术后肺炎预防和控制专家共识全文.docx
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术后肺炎预防和控制专家共识全文
术后肺炎预防和控制专家共识(全文)
术后肺炎(Postoperativepneumonia,POP)为外科手术后患者常见的并发症和医院感染类型,占所有医院获得性肺炎的50%[1],往往影响患者的各项预后指标,不利于患者康复,应当予以重视。
目前,国内外尚缺乏统一的POP相关标准和防控指南。
由于缺乏统一的POP定义,国内外调查硏究报道的POP发生率差异较大。
就外科手术而言,几项大样本的国外调查硏究显示,POP的发生率为0.9%-1.6%[2,3A5],但Murff等⑹的调查数据则达到了15.8%(222/1405)。
国内关于POP整体性的调查硏究多限定于特定部位的手术,故暂无外科手术整体POP的发生率数据。
不同手术部位和同一手术部位的POP发生率差异也较大。
国外硏究数据显示,口腔癌、食管癌、肺癌、心脏、头颈部和上腹部大手术的POP发生率往往较高。
口腔癌手术POP发生率可达30.6%[7];食管癌手术POP发生率为8.7%~28.3%[8,9,10,11,12,13];肺癌手术POP发生率差异较大,为2.2%~31.7%[14,15,16,17,18,19,20];心脏手术POP发生率差异也较大,为1.5%-32.0%[21,22,23,24,25,26,27];头颈部手术POP发生率为12.7%~27.2%[28,29,30];上腹部大手术POP发生率为6.7%~39.0%[31r32,33],其中肝脏手术POP发生率为1.8%~22.7%[34r35,36f37r38],胃肠道手术POP发生率为2.3%~23.7%[39f40,41f42,43]o其他手术部位的POP发生率则相对较低,如结直肠手术(1.9%~4.3%)[44,45]、妇科手术(0.3%~1.2%)[46,47]和关节手术(0.3%〜3.6%)[48,49]等。
国内硏究数据主要集中在胸部和上腹部大手术,各硏究报道的发生率差异也较大,为1.3%~34.7%[50,51,52f53,54f55,56f57]o其他部位硏究数据则较少,如结直肠手术(4.6%~21.0%)[58]、膀胱手术(4.7%)[59]和颈椎手术(2.1%)[60]等。
国内外硏究显示,POP的影响因素较多,但不同手术部位的POP危险因素不同,研究结果差异也较大,也缺乏多中心的大型前瞻性硏究。
归纳起来,其危险因素可分为两种,即不可调整的危险因素和可调整的危险因素[61,62,63,64,65,66,67]。
不可调整的危险因素:
客观存在、无法进行调控的危险因素,如年龄(二70岁)、性别(男性)、手术部位(上腹部和胸部)及全身麻醉等。
可调整的危险因素:
可通过前期或后期干预而调整的危险因素,如需肠外营养、术前肺炎、手术麻醉时间>3h、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、术前休克、肺不张、腹腔积液、吸烟、月巴胖(也有硏究显示其不是危险因素)、术前住院时间长、气管切开后气道开放时间长、机械通气、侵入性治疗、留置鼻胃管、术后住院>15ds喉返神经麻痹、血尿素氮高、失血量大、血糖高、酗酒、心房颤动和术后卧床时间长等。
POP的后果主要体现在可能导致患者机械通气时间和住院时间延长,造成患者呼吸机依赖,增加疾病治疗难度,影响患者预后,造成病死率增高,还可能会增加ICU接诊量、患者再住院率、患者医疗费用和医疗资源消耗等。
目前,关于POP的后果研究多为单因素分析,缺乏多因素分析。
国内的硏究也主要集中在POP増加患者病死率方面。
Simonsen等[68]在对手术患者一项长期的随访过程中发现,术后发生肺炎者生存时间在31~365d内的病死率为21.6%,而未发生者的病死率为16.8%;术后发生肺炎者生存时间在1~5年的病死率为62.2%,而未发生者病死率为53.0%。
加拿大一项连续5年的队列研究表明,4033名患者中,378名POP患者5年总体生存率远低于未发生POP<(62.8%比73.8%,P<0.001)[69]oPOP不仅病死率高,还增加了患者的住院时间、住院花费,给社会造成人力、物力和财力的损失。
许缤等[70]硏究数据表明,胸外科POP患者的平均住院时间为21d[70]o美国每年因POP要多花费12〜20亿美元[]。
Thompson等[72]通过对618495名腹腔手术患者临床资料的回顾分析发现,发生POP的患者病死率远远高于未发生者(10.7%比1.2%,P<0.001),其平均住院时间也显著高于未发者(17.10比6.07d,P<0.001)o并且POP患者将平均增加75%的住院费用。
Thompson等[73]通过对13292名腹腔手术患者临床资料的回顾性硏究发现,术后发生肺炎的患者病死率为10.7%,平均增加33.34d的住院时间,平均增加125614美元的住院费用。
Sabat等[74]报道,POP的病死率高达48%z在ICU住院患者中所占比例为9.5%~90%,平均住院时间延长约8d,医疗费用增加2~12倍。
因此,形成一套符合我国实际情况的POP判断和防控扌旨南,成为重点部位医院感染防控领域的迫切需要。
我们对POP相关的国内外文献进行了回顾,综合国内感染控制领域相关专家的意见^建议,最终达成了POP的预防和控制专家共识,归纳了POP的定义、判断标准、防控措施和监测方案,并提出POP的进一步硏究方向,以期为POP的防控提供参考指导。
1POP的定义
目前,国内外尚无POP的统一定义,各文献报道中POP定义的差别主要体现在POP的时间范围上。
较多文献将POP定义为外科手术患者在术后30d内新发的肺炎[75,76,77,78,79,80]。
也有研究将POP定义为外科手术患者术后直到出院期间发生的肺炎(若30d内出院则仍然要追踪到术后第30天)[65]。
但也有不少研究并未给出POP的具体时间范围。
结合我国情况并兼顾可操作性,本共识将POP定义为:
夕卜科手术患者在术后30d内新发的肺炎,包括出院后但在术后30d内发生的肺炎。
2POP的判断标准
2001年,我国卫生计生委发布了《医院感染诊断标准(试行)》[81],该标准中包括了下呼吸道感染(含肺炎)的诊断标准。
2012年,我国卫生计生委进一步发布了肺炎的诊断标准一一《肺炎诊断》(WS382-2012,2013年2月1日实施)。
两个标准各有优缺点。
《医院感染诊断标准(试行)》中肺炎感染诊断标准的优点:
措辞简单、便于医院感染监测人员记忆和理解。
缺点:
(1)确诊需咳嗽、咯痰等症状,但部分POP患者可能无咳嗽、咯痰,而表现为气紧或神志改变;
(2)确诊需湿啰音,而病程记录上常无记录,监测时可能遗漏部分病例;(3)部分患者(尤其是ICU患者)常为床旁胸片,监测人员常无法判断是否有新发浸润影或改变;(4)症状较为主观,且发热和白细胞总数未给出增多的量化标准,可操作性也较差。
此外,该标准正在修订中。
《肺炎诊断》的优点:
(1)首先基于胸片检查结果,在此基础上有临床症状才判断为肺炎,相对较为客观;
(2)临床症状并不只有简单的咳嗽、痰粘稠、湿啰音,更为详细、多样和具体,且为四选二,更全面,在一定程度上可减小主观因素和病历质量的影响。
缺点和局限性:
(1)较为复杂,掌握起来较为困难,临床可操作性较差;
(2)对胸片的质量和数量要求高,尤其是有心肺基础疾病者需2次胸片,而我国很多医院受患者经济条件和医师习惯的影响,做胸片的依从性往往不高,因此,胸片的变化可能因未做检查而延迟发现甚至被遗漏,进而造成POP的判断遗漏;(3)临床表现方面仍是多项主观性较强的指标,如痰的性状变化或呼吸道分泌物增多等;⑷该标准翻译自美国疾病控制中心国家医疗安全网(CDC-NHSN)2012年医院感染监测中肺炎标准,但只翻译了成人临床方面的内容,无病原学标准,也未翻译婴幼儿部分,因此并不完整,美国CDC-NHSN自2013年起已不再使用该肺炎标准进行医院感染监测。
此外,由于肺叶切除术后患者往往出现因肺叶创伤导致的胸片肺部浸润影、72h内手术吸收热(<38.5°C).白细胞升高、呼吸道分泌物增多或肺部呼吸音等症状体征,易混淆POP的判断,可能造成POP的发生率比实际更高,如苏建华等[82]的硏究指出,肺癌患者术后72h内平均白细胞计数(WBC)在15x109/L左右,将POP根据WBC>10x109/L和>15x109/L进行判定,发生率显著不同。
尽管医院感染防控和监测时所用判断标准不一定要与临床诊断标准一致,但鉴于《肺炎诊断》(WS382-2012)为我国卫生行业强制性标准,且规定相对较详细,因此本共识将其采用为POP的判断标准。
夕卜科手术患者术后30d内发生的肺炎,肺炎诊断标准需同时满足以下三条[83]:
(1)至少行两次胸片检查(对无心、肺基础疾病,如呼吸窘迫综合症、支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞由市疾病或充血性心力衰竭等的患者,可行—次胸片检查),并至少符合以下一项,如新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变、和空洞形成;
(2)至少符合以下一项,如发热(体温>38。
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)且无其他明确原因外周血WBC>12x109/L或v4x109/L和年龄n70岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变;(3)至少符合以下两项,如新出现的脓痰或痰的性状发生变化,或呼吸道分泌物增多,或需要吸痰次数增多,新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快,或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重,肺部啰音或支气管呼吸音,气体交换情况恶化,氧需求量增加或需要机械通气支持。
3预防控制措施
文献报道中,关于POP防控硏究多采用针对呼吸机相关性肺炎(VAP)的集束化防控措施。
且国内外为数不多的现有硏究往往针对特定手术部位的POP防控,尚缺乏针对所有外科手术POP的整体防控措施的研究。
另外,由于术后是否使用抗生素预防POP尚存在较大争议,因此本共识不讨论抗生素预防性使用问题,详细措施参照国家《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》[84]或相关学科指南。
本共识将POP的防控措施分为2类:
基本措施(有较高质量证据支持、在我国现有情况下可操作性强的措施,较易实施于普遍的术后患者,建议全部执行)和额外措施(具有一定有效性的基本措施,易于普遍实施,但证据质量不高;在我国现有情况下可操作性较差、要求条件高的措施;或尚有争议性的措施。
适用于基本措施实施后效果不好时,可根据实际情况选择)。
推荐等级和具体措施见表1,表乙表3。
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