省市县免疫规划精细化管理相关报表.docx
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省市县免疫规划精细化管理相关报表
_____年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表
.省市县乡(镇、街道)
总人口数:
出生率:
‰流动人口系数:
%
疫苗/注射器
目标人口数
规格
免疫程序
剂次数
损耗系数
预计年底
库存数
计划数
乙肝疫苗
3
卡介苗
1
脊灰疫苗
4
百白破疫苗
4
白破疫苗
1
麻风(麻疹)疫苗
1
麻腮风(麻腮、麻疹)疫苗
1
A群流脑疫苗
2
A+C群流脑疫苗
2
乙脑减毒活疫苗
2
乙脑灭活疫苗
4
甲肝减毒活疫苗
1
甲肝灭活疫苗
2
自毁型注射器
一次性注射器
填写说明:
①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数;②“流动人口系数”为以1为基数,根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数;③“规格”单位:
疫苗为剂/支或粒,注射器为ml/支;④“上年底库存数”、“计划数”单位:
疫苗为剂次,注射器为支;⑤报告时限:
省级8月底以前上报下一年度计划,市、县、乡级报告时间由省级具体规定。
预计库存数:
包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法:
某种疫苗/注射器计划量(剂次/支数)=上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数-上年底库存量(剂次/支数);疫苗损耗系数:
主要根据疫苗规格确定。
疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数;疫苗和注射器损耗系数参考标准为:
单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1);2人份疫苗1.2;3人份疫苗1.5;4人份疫苗2.0;大于等于5人份疫苗2.5;注射器1.02;计算年龄组人口数时,应采用最新统计人口资料计算;并需考虑人口流动因素,“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1,根据实际人口流动情况进行估算;制订疫苗使用计划时,除按上述公式计算外,还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。
填报日期:
年月日填报单位(盖章):
填报人:
年月疫苗和注射器领取计划表
.省市县
一类疫苗
单位
数量
备注
二类疫苗
单位
数量
备注
库存数
领取数
库存数
计划数
乙肝疫苗
B型流感嗜血杆菌疫苗
卡介苗
脊灰灭活(IPV)疫苗
脊灰疫苗
口服轮状病毒活疫苗
百白破疫苗
23价肺炎疫苗
麻风疫苗
水痘疫苗
麻腮风疫苗
乙肝(20ug)
A群流脑疫苗
乙肝(60ug)
A+C流脑疫苗
流感疫苗(成人)
乙脑减毒活疫苗
流感疫苗(儿童)
甲肝减毒活疫苗
A+C流脑结合疫苗
白破疫苗
四联疫苗
自毁型注射器
狂犬病疫苗
一次性注射器
狂犬病人免疫球蛋白
填写说明:
乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制中心,其中接种情况由市、县级疾病预防控制中心每双月上报一次;“库存数”、“计划领取数”单位:
疫苗为剂次,注射器为支。
填报日期:
年月日填报单位(盖章):
填报人
疫苗运输记录表
运输设备名称
冷藏方式
启运
到达
途中累计时间
时间
疫苗储存温度
环境
温度
时间
疫苗储存温度
环境
温度
发苗单位
发苗人
到达地点
收苗单位
收苗人
疫苗名称
生产厂家
规格
批号
有效期
数量
出车前里程数
返回时里程数
行驶公里
送苗人
驾驶员
车辆及制冷情况
记录日期:
年月日
疫苗出入库登记表
疫苗名称:
进口/国产进口疫苗通关单编号
日期
入库数
(支/人份)
出库数
(支/人份)
生产
企业
剂型
规格
批号
失效期
批签发合格证明编号
批准文号
(来源/去向)
单位
价格
(元/人份)
经手人
对方单位
经手人
累计库
存量(人份)
填表要求:
1、以支(或粒)为出入库单位,A群多人份疫苗应注明为“100支(5人/支)”。
2、疫苗出入库单、批签发按档案编号(年度—顺序号)专卷归档保存,疫苗入库时将出入库单编号记录在“入库数”下方,将批签发编号记录在“批签发合格证明编号”下方。
3、严格按照“近效期先出”原则,效期更近应先用,一个批号使用完后方可使用另一批号疫苗。
4、做到日清“月结”,月末最后一天那怕没有出库疫苗也要做到零出库结算,入库、出库分别填写,一栏只能填写一个批次疫苗。
注射器出入库登记表
日期
入库数
(支/人份)
出库数
(支/人份)
生产
企业
剂型
规格
批号
失效期
批签发合
格证明编号
批准文号
(来源/去向)
单位
价格
(元/人份)
经手人
对方单位
经手人
累计库
存量(人份)
免疫规划疫苗/注射器破损报废登记表
日期
疫苗
名称
数量
批号
有效期
报废(破损)原因
处理方式
经手人签字
单位负责人签字
备注
冷链设备档案表(各级通用)
设备名称:
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码:
设备来源:
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其它来源
生产企业:
设备型号:
出厂编号:
冷冻容积:
升 冷藏容积:
升
出厂日期:
年月日
到货日期:
年月日
启用日期:
年月日
收货人签名:
保管人签名:
当前使用单位:
当前状态:
⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位(盖章)
填写说明:
每个冷链设备填写一张冷链设备档案表,设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改;
容积单位全部换算为升。
冷链设备温度记录表(各级通用)
年月冷链设备名称:
设备使用单位:
记录日期
记录时间
温度(℃)
运转情况
记录人
记录日期
记录时间
温度(℃)
运转情况
记录人
冷藏室
冷冻室
冷藏室
冷冻室
1
上午
17
上午
下午
下午
2
上午
18
上午
下午
下午
3
上午
19
上午
下午
下午
4
上午
20
上午
下午
下午
5
上午
21
上午
下午
下午
6
上午
22
上午
下午
下午
7
上午
23
上午
下午
下午
8
上午
24
上午
下午
下午
9
上午
25
上午
下午
下午
10
上午
26
上午
下午
下午
11
上午
27
上午
下午
下午
12
上午
28
上午
下午
下午
13
上午
29
上午
下午
下午
14
上午
30
上午
下午
下午
15
上午
31
上午
下午
下午
16
上午
下午
四川省流动儿童流出/流入情况月报表
单位名称
流动儿童流出数
流动儿童流入数
备注
外省
本省
本市
外省
本省
本市
录入客户端软件数
合计
6-1常规接种率报表(本地/流动)
疫苗
剂次
应种人数
实种人数
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
麻腮疫苗
麻疹疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
乙脑疫苗(减毒)
乙脑疫苗(灭活)
甲肝疫苗(减毒)
甲肝疫苗(灭活)
报告单位:
填报人:
填报单位:
户籍类型:
报告时间:
年月
6-2常规接种率报表
疫苗
接种剂次数
疫苗
接种剂次数
乙肝疫苗
7价肺炎疫苗
白破疫苗
出血热疫苗
麻风疫苗
钩体疫苗
麻腮疫苗
炭疽疫苗
麻腮风疫苗
狂犬病疫苗
风疹疫苗
狂犬病球蛋白疫苗
腮腺炎疫苗
狂犬病血清疫苗
乙脑疫苗(减毒)
伤寒疫苗
乙脑疫苗(灭活)
痢疾疫苗
A+C群流脑疫苗
布病疫苗
流脑A+C疫苗(结合)
鼠疫疫苗
流脑A+C+Y+W135疫苗
霍乱疫苗
甲肝疫苗(减毒)
森林脑炎疫苗
甲肝疫苗(灭活)
气管炎疫苗
甲乙肝疫苗
脊灰疫苗(灭活Salk株)
Hib疫苗
百白破疫苗
水痘疫苗
戊肝疫苗
轮状病毒疫苗
百白破IPV和Hib五联疫苗
流感疫苗
百白破Hib四联疫苗
23价肺炎疫苗
流脑Hib联合疫苗
报告单位:
填报人:
填报单位:
报告时间:
年月
6-1接种率报表累计汇总表-1
所属地区
地区
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
总计
合计
6-1接种率报表累计汇总表-2
所属地区
地区
含麻类疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
乙脑疫苗(减毒)
乙脑疫苗(灭活)
甲肝疫苗
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
3
4
1
2
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
应种数
实种数
接种率
总计
合计
6-2接种率报表累计汇总
疫苗
接种剂次数
疫苗
接种剂次数
乙肝疫苗
7价肺炎疫苗
白破疫苗
出血热疫苗
麻风疫苗
钩体疫苗
麻腮疫苗
炭疽疫苗
麻腮风疫苗
狂犬病疫苗
风疹疫苗
狂犬病球蛋白疫苗
腮腺炎疫苗
狂犬病血清疫苗
乙脑疫苗(减毒)
伤寒疫苗
乙脑疫苗(灭活)
痢疾疫苗
A+C群流脑疫苗
布病疫苗
流脑A+C疫苗(结合)
鼠疫疫苗
流脑A+C+Y+W135疫苗
霍乱疫苗
甲肝疫苗(减毒)
森林脑炎疫苗
甲肝疫苗(灭活)
气管炎疫苗
甲乙肝疫苗
脊灰疫苗(灭活Salk株)
Hib疫苗
百白破疫苗
水痘疫苗
戊肝疫苗
轮状病毒疫苗
百白破IPV和Hib五联疫苗
流感疫苗
百白破Hib四联疫苗
23价肺炎疫苗
流脑Hib联合疫苗
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
编码*
□□□□□□□□-□□□□-□□□□
姓名*
性别*
1男2女
□
是否孕妇或哺乳期妇女
1孕妇2哺乳期妇女3均否
□
出生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
职业
□□
现住址
联系电话
监护人
二、既往史
接种前患病史
1有2无3不详
□
如有,疾病名称
接种前过敏史
1有2无3不详
□
如有,过敏物名称
家族患病史
1有2无3不详
□
如有,疾病名称
既往异常反应史
1有2无3不详
□
如有,反应发生日期
年月日
□□□□/□□/□□
接种疫苗名称
临床诊断
三、可疑疫苗情况(按最可疑的疫苗顺序填写)
疫苗1
疫苗2
疫苗3
疫苗名称*
规格(剂/支或粒)
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