产科病历1_精品文档.doc
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医院
姓名:
职业:
性别:
入院时间:
年月日时分
年龄:
出院时间:
年月日时分
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院情况:
出院诊断:
出院医嘱:
上级医师/住院医师签名
科别出院记录住院号
注:
注:
病人出院时立即复写两份,将复印件交给患者
医院
被邀请会诊科别
患者姓名:
病室床号申请日期:
年月日时分
病情及诊疗经过、申请会诊的理由及申请会诊的目的:
申请会诊科室
申请会诊医师
会诊意见:
会诊时间:
年月日时分
(应包括简要病情、体检和重要辅助检查结果,对诊疗的具体建议等)
会诊科室
会诊医师
科室会诊记录住院号
医院
产科知情同意书
产妇姓名年龄民族身份证号码
病区床号住院日期住院号
入院诊断:
目前产妇及胎儿状况评估:
口暂未发现异常口产科合并症
口其他科疾患
口实验室及特殊检查异常所见
住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后,如无意外情况分娩过程会顺利,母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高,孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化,可能发生意外情况。
现告知如下:
1.突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失;
2.各种因素引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧,导致新生儿窒息,新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血,甚至新生儿死亡;
3.产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症;
4.分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程,在此过程中有可能出现难产;
5.分娩过程中,产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗,引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。
会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。
其他:
。
6.其他:
产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突发病情。
一旦发生危及母婴生命安全的情况,我们将尽责、尽力救治。
尽管如此,胎婴儿还是有一定的死亡率,甚至还可能发生孕、产妇的死亡,不能保证百分之百的抢救成功。
产妇住院期间如出现病情变化,我们将及时与家属联系,但当母婴病情发生突然变化时,医师有权依据救治需要作出紧急处置决定,请产妇和家属给予理解配合与支持。
主治医师或获得授权的医务人员签名:
日期:
年月日时分
我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解。
我明白在不可预见的情况下,可能需要采取紧急处理,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
产妇/法定监护人/签名
日期:
年月日时分
医院
授权委托书
我委托作为我在医院诊疗期间的全权代理人,代我行使诊疗工作中涉及病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名性别年龄职业
工作单位住址
受委托人姓名性别年龄职业
工作单位住址
与委托人的关系
受委托人签字:
委托人签字:
备注:
年月日时分
医院
剖宫产手术知情同意书
科室:
产科住院号
患者姓名:
床号:
产前诊断:
建议拟施:
剖宫产手术,现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者/代理人说明:
1、术中损伤邻近脏器组织结构如膀胱、输尿管、肠管、尿道、神经、血管,导致相应脏器功能障碍;
2、术中大出血,危及生命必要时需切除子宫;
3、术中羊水栓塞、DIC,可导致呼吸循环衰竭、死亡;
4、术后因各种原因所致产后出血,必要时需行再次部腹探查;
5、术后切口感染、脂肪液化、裂开,刀口延期愈合;
6、术后可能发生泌尿系感染、膀胱麻痹、尿潴留、排便困难;
7、术后腹盆腔感染、发生肠粘连或继发不孕、子宫内膜异位症,晚期产后出血;
8、术后坠积性肺炎、肺不张导致呼吸功能障碍;
9、术后盆腔或下肢静脉血栓形成,栓子脱落可导致心、肺、脑栓塞等危及生命的严重
并发症;
10、新生儿发生窒息、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病;
11、胎儿畸形或其他先天性异常;
12、发生以湿肺为主要表现的剖宫产儿综合征;
13、术中因胎儿过大或胎位异常娩出胎儿时,可以发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、
颅内出血等损伤;
14、高危新生儿需入儿科NICU治疗;
15、合并内外科疾病时,需请相关科室协助处理;
16、术中可能输血,相关情况详见输血协议书;
17、麻醉相关并发症见麻醉协议书;
18、需要说明的特殊情况:
谈话医师签名:
上述情况已明知,同意手术治疗。
患者本人签名:
或患者代理人签名:
与患者关系
年月日时分
医院
剖宫产手术记录
姓名床号住院号年龄岁
日期开始时间时分至时分止
手术名称麻醉方式药名剂量
麻醉者手术者助手器械护士巡回护士
手术指导者
手术前诊断
手术后诊断
手术经过:
1、孕妇取仰卧位向左倾斜15度,腹部皮肤常规消毒、铺巾。
2、于下腹中线脐耻之间作一长约cm直,横切口,逐层切开皮肤、脂肪、筋膜腹膜。
3、用盐纱布保护肠曲,见子宫色泽向偏转,子宫下段厚、薄、宽、狭。
(1)子宫下段方式:
于子宫下段作横弧形切开浆膜层,向膀胱侧作钝性分离,将子宫肌层作一小横切口,插入两食指分向两侧高处横行分离,剪开,到足够娩出胎儿之长度。
(2)腹膜外方式:
分离膀胱筋膜,游离膀胱及宫颈间隙,分离膀胱子宫反折腹膜,暴露子宫下段予以切开。
4、先露:
高浮、半入、固定、羊水量ml,羊水色:
清、草绿、黄绿、胎粪样。
性质:
稀、粘稠。
5、胎位及胎儿娩出方式:
(1)头:
位转到位,按常规娩出胎儿,胎头用手托出,容易、困难。
断脐后交接生者处理。
(2)臀位牵拉胎儿一足,按臀位助产法娩出胎儿,容易、困难。
断脐后交接生者处理。
(3)新生儿性别,体重克,Apqar:
1分钟评分,5分钟评。
畸形:
无、有。
(4)胎盘:
人工、自然剥离。
试清宫腔内
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