临床追踪路线03A_精品文档.doc
- 文档编号:273877
- 上传时间:2022-10-08
- 格式:DOC
- 页数:20
- 大小:450.50KB
临床追踪路线03A_精品文档.doc
《临床追踪路线03A_精品文档.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《临床追踪路线03A_精品文档.doc(20页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
黄河医院临床追踪路线(门诊→住院→非手术患者)
【起点】
选择一位经过门诊住院的临床路径或单病种范围的非手术患者,如急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死或卫生部公布临床路径的病种,进行逆向追踪。
如临床追踪路线01未选择心血管介入,可选择急性心肌梗死进行溶栓或放置冠脉支架的患者。
查看入院登记本,查找近一周内的住院患者,选择上述病种的患者,依据住院号到相关病区,找到患者后开始追踪。
患者姓名
住院号
诊断名称
住院时间
备注
【住院诊疗管理部分】
查看非手术科室运行管理情况,查看科室相关文件和资料,对下列内容进行评价,通过条款在其右侧打钩。
标准条款
检查方式及内容
C
[患者病情评估管理制度、操作规范与程序]
查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序。
包括:
患者病情评估的重点范围;
评估人及资质;
评估标准与内容;
时限要求;
记录文件格式。
C
实施评估的医务人员具备法定资质。
抽查疑难病历,患者病情评估、有创检查、检查结果出具等人员资质。
C
有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序培训记录。
B
患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
抽查病历,根据患者病情,进行相关检查检验医嘱及结果回报后,病程记录中是否有记录及分析。
B
主管部门对上述工作履行监管职责。
医务科对患者病情评估管理制度、操作规范与程序的督导记录。
A
持续改进评估质量,为患者提供同质化服务。
数据或实例显示,患者病情评估管理持续改进有成效,上级医师核准率100%。
C
适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等,用于指导医师的诊疗活动。
查阅医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南,查对病历是否应用于诊疗。
C
规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为。
查看临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为是否规范。
C
对医务人员进行相关培训与教育。
查阅科室对医师进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范临床行为的培训记录资料。
B
主管部门履行监督职责,评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省卫生厅规定的其他重点病种。
医务科对至少18个住院重点疾病进行监管的记录。
A
重点病种质量控制有成效。
数据显示:
重点病种控制分析报告,有成效。
A
诊疗行为规范,医疗质量持续改进。
数据显示:
医疗质量持续改进
C
严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证,并明确排除禁忌证。
检查临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症与禁忌症文件。
查阅病历进行检验(查)合理性
C
进行有创检查前,向患者充分说明,征得患者同意并签字认可。
随机抽查10份有创检查患者住院病历,考查是否签署知情同意书。
C
依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。
对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
随机抽查10份病历,检查病历里是否记录诊疗计划变更与调整、重要检查或检验结果分析与处理意见。
B
有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
医务科对医技科室大型设备检查阳性率的督导记录。
A
临床检查适宜性有定期分析和评价,有持续改进。
查看輔助检查适宜性分析報告,持续改进有成效。
C
[规范使用与管理抗菌药物的相关制度]
查阅医院抗菌药物管理制度
抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
查看病历抗菌药物临床应用时是否有病原学检查,一类手术前一小时内预防性应用抗菌素,及术后使用时限。
C
实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。
查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。
C
定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,按细菌耐药信息调整抗菌药物使用。
查阅科室抗菌药物临床应用监测分析资料。
查阅细菌耐药信息简报。
B
落实抗菌药物处方点评制度,改进抗菌药物使用。
查看抗菌药物处方点评制度。
A
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,符合相关规定。
查阅医院抗菌药物使用率和使用强度控制监控记录或报告是否符合要求。
A
医院信息系统支持抗菌药物管理。
查看医院信息系统对抗生素监管功能。
C
[肠道外营养疗法的规范或指南]
查阅肠道外营养疗法规范或指南。
C
按处方(医嘱)由药学部门集中配制肠道外营养注射剂,符合注射剂配制GMP规范要求。
现场查看集中配制肠道外营养配置药学部门场所。
C
不具备药学部门集中配制条件的,由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
如未集中配制,查看药学部门对护理人员培训记录与考核合格记录。
B
有主管部门监督管理,对存在问题及时反馈。
医务科对肠道外营养疗法的督导记录。
A
持续改进措施有成效。
数据或实例显示,肠道外营养疗法总结报告,持续改进有成效。
A
对肠道外营养疗法使用实施分级管理。
查阅医院肠道外营养疗法分级管理制度。
C
[激素类药物与血液制剂的使用指南或规范]
查看医院的激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
C
有评价用药情况的记录。
抽查应用激素类药物与血液制剂的病历
C
按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
访谈医生是否了解使用激素类药物及血液制剂的所需的程序或规范。
B
有主管部门监督管理,对存在问题及时反馈。
药学部门对激素类药物使用的督导记录。
医务科对血液制剂使用的督导记录
A
对激素类药物及血液制品使用管理有成效,无滥用现象。
药学部门数据或实例显示,激素类药物与血液制剂使用实行分级管理,持续改进有成效。
A
有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。
激素类药物与血液制剂使用是否实行分级管理。
C
[肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范]
查阅肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。
C
规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物,对可能发生的不良反应有处置预案,药学部门能提供必要的信息支持。
现场访视医院信息系统或药学部,考核能否为肿瘤化学治疗提供必要的信息支持。
C
对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案,应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
随机抽查超常规、超剂量、新途径使用肿瘤化学治疗药物的住院病历,有临床医师和临床药师通过病例讨论记录。
C
药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
查看肿瘤化学治疗等特殊药品说明文件
B
有主管部门监督管理,对存在问题及时反馈。
药学部对肿瘤化学药物使用督导记录。
A
对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。
数据或实例显示,肿瘤化学治疗药物实行分级管理,持续改进有成效。
A
对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。
查阅病历,有肿瘤化学治疗等特殊药物使用分级管理。
C
有单病种过程质量等质控指标,管理临床诊疗活动。
查看单病种过程质量等指标
B
主管部门能用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量。
查看医务科用单病种过程质量监控报告
A
持续改进有成效。
数据或实例显示:
单病种过程质量等质控指标改进有成效。
C
[疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序]
查看医院的疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序。
B
有主管部门监督管理,对存在问题及时反馈。
医务科对疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的督导记录。
A
持续改进有成效。
数据或实例显示,疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗持续改进有成效。
C
住院诊疗活动是在科主任领导下完成,实行分级管理。
查阅病历三级查房制及科主任查房记录
C
根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
实地访视科室,了解临床科室床位、工作量、诊疗小组人员构成、职责,组长是否由副主任医师及以上人员担任
C
诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者的诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。
C
对各级各类人员有明确岗位职责与技能要求。
提问三级医师岗位职责与技能要求。
B
根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效。
查阅病历三级医师诊疗记录
B
有院科两级的诊疗质量监督管理制度,对存在问题及时反馈。
查看院、科两级诊疗质量监督管理制度,对诊疗质量进行检查、评价、分析、反馈资料,持续改进有成效。
A
持续改进诊疗工作,确保医疗质量与安全。
C
根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理计划等。
查阅疑难病历诊疗计划
C
根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景。
随机抽查住院病历,是否根据患者检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景
C
上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。
考查住院病历的诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。
C
诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导。
考查住院病历诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导,并记录在病历中。
B
有保证诊疗计划适宜性的多种措施,并落实。
科室主任,根据临床需求,及时调整诊疗组织;保证诊疗计划适宜性的多种措施;院科两级的诊疗质量监督管理制度。
B
有院科两级的质量监督管理制度,对存在问题及时反馈。
查看院科两级的质量监督管理制度,并落实,对问题反馈、整改记录
A
监管、检查有成效,上级医师对诊疗方案核准率100%。
数据或实例显示,患者病情评估管理持续改进有成效,上级医师核准率100%。
C
[院内会诊管理相关制度与流程]
查看医院的院内会诊管理相关制度与流程;重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
包括:
会诊医师资质与责任;
会诊时限;
会诊记录书写要求。
C
对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
查看有多科会诊机制并有记录。
B
有会诊制度落实情况的追踪和评价,保证会诊质量。
查看医务科对院内会诊制度的督导记录。
B
主管职能部门履行监管职责。
对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价,对问题与缺陷进行反馈,并提出整改建议。
查看医务科对院内会诊制度的督导记录。
A
持续改进有效果,保证患者诊治的连续性和质量。
数据或实例显示,院内会诊工作持续改进有成效,保证患者诊治连续性和质量。
C
[医师外出会诊管理的制度与流程]
医院的院外会诊管理制度与流程,以及执行资料,包括且不限于本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
包括:
本院医师外出会诊;
会诊医师资质与责任。
C
建立医师外出会诊管理档案。
查阅医务科医师外出会诊记录。
B
主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。
查看医务科对院外会诊制度的督导记录。
A
加强医院间沟通,追踪外派医师会诊质量。
数据或实例显示,院外会诊工作持续改进
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 临床 追踪 路线 03 A_ 精品 文档
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)