福建省医院评审标准实施细则样本.docx
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福建省医院评审标准实施细则样本.docx
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福建省医院评审标准实施细则样本
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
12、医院感染管理与持续改进
(1)依照国家关于法规、规章和规范,制定并贯彻医院感染管理各项规章制度。
(2)医院布局、设施和工作流程符合医院感染防止与控制规定。
(3)贯彻医院感染监测、诊断和报告制度。
(1)贯彻《医院感染管理规范》《医院消毒技术规范》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等法规和规范性文献。
(2)建立医院感染管理体制,有健全医院感染管理组织;职责明确。
(3)专职人员配备合理,500床不少于3人,>1000床不少于5人,有相应培训。
(4)制定医院感染各项有关制度,并有工作筹划和总结等。
(1)医院整体布局及医院感染重点部门布局合理,有洁污通道;治疗与病人洗涤区域分区明确。
(2)手术室、ICU、产房、传染病房等重点部门配备空气消毒及洗手等设备。
(3)制定工作方案、操作流程,并监督实行,有效防止控制感染发生。
(1)制定医院感染监测和报告制度,发生医院感染24小时上报院感科。
(2)开展目的监测、有监测资料、分析评价等。
(3)开展监测资料计算机管理。
(4)医院感染易动人群、高危因素监测,重点部位感染防止方案及控制状况。
查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染详细控制办法。
查贯彻文献有关规定,结合现场检查。
无有关规定扣分;现场检查不符合规定扣分。
查资料,无管理体制不得分,未履行职责扣分。
人员配备局限性或不合理扣分;无培训扣分。
查看资料,制度未贯彻扣分,贯彻不力扣分。
查看布局不合理扣分。
现场检查,不符合规定扣分。
查资料,无方案及操作流程扣分;无监督检查扣分;
未及时有效防止及控制医院感染发生扣分。
查资料及现场提问,无监测及报告制度扣分;未及时上报扣分。
查资料,未开展不得分;未分析评价扣分。
现场检查,未开展不得分。
查资料,缺一项监测扣分;未制定重点部位防止方案及有效办法扣分(1个部位)。
福建省三级综合医院评审标准实施细则
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
(3)贯彻医院感染监测、诊断和报告制度。
(4)加强对医院感染控制重点部门管理,涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等。
(5)医院必要对消毒、灭菌效果进行监测,如重点部门环境卫生学监测,无菌物品、无菌器械保存液、使用中消毒液、器具消毒或灭菌效果等监测。
感染性疾病科
(1)严格对设施、设备、医用物品等进行消毒;认真做好终末消毒工作。
(2)分区合理;保持室内清洁卫生,洁、污物品分开放置。
(3)工作人员在工作区采用原则防止办法。
(4)对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人,工作人员应采用必要隔离消毒办法。
口腔科
(1)依照卫生部《医疗机构口腔诊断器械消毒技术操作规范》,制定并贯彻口腔诊断器械消毒各项规章制度并认真贯彻,配备足够设备。
(2)口腔诊断器械必要“一人一用一消毒或者灭菌”规定;器械清洗、消毒或者灭菌、贮存等工作程序符合规定。
(3)对口腔诊断器械消毒与灭菌效果进行监测。
查监测资料,未开展监测扣分;灭菌不合格扣分,未查因素与评
价扣分,无改进办法扣分。
现场检查,消毒不符合规定扣分。
现场检查,一项不符合规定扣分。
现场检查,未采用原则防止扣分。
现场检查,一项不符合规定扣分。
查资料及现场检查,无制度扣分;制度不贯彻扣分;
诊断器械清洗、消毒设施不能满足工作需要,一项不符合规定扣分。
不符合规定不得分。
未进行监测扣分,监测不符合规定扣分。
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
(4)加强对医院感染控制重点部门管理,涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等(续)。
手术室
(1)消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》规定。
(2)严格限制非手术室人员进入,工作人员进入手术室须换衣裤、鞋帽,外出更换外出衣服、鞋;手术病人更换手术专用衣裤、鞋帽后方能进入手术室。
(3)手术间分布合理,设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间,每一手术间限制一张手术台。
(4)麻醉器具应定期清洁、消毒,接触病人用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品管理规定。
ICU
(1)合理安顿病人,感染病人与非感染病人分开。
(2)严格探视制度,限制探视人数。
(3)加强对监护仪器设备及病人用物消毒与管理。
(4)特殊感染或高度耐药菌感染病人,必要有相应消毒隔离办法。
新生儿病房(室)
(1)应相对独立,布局合理,严格管理。
(2)病房(室)入口处应设立洗手设施等符合规定。
查资料及现场检查,一项不符合规定扣分。
现场检查,一项不符合规定扣分。
现场检查,不符合规定扣分。
现场检查及提问,不符合规定扣分。
现场检查,不符合规定扣分。
现场提问一项不符合规定扣分。
现场检查及提问,达不到规定扣分。
查资料及提问医护各1名;未采用办法扣分。
查看布局,不合理扣分,未能严格管理扣分。
现场检查,不符合规定扣分。
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
(4)加强对医院感染控制重点部门管理,涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等(续)。
产房
(1)设有正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存储间;刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室;更衣室、产妇接受区、污物间、卫生间、车辆转换处设立。
(2)对患有或疑似传染病产妇,应依照原则防止原则实行消毒隔离。
a.胎盘等放入黄色塑料袋内,密闭运送,无害化解决。
b.房间应严格进行终末消毒解决。
母婴室
(1)婴儿应配备一婴一床。
(2)母婴一方有感染性疾病时,应有相应隔离办法。
(3)有专用婴儿沐浴池;婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液治疗用品等,不得交叉使用。
(4)严格探视制度,在感染性疾病流行期间,禁止探视。
内窥镜室:
(1)依照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》,制定内镜室各项规章制度、清洗消毒或灭菌程序等,并认真贯彻。
(2)配备相应内镜及清洗消毒设备;数量与医院规模和接诊病人数相适应。
(3)医务人员对的掌握内镜清洗、消毒灭菌技术及操作程序。
查布局,不合理扣分;分区不明确扣分;
现场检查及提问,不符合规定扣分。
现场检查,未配备婴儿床不得分;无一婴一床扣分。
现场提问,不符合规定扣分。
现场检查,不符合规定扣分。
现场检查及征询,无探视制度扣分,未执行扣分。
查制度及规范贯彻状况,无制度扣分;未贯彻扣分;不符合规定扣分。
查设备与病人数,不符合规定扣分。
现场查看及提问,未掌握扣分。
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
(4)加强对医院感染控制重点部门管理,涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等(续)。
血透室
(1)布局、消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》规定。
(2)建立健全消毒隔离制度,对血液透析机等消毒,有透析液制备输入过程质量监测。
(3)一次性透析器、管路不得重复使用;可复用器具严格按清洗消毒或灭菌规定。
(4)传染病患者采用相应隔离、消毒办法。
导管室
(1)布局合理,环境进行严格消毒。
(2)按外科手术规定进行洗手。
(3)未界定一次性使用导管,按规定去污、清洗、灭菌程序进行解决;传染性病人用过导管不得重复使用。
检查科
(1)采血一人一针一巾一带,止血棉直接放入医疗废物容器,操作先后要洗手或手消毒。
(2)各类器具用后及时消毒、清洗;标本及医疗废物等须无害化解决。
(3)定期向有关部门反馈重要致病菌及对抗菌药物敏感实验成果。
(4)非电脑打印检查报告单,应消毒后发出。
查资料及现场检查,一项不符合规定扣分。
无制度扣分,未贯彻扣分;无质量监测扣分,监测不合格扣分;未查找因素及采用有效办法扣分。
查资料及现场提问,不符合规定扣分。
现场查看,不符合扣分。
查看布局,不合理扣分;环境未消毒扣分。
现场检查及提问,不符合规定扣分。
现场查看及提问,一项不符合规定扣分。
现场检查,一项不符合规定扣分。
现场检查,不符合规定不得分。
现场检查,不符合规定扣分。
查资料,无资料扣分;资料不全扣分;无反馈扣分。
现场检查,不符合规定扣分。
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
(4)加强对医院感染控制重点部门管理,涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等(续)。
(5)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
(6)合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测。
消毒供应室
(1)设备满足工作需要;有严格清洗、消毒操作规程,消毒隔离制度,并认真贯彻。
(2)压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测,灭菌物品符合规定;对灭菌后质量有检测及工作质量监控办法。
(3)无菌包符合规定,包布、容器、器械清洁、干燥等;无菌物品存储有序。
(4)一次性用品管理符合规定。
(5)消毒员必要持证上岗。
(1)医务人员必要遵守消毒灭菌原则。
(2)严格遵守各项无菌技术及操作规程,对的使用无菌物品。
(3)用过医疗器材和物品,按规定解决。
感染性病人用过医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌;氧气湿化瓶、呼吸机及其管道等消毒办法对的。
(4)遵循原则防止原则及做好个人防护工作;手部皮肤清洁和消毒应达到“规范”规定。
(1)有抗菌药物合理使用指引小组、方案、详细办法、有专人兼管抗菌药物应用指引及定期检查用药状况。
(2)有抗感染药物管理组织、制度,有定期检查、分析和评价。
(3)开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测。
现场检查及提问,一项不符合规定扣分。
查资料,一项不符合规定扣分;灭菌物品不合格不得分。
现场检查,不符合扣分(1件)。
现场检查,一项不符合规定扣分。
查上岗证及现场提问操作规程,不符合扣分。
现场检查及提问,一人不符合规定扣分。
抽考重点部门医务人员,一人不符合扣分。
现场检查,一项不符合扣分。
现场检查及考核,一人不符合扣分。
查看抗菌药物合理使用制度、方案及办法,缺一项扣分;
未开展检查扣分,每年少于2次扣分;无分析与评价扣分。
查资料,未开展扣分。
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