院。
病情变异记录
□无
□有,具体原因:
1.
2.
□无
□有,具体原因:
1.
2.
□无
□有,具体原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
休宁县中医院项痹病(神经根型颈椎病)
中医临床路径(门诊)
一、项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径标准门诊流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为项痹病(TCD编码:
BGS000)。
西医诊断:
第一诊断为颈椎病(神经根型)(ICD-10编码:
M47.221+G55.2*)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案。
(2)西医诊断标准:
参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案。
和“2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
临床常见证候:
(1)主证
①风寒痹阻证;②血瘀气滞证;③肝肾不足证;
(三)治疗方案的选择
参照国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案。
和“2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
1.诊断明确,第一诊断为项痹病(神经根型颈椎病)
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)建议标准治疗时间≤14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合项痹病(TCD编码:
BGS000)和项痹病(ICD-10编码:
M47.221+G55.2*)。
2.达到住院标准:
符合《颈椎病的入院指南》者。
3.患者同时并发其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.有以下情况者不能进入本路径:
(1)有手术指征者。
(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状径<0.75)
(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。
(4)曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者。
(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)门诊检查项目
1.必需的检查项目
(1)颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片。
(2)全血细胞分析,肝、肾功能,尿常规,粪常规,血糖,电解质,凝血功能,血沉。
(3)心电图。
(4)胸片、腹部超声。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如肌电图、颈椎CT或MRI、血脂、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂
(1)风寒痹阻证:
祛风散寒,祛湿通络。
中药:
乌头汤加减:
乌头、细辛、蜀椒、甘草、秦艽、附子、桂心、芍药、干姜、茯苓、防风、当归、独活、大枣等。
(2)血瘀气滞证:
行气活血,通络止痛。
中药:
活血通络汤:
伸筋草、桂枝、丹参、川芎、鹿含草、赤芍、红花、白芍、葛根、北细辛、桑技、豨签草、甘草。
(3)肝肾不足证:
补益肝肾,通络止痛。
中药:
益肾壮骨汤:
鹿角霜、熟地、锁阳、水蛭、姜黄、骨碎补、白芍、桑寄生等。
2.辨证选择中成药。
3.牵引疗法:
用枕颌带坐位或卧位牵引,重量2-4公斤,每天1-2次,每次20-30分钟,连续牵引1个月。
4.手法
(1)松解类手法
(2)整复类手法
5.针灸疗法:
可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。
6.物理治疗:
红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等
(九)完成路径标准
1.颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。
2.日常生活能力基本恢复。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径表单(门诊)
适用对象:
第一诊断项痹病(神经根型颈椎病)(TCD编码:
BGS000、ICD-10编码:
M47.221+G55.2*)患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
进入路径时间:
年月日结束路径时间:
年月日
标准治疗时间≤14天实际治疗时间:
天
时间
年月日(第1-6天)
□询问病史与体格检查
□中医四诊信息采集
□进行必要的辅助检查
□血常规、尿常规、大便常规。
□颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片
年月日
(第7-13天)
□中医四诊信息采集
□观察证候变化
□根据病情变化调整治疗方案
□完成复诊记录
年月日
(第14天)
□中医四诊信息采集
□注意证候变化
□根据病情变化调整治疗方案
□完成复诊记录
□病情评估
□判断治疗效果
□制定随访计划
□血脂、血糖肝功能、肾功能。
□心电图、胸片和腹部B超
□必要时查颈椎CT或MRI。
□完成初步诊断
□中医辨证
□确定治疗方法
□辨证口服中药汤剂
□中成药
□颈椎牵引
□推拿或针灸
□完成首诊门诊病历
□与患者及家属沟通病情。
病情变异
□无
□有,原因:
1.
2.
医师签名
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2
临床路径差异报表
姓名:
住院日期
病区床位
医保号
住院号
医师:
护士
预计住院日数
医源因素
检查结果延迟
药品断档
医嘱延迟
执行医嘱延迟
患者因素
拒绝治疗用药(退出路径)
拒绝出院
不可预料
病情加重、出现急性或严重并发症(退出路径)
合并症加重
改进措施
患者满意度调查表
序号
评估项目
满意度
1
治疗费用
□合理□一般□不合理
2
本病治疗疗程
□满意□比较满意□不满意
3
本次治疗效果
□满意□比较满意□不满意
4
接受本路径情况
□接受□不完全接受□不接受
5
对诊疗服务的评价
□满意□比较满意□不满意
6
其他意见和建议
患者签名:
日期:
中医临床路径(含诊疗方案)临床疗效评估表
序号
评估指标
1
治
疗
方
法
中医辨证分型治疗□有□无
2
辨证选择中成药□有□无
3
辨证选择静脉滴注中成药□有□无
4
中医特色治疗□有□无
5
基础治疗□有□无
治
疗
效
果
结果
6
症状改善
7
体征改善
8
理化指标
9
疗效
□临床痊愈□好转□无效□恶化□死亡
10
变异
□无□有原因:
11
退出
□无□有原因:
12
住院天数
总费用
治疗费用
药物费用
中药费用
中医特色费用
耗材费用
检查费用
检验费用
临床疗效评定指标
1、显效中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白下降至6.2%以下。
2、有效中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。
3、无效;空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂检测无明显改善。
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- 颈椎病 临床 路径 75559 精编