乙类药品使用知情同意书_精品文档.doc

乙类药品使用知情同意书_精品文档.doc

《乙类药品使用知情同意书_精品文档.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乙类药品使用知情同意书_精品文档.doc（1页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

豫让桥社区卫生服务中心

城乡医保乙类药品使用知情同意书

患者姓名性别年龄岁

科室床号住院日期

住院号联系电话

目前诊断

根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城乡医保目录乙类药品。

现根据城乡医保有关政策规定，告知如下：

您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：

1、、2、3、4、、5、6

□1、使用上述药品是因为疾病诊治需要，而该药品城乡医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。

□2、该药品在城乡医保住院病人报销范围内为95%，须住院病人自理剩余5%药费。

□3、使用该药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员不能向您承诺效果。

□4、使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

□5、其他：

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用：

1、，2、，3、，4、，5、。

我明白在治疗开始前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

日期：

年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

日期：

年月日时分