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案例分析.docx
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案例分析
关于钱营孜煤矿“6.7”麻花钻杆伤人事故的通报
2014年6月7日早班10时46分,钱营孜煤矿掘进三队在W3223风巷施工时,迎头发生麻花钻杆(规格φ25.5mm×2000mm)伤人事故,伤者张前右大腿被钻杆刺透,造成右大腿肌肉损伤。
二、事故原因
(一)直接原因:
伤者张前跨越运行中的链板机作业是造成这起事故的主要原因。
(二)间接原因:
1、《作业规程》不够完善,未明确规定链板机运行期间,严禁跨越作业,挡煤板的安设要求不具体。
2、风锤的风水软管随意摆放,部分风水软管在移动过程中卡入运行中的链板机内;麻花钻杆未上架随意乱放。
3、链板机日常安装、检修不到位挡煤板安装不齐全,机尾段13.8米无挡煤板。
作业规程中缺少链板机挡煤板的安装要求(长度、高度、材料及其固定方式等)。
现场发现链板机缺少两块刮板,缺刮板处马蹄环翘起。
4、班前会工作安排不到位,未明确链板机尾打点责任人。
5、班队长现场管理不到位,现场动态安全隐患预控、排查不细,未及时制止风锤横跨运行中的链板机违章作业。
6、跟班安监员对施工安全环境、关键环节、关键工序监管不到位。
7、区队安全教育培训不到位,员工安全意识不强,对施工现场可能存在的安全隐患排查不到位,对施工中的关键环节、关键工序安全确认不到位。
三、防范措施
1、切实做好班前安全预控。
班前会工作安排要明确各项工作的安全责任人,重点强调关键环节、关键工序转换的安全确认事项。
2.进一步加强现场安全环境管理,严格落实隐患预排查制度,强化现场各环节、各工序“手指口述”安全确认工作,杜绝违章指挥、违章作业。
重点要强化现场各类设备、工具、材料、管线等定置化管理,班队长、安监员要严格落实走动式管理职责,认真排查系统内的各类安全设施是否齐全可靠。
3、提高规程措施的针对性、可操作性,围绕现场制定措施、完善措施、落实措施,要明确安全设施标准,明确平行及非平行作业工序。
4、加强员工安全意识培训,提高员工自保、互保意识和能力,提高员工对现场潜在隐患的预控能力。
加强安监员的安全意识及业务素质培训,提高关键环节、关键工序现场监管能力。
关于祁东煤矿“6.6”顶板事故的通报
2014年6月6日早班8时50分,祁东煤矿二采区上部回风联巷发生一起掘进工作面迎头找顶伤人事故,造成姬帮光右小腿腓骨开放性骨折。
(一)直接原因:
现场未严格按照安全技术措施规定采用长度不少于2米的钎子找顶。
伤者姬帮光使用1.5米长钎子找顶时,站位不当,未能及时躲避拱顶脱落夹矸,造成夹矸砸中伤者右小腿,导致右小腿腓骨开放性骨折。
(二)间接原因:
1.伤者姬帮光安全意识淡薄,未严格按照措施要求进行敲帮问顶工作;
2.跟班副队长侯顺利作为当班找顶工作第一责任人,安全意识不强,存在“三惯”思想,未按“手指口述”进行安全确认工作,找顶时双人配合不到位。
对现场存在的不安全行为、不按措施施工现象未能及时制止;
3.安检员况如意现场监督不到位,对逮煤顶施工的巷道未能加强现场重点督查;
4、队长刘先忠班前会工作安排不细致,对顶板安全管理重点安排不突出;
5、区队安全管理不到位,员工安全教育及培训工作不扎实。
三、防范措施
1.严格按照安全技术措施使用符合规定找顶工具,做好敲帮问顶工作;
2.加强员工安全教育和培训,强化“手指口述”安全确认工作,切实提高员工安全意识和自保、互保能力,提高对现场潜在隐患的预想防控能力;
3.进一步强化现场安全管理,严格落实隐患预排查制度,加强现场监督和管理,跟带班人员必须紧盯现场、把关键、抓重点,堵住现场管理漏洞;
4.进一步提高安检人员安全意识及业务素质,对逮煤顶施工的重点巷道必须现场重点督查;
关于恒源煤矿“5.3”耙矸机耙斗伤人事故的通报
1、直接原因:
1)、带班副班长单艳宾违章指挥;作业人员未制止班长违章指挥,且参与群体违章作业,造成耙矸机耙斗下滑伤人。
2、间接原因:
1)对耙斗“装车、打运、起吊、更换”等零星工程的安全流程、作业标准,没有制定预案和措施。
2)现场安全管理松懈,安监员发现存在安全隐患、员工违章作业制止力度不够,没有及时对该作业下停止作业指令。
3)区队安全管理混乱、无序,当班班长给队长请假未出勤的情况下,该区区长、队长均未参加班前会。
副班长对早班任务完成情况不了解,班前会未安排更换耙斗任务,副班长到现场后安排更换耙矸机耙斗工作。
4)安全教育培训不到位,员工思想意识中存在严重的“三惯”思想,对操作中的不规范行为习以为常,安全意识极为淡薄,自保互保能力不强。
三、防范措施:
1、强化管理人员安全管理工作,尤其是班队长在施工前要明确工作任务、工作责任、安全监护,分析工作过程的安全重点环节,制定安全措施和工作流程。
2、加强员工培训,切实提高岗位作业人员的业务技能和安全责任意识。
强化“手指口述”、安全确认工作,要求员工作业过程中精力集中,认真操作。
3、强化管理干部的跟值班制度,尤其对施工过程中关键工序的转化和零散作业要责任明确,落实到人。
4、强化各级管理人员安全责任意识,做到分工明确、责任到人。
5、加强监护人的工作责任,增强联保互保的意识。
恒源煤矿“4.24”413工作面悬移支架移托梁伤人事故的通报
2014年4月24日中班18时54分,恒源煤矿413工作面发生一起工作面悬移支架移托梁时挤伤人的事故,造成一人死亡。
1、直接原因:
工作面推移托梁前,副队长郜君发传送移托梁信号后未再次对工作面煤壁是否有人作业进行确认;在工作面推移托梁时,伤者张纯违章站在煤帮作业。
2、间接原因:
1)同茬人员孙传杰安全监护不到位,对伤者进入煤帮作业未及时制止,互保意识不强。
2)作业规程中对“移托梁”具体操作方法编制不具体,移托梁期间的安全确认内容不全面。
3)跟班技术副区长及安监员对工作面关键环节监管不到位。
4)员工安全教育和培训不到位。
四、防范措施:
1、严格现场管理人员跟带班制度,强化现场安全监督工作,把好现场管理的各个环节,落实工序转换过程中的安全确认;明确安全确认的方法、措施。
2、加强规程、措施的编制、会审,措施要求具体、完善、明确,具有可操作性和针对性。
加强规程、措施的贯彻学习,熟悉操作工序、流程及安全注意事项;引导员工自觉遵章守纪,按章作业,提高自保互保能力,加大“反三违”力度。
3、各矿悬移支架工作面,应根据现场实际编制推移托梁的具体措施和安全确认内容、方法。
4、加强员工的安全教育和培训,强化员工操作行为和“手指口述”工作,切实提高作业人员的安全意识和岗位安全行为;
5、认真吸取事故教训,认真细致的开展作业前和作业过程中及完工后的隐患的排查,加大隐患排查力度,将隐患消除在萌芽状态。
刘桥一矿“4.8”电弧伤人事故的通报
2014年4月8日11:
48分,刘桥一矿地面变电所低压柜短路电弧伤人,造成电工侯光荣右手腕被电弧灼伤。
1、直接原因:
电工候光荣违章带电作业。
2、间接原因:
1)、伤者安全意识不牢,未按操作程序进行手指口述安全确认。
低压联络开关未停电,1#进线柜隔离开关(380V)负荷侧带电。
2)、监护人员未监护到位,没有尽到监护责任。
3)、安全管理不到位,安全重点不明确。
三、防范措施:
1、强化机电检修的准备工作,施工前要明确工作任务、工作责任、安全监护,分析工作过程的安全重点环节,制定安全措施和工作流程。
2、进行电器设备检修时,检修范围内的电器设备必修全部断电。
3、加强员工培训,切实提高岗位作业人员的业务技能和安全责任意识。
强化“手指口述”、安全确认工作,要求员工作业过程中精力集中,认真操作。
4、强化停送电管理制度,尤其对供电系统复杂的场所,要安排对现场熟悉的电工检修。
5、强化各级管理人员安全责任意识,做到分工明确、责任到人。
6、加强监护人的工作责任,增强联保互保的意识。
任楼煤矿“3·12”较大瓦斯爆炸事故
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
经调查核实,本起事故共造成3人死亡、1人受伤,直接经济损失898.5255万元。
五、事故原因和性质
(一)直接原因。
采后封闭的Ⅱ7322收作面采空区内瓦斯积聚达到爆炸界限;DF48断层、Ⅱ7322收作面密闭墙、Ⅱ8222外段机巷放水孔、Ⅱ7322收作面机巷瓦斯抽采钻孔等漏风,造成Ⅱ7322收作面采空区遗煤自燃;氧气达到瓦斯爆炸所需浓度,引起Ⅱ7322收作面采空区内瓦斯爆炸。
(二)间接原因。
1.任楼煤矿对近距离煤层组联合开采可能影响防火工作的认知存在差距。
(1)对近距离煤层组开采控制漏风技术认知不足。
72、73、82煤近距离煤层组联合布置从上而下逐层开采,受采动压力、地质构造和DF48断层影响,对可能存在的漏风通道认知不足,未能采取积极措施控制向Ⅱ7322收作面采空区漏风。
(2)未能统筹处理好瓦斯抽采、水害防治与防治煤层自燃之间的关系。
对Ⅱ8222外段机巷瓦斯治理和水害防治专项工程及措施可能影响Ⅱ7322收作面防火工作的认知不足,未能采取有效措施及时严密封堵停止抽采的瓦斯抽采钻孔、探放水钻孔和DF48断层等向Ⅱ7322收作面采空区漏风的通道。
(3)对Ⅱ7322工作面采空区自然发火防治工作认识不到位。
主观认为Ⅱ7322收作面已封闭10个月超过煤层自然发火期,采空区不会自燃;未综合考虑Ⅱ8222外段机巷施工等条件变化带来的影响,未能采取有效措施加强Ⅱ7322收作面采空区自然发火防治工作。
2.任楼煤矿瓦斯治理和防火技术管理工作存在差距。
(1)采空区内气体检测技术手段和方法不可靠。
Ⅱ7322收作面机巷和风巷各有2道密闭墙,仅采用一氧化碳和氧气便携式检测仪在最外面密闭墙检查孔口检测密闭墙内一氧化碳和氧气浓度,很难真实反映Ⅱ7322收作面采空区气体情况,不能及时为分析采空区是否存在发火征兆提供有效支撑。
(2)相关设计和措施不完善、操作性不强。
Ⅱ8222外段机巷施工后,未能综合考虑瓦斯治理和水害防治专项工程及措施对Ⅱ7322收作面采空区防火的影响,未根据Ⅱ7322收作面现场条件、施工环境变化和Ⅱ7322机巷、风巷外段巷道保留等实际情况,补充完善Ⅱ7322收作面防火措施。
《Ⅱ8322外段机巷探查验证Ⅱ7322老塘残余水及煤层赋存情况钻孔设计》及《钻孔施工措施》中对如何封孔未作详细规定。
3.任楼煤矿安全管理工作存在差距。
(1)气体检测分析不及时。
2014年3月初,Ⅱ8322外段机巷掘进至Ⅱ7322收作面采空区下方后,未将Ⅱ7322工作面风巷密闭墙内气体列入取样分析计划,仅在3月1日临时安排取样;该气样经色谱分析后,对色谱分析结果和人工检测结果未认真进行比对分析。
(2)密闭墙质量不能满足安全需要。
Ⅱ7322运输石门密闭墙和Ⅱ7322收作面机巷、风巷密闭墙的设计、施工未充分考虑防火要求,不能满足安全需要。
(3)隐患排查分析存在差距。
对Ⅱ7322收作面采空区内火灾隐蔽致灾因素排查不到位,未能及时发现采空区内火灾隐患。
4.任楼煤矿职工安全教育培训工作存在差距。
未按要求对主要技术工种作业人员进行不少于72学时的脱产培训;对职工复训采取职工升井后再到培训机构接受培训的方式进行;实操培训学时比例偏低,达不到矿要求的不少于8学时的规定。
瓦斯检查工检查密闭墙内气体的实际操作不规范。
5.恒源煤电公司对任楼煤矿防火工作检查指导存在差距。
恒源煤电公司对任楼煤矿近距离煤层组联合开采可能影响防火工作的认知不够,未督促任楼煤矿针对近距离煤层组开采实际,健全瓦斯治理、水害防治、煤柱留设等关联因素影响下的防火管理规定。
(三)事故性质。
事故调查组认定,这是一起较大责任事故。
七、防范措施
(一)加强任楼煤矿停产整顿期间隐患排查治理工作。
切实吸取“3·12”较大瓦斯爆炸事故教训,制定并落实强化安全生产工作方案和措施,严格落实“3·12”较大瓦斯爆炸事故灾区治理方案,认真全面排查治理隐患,有效防范生产安全事故。
(二)加强近距离煤层组联合开采技术研究。
高瓦斯、煤与瓦斯突出和水害严重矿井的自燃和易自燃煤层,对瓦斯、水、火等灾害要系统分析、综合治理,科学处理瓦斯抽采、水害防治与防火之间的关系;严防瓦斯抽采钻孔和探放水钻孔形成对采空区的供氧通道;制定专项措施加强对断层带、采空区密闭墙等漏风的控制。
要根据煤层倾角、矿山压力、断层带分布和通风、自然发火等情况,在作业规程中合理确定相邻采煤工作面错距、煤柱留设及停采线位置,防止下煤层开采对上煤层的防火设施产生破坏。
(三)加强防火基础工作。
开采自燃或容易自燃煤层,回采期间不得留设设计以外的煤柱和顶煤,采到停采线时必须采取措施使顶板冒落严实或充填封堵严实,收作后要及时永久封闭采空区,并采取预防性灌浆、喷洒阻化剂等措施。
及时回收或充填不用的巷道,及时封堵不用的瓦斯抽采钻孔和探放水钻孔。
注重分析密闭墙取样反映采空区自燃状况的真实性,取样管应全部穿透多重密闭墙以抽取来自采空区的气样,或采取通向采空区的钻孔取样,每周观测一次并建立台账,确保能够真实反映采空区实际情况;同时,建立气体人工检测和气样色谱分析结果比对制度,发现差异及时分析处置。
确定煤层自然发火预警指标气体及预警限值,建立自然发火预测预报制度,并纳入日常安全生产管理;运用先进手段及时检测、分析井下巷道和采空区内指标气体浓度,发现异常变化或达到、超过临界值时,立即采取有效措施消除自然发火隐患。
瓦斯抽采管路中加设一氧化碳传感器,实时检测抽采管路中的一氧化碳浓度,及时发现因瓦斯抽采造成的自然发火征兆。
强化安全教育培训,增加实操培训课时,提高培训质量与效果,增强瓦斯检查工等特殊工种作业人员操作技能。
(四)加强密闭墙设计、施工、验收和管理。
正确选择密闭墙的位置、结构和施工方法,尽可能缩小封闭范围,减少密闭墙数量,提高密闭墙质量,控制密闭墙漏风。
对自燃和易自燃煤层,采空区密闭墙按照防爆密闭墙的标准进行设计和建设,加大墙体厚度,提高墙体强度,增强抗爆能力;回风侧密闭墙外安设甲烷和一氧化碳传感器,连续监测有害气体浓度。
健全密闭墙统一管理台账,逐一编号、逐一检查、逐个分析,加强对采空区密闭墙的检查和维护,确保密闭墙的动态有效性。
(五)加强技术管理基础工作。
结合矿井实际,按照《关于加强煤矿企业安全技术管理工作的指导意见》(安监总煤装〔2011〕51号)要求,完善安全技术管理制度和技术标准。
强化瓦斯、水害、火灾等隐蔽致灾因素的分析和排查治理,做好瓦斯抽采、探放水和防火等工程设计,统筹好采掘布局、生产接替、瓦斯治理、水害防治、防火等之间的关系。
加强作业规程和技术措施的编制、审批、落实及监督工作。
注重运用先进技术手段,全面调查、收集和分析地质、水文、瓦斯赋存、火灾等基础数据资料,为灾害治理和技术管理奠定基础。
(六)皖北煤电集团及恒源煤电公司进一步加强对所属矿井安全生产监督管理和检查指导。
加强复杂条件下开采技术的研究,编制有针对性的安全生产技术规范;督促煤矿完善符合煤层赋存条件和开采实际的灾害治理规划、措施和手段,强化技术管理,合理规划采掘布局,科学组织生产。
同时,派驻任楼煤矿督导组,加强任楼煤矿停产整顿期间安全工作全过程监督。
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