医疗考核.docx
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医疗考核
一、医疗、医技工作考核
1.医疗、医技质量考核办法
(1)考核依据:
《医疗质量考核标准》、《住院病历质量检查标准》、《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则》等
(2)考核组织:
医疗、医技质量管理考核由医务科具体负责。
医务科科长、副科长为医疗、医技质量管理考核组组长、副组长,组员为医务科干事及医疗质量管理委员会专家。
(3)考核方式:
①医务科按计划组织科室工作人员及专家每周两次深入临床、医技科室,对各科室的依法执业情况、技术操作规范及核心制度的执行和落实情况进行检查。
②每月对医技科室操作常规的执行情况进行检查。
③每月抽查各类辅助检查申请单各100份,医技科室报告单100份。
(4)考核结果:
医疗、医技考核组对每月的考核结果汇总后,要讨论分析医疗缺陷产生的原因,提出改进措施,并跟踪改进措施的落实,直到质量缺陷得到纠正。
考核结果报质控科,并在医院质量检查反馈会上汇报考核情况,对扣罚结果和典型事例做出说明和点评,扣罚结果与科室的绩效工资挂钩。
2.医疗、医技质量考核组
组长:
组员:
3.医疗、医技质量考核细则
(1)外科医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
核心制度
1、首诊负责制
现场抽查、问卷调查
未执行,推诿病人扣2分
2、三级医师查房制度
检查病历
未执行扣2分
3、死亡病例讨论
检查记录
无记录扣2分,有缺陷扣1分
4、疑难、危重病例讨论
检查相关记录
无记录扣2分,有缺陷扣1分
5、交接班记录
检查交接班记录
无记录扣2分,有缺陷扣1分
6、会诊制度
检查会诊记录
会诊超时扣2分,会诊记录有缺陷扣1分
7、危重患者抢救制度
检查相关记录
无记录扣2分有缺陷扣1分
8、用血分级审批制度
检查医务科审批,输血申请单
未审批扣2分
9、输血指征、输血流程
检查输血记录
未完成扣3分
不良事件上报
10、不良事件上报制度
现场抽查,检查相关记录
未上报扣4分
危急值报告
11、危急值报告制度
追踪检查相关记录
未及时处理扣4分
科室管理
12、门、急诊患者到病房诊疗记录
检查门诊患者记录
未完成扣2分,缺陷扣1分
临床路径
13、临床路径管理规定(入组率、入组完成率)
检查相关记录
一项未达标扣2分
患者病情评估制度
14、患者病情评估重点内容、时限
检查病历
未完成扣2分
15、对住院超过30天患者有评价、分析记录
检查病历
无评价、分析记录扣2分
诊疗计划适宜性
16、制定适宜诊疗方案,并有上级医师评价、核准
检查病历
缺陷扣3分
17、检查结果异常有分析,适时调整诊疗方案
检查病历
无分析记录扣3分
18、新住院患者,危重病人、术后等重点病人,科室负责人每日查房
检查病历
无记录扣4分
转诊转科患者管理
19、转诊转科患者评估、选择时机
检查病历
无评估或选择时机不适宜扣2分
患者知情同意
20、各类知情同意书
检查知情同意书
无知情同意书扣4分,缺陷扣2分
医患沟通
21、医患沟通制度
检查相关记录
无沟通扣4分,缺关键环节沟通2分/次
各项检查申请单书写
22、各项检查申请书写项目
检查各类申请单
空项扣2分。
病史查体描述简单扣1分
病历书写规范
23、病历书写符合《病历书写基本规范》
检查病历
参考《住院病历质量检查标准》
急危重症管理
24、急危重症病例上报,病危(重)通知书上报
检查记录
未上报扣4分未及时上报扣2分
外请专家
25、外请专家会诊、手术上报、审批
检查记录
未审批扣3分
门诊病历
26、门诊病历书写符合规范要求
检查门诊病历
未书写门诊病历扣2分书写缺陷扣1分
送检病理标本
27、送检标本规范、符合时限
检查记录
不规范扣2分
围手术期管理
28、重大手术报告审批制度
检查医务科记录
无审批扣2分
29、术前检查
检查病历
检查不全扣2分
30、术者术前查看病人
检查病历
未查看扣2分
31、三级以上手术有术前讨论
检查病历
无术前讨论扣3分,缺陷扣2分
32、术前小结
检查病历
无术前小结扣2分,缺陷扣1分
33、手术部位标识
现场检查
无标识扣1分
34、手术离体组织做病理
检查医嘱
未做扣2分
35、术后并发症风险评估和预防措施
检查病历
无评估、措施扣2分,缺一项扣1分
36、术后病程记录
检查病历
无记录扣3分记录缺陷扣2分
37、非计划再次手术报告制度
现场检查,病案统计科记录
未报告扣4分
38、手术分级管理
检查手术记录
越级手术扣2分
(2)内科医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
核心制度
1、首诊负责制
现场抽查、问卷调查
未执行,推诿病人扣4分
2、三级医师查房制度
检查病历
未执行扣4分
3、死亡病例讨论
检查记录
无记录扣2分
4、疑难、危重病例讨论
检查记录
无记录扣2分
5、交接班记录
检查交接班记录
无记录扣4分,有缺陷扣2分
6、会诊制度
检查会诊记录
会诊超时扣4分,会诊记录有缺陷扣2分
7、危重患者抢救制度
检查记录
无记录扣4分有缺陷扣2分
8、用血分级审批制度
检查医务科审批,输血申请单
未审批扣4分
9、输血指征、输血流程
检查输血记录
有缺陷扣4分
不良事件上报
10、不良事件上报制度
现场抽查,检查相关记录
未上报扣2分
危急值报告
11、危急值报告制度
追踪检查相关记录
未及时处理扣6分
科室管理
12、门、急诊患者到病房诊疗记录
检查门诊患者记录
未完成扣2分
临床路径
13、临床路径管理规定(入组率、入组完成率)
检查相关记录
一项未达标扣2分
患者病情评估制度
14、患者病情评估重点内容、时限
检查病历
未完成扣4分
15、对住院超过30天患者有评价、分析记录
检查病历
无评价、分析记录扣4分
诊疗计划适宜性
16、制定适宜诊疗方案,并有上级医师评价、核准
检查病历
未完成扣4分
17、检查结果异常有分析,适时调整诊疗方案
检查病历
无分析记录扣4分
18、新住院患者,危重病人、术后等重点病人,科室负责人每日查房
检查病历
无记录扣4分
转诊转科患者管理
19、转诊转科患者评估、选择时机
检查病历
无评估或选择时机不适宜扣2分
患者知情同意
20、各类知情同意书
检查知情同意书
无知情同意书扣4分,缺陷扣2分
医患沟通
21、医患沟通制度
检查相关记录
无沟通扣4分,缺关键环节沟通2分/次
各项检查申请单书写
22、各项检查申请书写项目
检查各类申请单
空项扣4分。
病史查体描述简单扣2分
病历书写规范
23、病历书写符合《病历书写基本规范》
检查病历
参考《住院病历质量检查标准》
急危重症管理
24、急危重症病例上报,病危(重)通知书上报
检查记录
未上报扣4分未及时上报扣2分
外请专家
25、外请专家会诊、手术上报、审批
检查记录
未审批扣4分
门诊病历
26、门诊病历书写符合规范要求
检查门诊病历
未书写门诊病历扣4分书写缺陷扣2分
送检病理标本
27、送检标本规范、符合时限
检查记录
不规范扣2分
(3)重症医学科医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
核心制度
1、首诊负责制
现场抽查、问卷调查
未执行,推诿病人扣2分
2、三级医师查房制度
检查病历
未执行扣6分
3、死亡病例讨论
检查记录
无记录扣4分,有缺陷扣2分
4、疑难、危重病例讨论
检查相关记录
无记录扣4分,有缺陷扣2分
5、交接班记录
检查交接班记录
无记录扣2分,有缺陷扣1分
6、会诊制度
检查会诊记录
会诊超时扣6分,会诊记录有缺陷扣4分
7、危重患者抢救制度
检查相关记录
无记录扣4分有缺陷扣2分
8、用血分级审批制度
检查医务科审批,输血申请单
未审批扣2分
9、输血指征、输血流程
检查输血记录
未完成扣6分
不良事件上报
10、不良事件上报制度
抽查,检查相关记录
未上报扣2分
危急值报告
11、危急值报告制度
检查相关记录
未及时处理扣6分
患者病情评估制度
12、患者病情评估重点内容、时限
检查病历
未完成扣4分,缺陷扣2分
13、危重程度评分
检查危重程度评分表
未完成扣4分,缺陷扣2分
诊疗计划适宜性
14、制定适宜诊疗方案,并有上级医师评价、核准
检查病历
未完成扣4分
15、检查结果异常有分析,适时调整诊疗方案
检查病历
无分析记录扣6分
16、新住院患者,危重病人、术后等重点病人,科室负责人每日查房
检查病历
无记录扣4分
入住、出科患者管理
17、入住、出科患者指征
检查病历
无指征扣4分
患者知情同意
18、各类知情同意书
检查知情同意书
无知情同意书扣4分,缺陷扣2分
医患沟通
19、医患沟通制度
检查相关记录
无沟通扣4分,缺关键环节沟通2分/次
各项检查申请单书写
20、各项检查申请单书写项目
检查各类申请单
缺项扣4分。
病史查体描述简单扣2分
病历书写规范
21、病历书写符合《病历书写基本规范》
检查病历
参考《住院病历质量检查标准》
急危重症管理
22、急危重症病例上报,病危(重)通知书上报
检查记录
未上报扣4分未及时上报扣2分
外请专家
23、外请专家会诊、手术上报、审批
检查记录
未审批扣4分
科间联系
24、与临床科室交接
检查病历
不符合流程扣2分无相关病历记录扣2分
(4)急诊科医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
核心制度
1、首诊负责制
现场抽查、问卷调查
未执行,推诿病人扣4分
2、三级医师查房制度
检查病历
未执行扣4分
3、死亡病例讨论
检查记录
无记录扣4分,有缺陷扣2分
4、疑难、危重病例讨论
检查相关记录
无记录扣4分,有缺陷扣2分
5、交接班记录
检查交接班记录
无记录扣4分,有缺陷扣2分
6、诊治不确切及时请会诊
检查医嘱和会诊记录
请会诊不及时扣4分
7、急诊病历书写规范
检查病历
无记录扣4分,缺陷扣2分
8、危重患者抢救制度
检查相关记录
无记录扣4分有缺陷扣2分
9、用血分级审批制度
检查医务科审批,输血申请单
未审批扣4分
10、输血指征、输血流程
检查输血记录
未完成扣4分
院前急救
11、院前急救记录(接听电话记录、出车记录、院前病人病情记录)
检查急诊登记本
无记录扣4分,缺陷扣2分
急诊绿色通道
12、进入急诊绿色通道患者救治流程和时限
现场检查及追踪检查
不达标扣4分,缺陷扣2分
急诊留观
13、急诊留观时间<72小时
现场检查
不达标扣4分
诊疗计划适宜性
14、制定适宜诊疗方案、有上级医师评价、核准
现场抽查,检查急诊病历
未完成扣4分
15、检查结果异常有分析,适时调整诊疗方案
检查病历
无分析记录扣4分
16、危重、留观等重点病人,科室负责人每日查房
检查病历
无记录扣4分
17、急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责
现场检查
未做到扣2分
有创操作
18、有创操作规范
检查有创操作记录
无记录扣4分,缺陷扣2分
患者知情同意
19、各类知情同意书
检查知情同意书
无知情同意书扣5分,缺陷扣3分。
医患沟通
20、医患沟通制度(诊断、治疗计划、病情转归、复诊)
现场抽查及门诊病历
无沟通扣4分,沟通缺陷2分/项
各项检查申请单书写
21、各项检查申请书写项目
检查各类申请单
缺项扣4分。
病史查体描述简单扣2分
不良事件上报
22、不良事件上报制度
抽查,检查相关记录
未上报扣2分
危急值报告
23、危急值报告制度
检查相关记录
未及时处理扣6分
科间联系
办理患者入院与临床科室交接程序
检查记录
未记录扣4分,缺陷扣2分
病情评估
24、急诊患者病情评估制度落实
检查病历
无病情评估扣6分病情评估缺陷4分
(5)口腔科医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
医疗安全管理指标
1、参与重大抢救及会诊
查看相关记录
不按时限会诊,不规范书写会诊记录,无功能评估并制定康复计划,不服从重大抢救调度,扣10分
2、依法行医,依法执业,执行医疗规范
查看排班表及病历
违者扣8分
3、不良事件上报制度
抽查,查看相关记录
未上报扣5分
4、科室有针对科内突发事件的应急处理能力
抽查
不熟练扣8分
医疗主要指标
5、手术、麻醉、特殊检查治疗履行告知率 100%
抽查门诊病历,询问病人
随机抽查,不达标不得分
6、疑难病历讨论制度
查看相关记录
主持人为高级职称人员;无结论性意见记录,减3分;讨论内容过简,减3分
各级参加讨论人员不齐,不得分
未在规定时间内完成,扣4分。
7、首诊医师负责制
查看病历;了解病人
严禁推诿、拒诊病人,发生1起减5分
8、门诊病历
抽查门诊病历
抽查门诊病历10份,缺门诊病历扣5分/份
9、申请检查单书写规范
抽查申请单
随机抽查10张申请单,填写项目不完整、过于简单、字迹潦草难辩,减2分/张
10、规范书写病历,保证病历质量
查看门诊病历
书写缺陷扣5分/份
(6)康复科医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
医疗安全管理指标
1、参与重大抢救及会诊
查看相关记录
不按时限会诊,不规范书写会诊记录,无功能评估并制定康复计划,不服从重大抢救调度,扣10分
2、依法行医,依法执业,执行医疗规范
查看排班表及病历
违者扣8分
3、不良事件上报制度
抽查,查看相关记录
未上报扣5分
4、科室有针对科内突发事件的应急处理能力
抽查
不熟练扣8分
医疗主要指标
5、手术、麻醉、特殊检查治疗履行告知率 100%
抽查门诊病历,询问病人
随机抽查,不达标不得分
6、疑难病历讨论制度
查看相关记录
主持人为高级职称人员;无结论性意见记录,减3分;讨论内容过简,减3分
各级参加讨论人员不齐,不得分
未在规定时间内完成,扣4分。
7、首诊医师负责制
查看病历;了解病人
严禁推诿、拒诊病人,发生1起减5分
8、门诊病历
抽查门诊病历
抽查门诊病历10份,缺门诊病历扣4分/份
9、申请检查单书写规范
抽查申请单
随机抽查10张申请单,填写项目不完整、过于简单、字迹潦草难辩,减2分/张
10、规范书写病历,保证病历质量
查看门诊病历
书写缺陷扣5分/份
(7)皮肤科医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
医疗安全管理指标
1、参与重大抢救及会诊
查看相关记录
不按时限会诊,不规范书写会诊记录,无规范的治疗意见,不服从重大抢救调度,扣10分
2、依法行医,依法执业,执行医疗规范
查看排班表及病历
违者扣8分
3、不良事件上报制度
抽查,查看相关记录
未上报扣5分
4、科室有针对科内突发事件的应急处理能力
抽查
不熟练扣8分
医疗主要指标
5、手术、麻醉、特殊检查治疗履行告知率 100%
抽查门诊病历,询问病人
随机抽查,不达标不得分
6、疑难病历讨论制度
查看相关记录
主持人为高级职称人员;无结论性意见记录,减3分;讨论内容过简,减2分
各级参加讨论人员不齐,不得分
未在规定时间内完成,扣4分。
7、首诊医师负责制
查看病历;了解病人
严禁推诿、拒诊病人,发生1起减5分
8、门诊病历
抽查门诊病历
抽查门诊病历10份,缺门诊病历扣4分/份
9、申请检查单书写规范
抽查申请单
随机抽查10张申请单,填写项目不完整、过于简单、字迹潦草难辩,减2分/张
10、规范书写病历,保证病历质量
查看门诊病历
不规范每份4分
11、门诊手术、有创操作记录
检查记录
无记录扣6分记录缺陷扣4分
(8)麻醉科医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
核心制度
1、麻醉医师分级授权管理制度
现场抽查、手术安排表
未执行,推诿病人扣6分
2、麻醉前病情评估制度
检查病历
无记录扣8分,缺陷扣4分
3、麻醉前讨论制度
检查病历
无记录扣6分,缺陷扣3分
4、手术安全核查制度
检查手术安全核查表
无记录扣6分,缺陷扣3分
5、交接班记录
检查交接班记录
无记录扣6分,有缺陷扣3分
6、会诊制度
检查会诊记录
会诊超时扣6分,会诊记录有缺陷扣3分
7、危重患者抢救制度
检查相关记录
无记录扣6分有缺陷扣3分
8、输血指征、输血流程
检查输血记录
未完成扣6分
患者知情同意
9、各类知情同意书
检查知情同意书
无知情同意书扣8分,缺陷扣4分
麻醉术前访视
10、麻醉术前访视制度
检查麻醉术前访视记录单
无记录扣10分,记录缺陷扣5分
麻醉记录单书写
11、麻醉记录单书写规范
检查麻醉记录单
缺陷扣4分,无记录扣8分
麻醉过程中的意外及并发症处理
12、麻醉过程中的意外及并发症处理的规范及流程
现场检查并抽查麻醉记录单
缺陷扣4分
麻醉后复苏管理
13、复苏室设备,患者转入、转出标准及流程
现场检查、检查记录
缺陷扣4分,无记录扣8分
麻醉术后访视
14、麻醉术后随访制度
检查麻醉术后访视记录单
无记录扣8分,缺陷扣4分
不良事件上报
15、不良事件上报制度
抽查,检查相关记录
未上报扣4分
(9)输血科医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
输血管理
1、输血相关制度
现场检查
不知晓扣4分
2、落实输血管理相关制度
现场检查
未落实扣4分,缺陷扣2分
合理用血
3、每月对医师合理用血进行评价
检查记录
未记录扣6分
血液储存质量检测
4、血液储存质量检测规范与信息反馈制度
检查记录
无记录扣6分,缺陷扣3分
输血不良反应及处理
5、按既定流程调查输血不良反应记录(1.输血不良反应处理规范2.应急用血预案3.有用血申请流程4.有采集血标本流程)5.科主任解释结果记录
检查记录
缺一项扣5分
血液出库管理
6、血液出库记录完整率100%
检查记录
未达标扣6分
7、供、受血者血型复查率100%
检查记录
未达标扣6分
8、血液有效期内使用100%
检查记录
未达标扣6分
输血前检查与核对
9、输血前检查核对制度(1.领血核对2.发血前核对3.发血前填写血袋标签4.写明标签内容5.发血前血液异常检查)
检查记录
缺一项扣5分
紧急用血预案
10、能按照制度流程落实
检查记录
未落实扣6分
不良事件上报
11、不良事件上报制度
抽查,查看相关记录
未上报扣6分
(10)影像科(X线、CTMIR)医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
核心制度
1、首诊负责制
现场抽查、问卷调查
未执行,推诿病人扣4分
2、疑难病例讨论
检查相关记录
无记录扣8分,有缺陷扣4分
3、交接班记录
检查交接班记录
无记录扣6分,有缺陷扣3分
4、会诊制度
检查会诊记录
会诊超时扣6分,会诊记录有缺陷扣3分
不良事件上报
5、不良事件上报制度
抽查,查看相关记录
未上报扣4分
危急值报告
6、危急值报告制度
检查危机值报告登记
未及时处理扣8分
患者知情同意
7、各类知情同意书
检查知情同意书
无知情同意书扣6分,缺陷扣3分。
医患沟通
8、医患沟通制度(诊断、告知辐射对健康影响)
现场抽查
无沟通扣6分,沟通缺陷3分/项
科间联系
9、疑难、特殊、需会诊病例报告出具前与临床科室沟通
检查记录
沟通不及时扣3分未沟通扣6分
10、出具后与临床情况复核诊断准确率
检查记录
未复核扣6分
报告单
11、诊断报告书写规范、审核制度及流程
现场检查
缺陷扣8分
12、诊断报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具
检查记录
无资质扣8分
13、影像常规检查诊断报告自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
大型设备检查诊断报告自检查开始到出具结果时间≤48小时
检查记录
未达标扣8分
14、诊断报告单标明准确时间,常规检查精确到分,大型设备检查精确到时
检查记录
未达标扣8分
15、诊断报告按流程审核,由审核医师签名
检查记录
未达标扣8分
(11)检验科医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
核心制度
1、急诊检验交接班记录
检查交接班记录
无记录扣10分,有缺陷扣5分
平诊检验报告时间
3、血、尿、便常规项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟
检查记录
不达标扣10分
4、生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤1个工作日
检查记录
不达标扣10分
5、微生物常规项目自检查开始到出具结果时间≤4个工作日
检查记录
不达标扣10分
急诊检验报告时间
6、生化、凝血检验项目自检查开始到出具结果时间≤2小时
检查记录
不达标扣10分
报告单标明准确时间
7、血、尿、便常规及急诊生化、凝血检验项目精确到分。
平诊生化、凝血、免疫、微生物常规时间精确到时
检查记录
未达标扣10分
执行检验报告双签字
8、执行检验报告双签字制度
检查记录
不达标扣10分
危急值报告
9、危急值报告制度
检查危机值报告登记
未及时报告扣15分
实验室与临床建立有效沟通
12、实验室与临床设立沟通机制
检查接受临床咨询记录
无记录扣5分,缺陷扣3分
不良事件上报
13、不良事件上报制度
抽查,查看相关记录
未上报扣10分
(12)超声科医疗质量考核问卷
评价要素
考核内容
考核方法
评分标准
核心制度
1、首诊负责制
现场抽查、问卷调查
未执行,推诿病人扣4分
2、疑难病例讨论
检查相关记录
无记录扣6分,有缺陷扣3分
3、交接班记录
检查交接班记录
无记录扣6分,有缺陷扣3分
4、会诊制度
检查会诊记录
会诊超时扣6分,会诊记录有缺陷扣3分
禁止非医学需要胎儿性别鉴定
5、两非相关文件
现场检查、检查记录
未执行扣6分
不良事件上报
6、不良事件上报制度
抽查,查看相关记录
未上报扣4分
危急值报告
7、危急值报告制度
查看相关记录
未及时处理扣8分
患者知情同意
8、各类知情同意书
检查知情同意书
无知情同意书扣6分,缺陷扣3分。
医患沟通
9、医患沟通制度(诊断)
现场抽查
无沟通扣6分,沟通缺陷3分/项
科间联系
10、疑难、特殊、需会诊病例报告出具前与临床科室沟通
检查记录
沟通不及时扣3分未沟通扣6分
出具后与临床情况复核诊断准确率
检查记录
未复核扣6分
报告单
11、诊断报告书写规范、审核制度及流程
现场检查
不知晓扣8分,缺陷扣4分
12、诊断报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具
检查记录
无资质扣8分
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