城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病准入标准用药报销#优选.docx
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城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病准入标准用药报销#优选
附件
云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病准入标准、用药报销范围及复审时间
病种名称
准入标准
用药范围
诊疗范围
特殊病
恶性肿瘤
1.有病理诊断报告(包括细胞学诊断结果),或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告(CT、MRI或PETCT);
2.有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录;
3.有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史;
4.须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。
审核标准:
具备1、2、4条或1、3、4条。
(1)《药品目录》西药部分:
4镇痛药物
6维生素及矿物质缺乏症用药物
8激素及调节内分泌功能药
9.1免疫抑制药物
9.2生物反应调节药物
10抗肿瘤药物
18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物
18.3抗贫血药物
18.4升白细胞药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
22.1造影剂
23生物制品(限1247,1248)
(2)《药品目录》中成药部分:
1.9扶正剂
2.2温经理气活血散结剂(限885)
3肿瘤用药
(3)符合本病种治疗的中药饮片
(1)肿瘤的放疗、化疗;
(2)放化疗期间及放化疗后的必须相关检查。
特殊病
慢性肾功能衰竭
1.有肾功能衰竭的相关检查化验报告(血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L,肌酐清除率<50ml/分,贫血≤90g/L,血压>140/90mmHg,B超检查肾脏缩小等);
2.有引起肾功能衰竭基础疾病(慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等)的记录;
3.有长期透析记录。
审核标准:
具备1条,加2、3条中任意一条。
4.三个月以上病史,医生诊断证明。
5.透析记录,置管记录。
(1)《药品目录》西药部分:
6维生素及矿物质缺乏症用药物
7营养治疗药物
8激素及调节内分泌功能药物
16循环系统药物(限16.4钙拮抗药物,16.7血管紧张素转换酶抑制药物,16.8血管紧张素II受体拮抗药物,16.9其他降压药物,16.11调血脂药物)
17泌尿系统药物(除外17.3前列腺疾病用药物)
18血液系统药物(限18.2.1抗凝血药物,18.3抗贫血药物,18.4升白细胞药物,18.5抗血小板药物)
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
21.4其他解毒药物(限1201)
(2)《药品目录》中成药部分:
1.9扶正剂
1.12.1益气活血剂(限464)
1.12.3养血活血剂
1.12.6补肾活血剂
1.16.5消肿利水剂
1.16.7化瘀通淋剂(限786)
1.16.8扶正祛湿剂(限796797799800)
3.2肿瘤辅助用药(限909)
(3)符合本病种治疗的中药饮片
(1)透析治疗;
(2)治疗期间及治疗后必须的相关检查。
特殊病
器官移植术后抗排异治疗
1.有活体器官移植并存活的记录;
2.有用抗排异药物治疗史。
审核标准:
同时具备1、2两条。
(1)《药品目录》西药部分:
1抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌药物,1.4抗真菌药物)
8.2肾上腺皮质激素类药物
9.1免疫抑制药物
15.1抗酸药物及抗溃疡病药物
15.11利胆药物(限813)
16循环系统药物(限16.3硝酸酯类药物,16.4钙拮抗药物,16.7血管紧张素转换酶抑制药物,16.8血管紧张素II受体拮抗药物,16.9其他降压药物)
18血液系统药物(限18.3抗贫血药物,18.4升白细胞药物)
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1内科用药
1.9扶正剂
3.2肿瘤辅助用药(限909)
(3)符合本病种治疗的中药饮片
抗排斥治疗期间的相关检查。
特殊病
系统性红斑狼疮
1.有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告;
2.有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告;
3.有一次住院病史。
审核标准:
同时具备1、2、3条。
(1)《药品目录》西药部分:
1抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌药物,1.5抗病毒药物)
2.2.2其他(限175)
3.1解热镇痛及非甾留体抗炎药(除外缓解感冒症状的复方OTC制剂)
6.2.1钙剂
8.2肾上腺皮质激素类药物
8.7钙代谢调节药物
9调节免疫功能药物
10.1细胞毒药物
15.1抗酸药物及抗溃疡病药物
18血液系统药物(限18.3抗贫血药物,18.4升白细胞药物)
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
20.1.3肾上腺皮质激素类药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1.9扶正剂
7.3补肾壮骨剂
(3)符合本病种治疗的中药饮片
治疗期间及治疗后的相关检查。
特殊病
再生障碍性贫血
1.有三级医院明确诊断的病情证明;
2.有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告(A.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;B.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低);
3.除外其他引起全血细胞减少的疾病(如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等)。
审核标准:
同时具备1、2、3条。
(1)《药品目录》西药部分:
1抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌药物,1.4抗真菌药物)
6维生素及矿物质缺乏症用药物
7营养治疗药物
8.2肾上腺皮质激素类药物
8.3雄激素、抗雄激素及同化激素类药物
8.8其它激素及调节内分泌功能药物
9调节免疫功能药物
15.1.1抗酸药及胃粘膜保护药物
15.1.2抑酸药物
18血液系统药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1.9扶正剂
(3)符合本病种治疗的中药饮片
治疗期间及治疗后的相关检查。
特殊病
血友病
1.有三级医院明确诊断的病情证明
2.相关病史资料
男性,有或无家族史(有家族史符合性联隐性遗传规律,女性纯合子型极少见);关节、肌肉、深部组织出血,术后(包括小手术)出血史,关节反复出血引起的关节畸形。
3.相关的血液检查符合血友病的诊断标准。
血友病甲(A)
(1)凝血时间(试管法)重型延长,中型可正常,轻型、亚临床型正常;
(2)活化的部分凝血活酶时间(APTT)中重型明显延长,能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。
轻型稍延长或正常。
亚临床型正常;
(3)血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常;
(4)凝血酶原时间(PT)正常;
(5)因子Ⅷ促凝活性(Ⅷ:
C)减少或极少;
(6)血管性血友病因子抗原(vWF:
Ag)正常,Ⅷ:
C/vWF:
Ag明显降低。
血友病乙(B)
(1)凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间(PT)同血友病甲;
(2)部分凝血活酶时间(APTT)延长,能被正常血清纠正,但不能被吸附血浆纠正,轻型可正常,亚临床型亦正常;
(3)血浆Ⅸ:
C测定示因子Ⅸ:
C减少或缺乏。
审核标准:
同时具备1、2、3条
(1)《药品目录》西药部分
6.1维生素类药物
8.1下丘脑垂体激素及其类似物(限制326,328,334)
8.2肾上腺皮质激素类药物
18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物
18.6升血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
《药品目录》中成药部分
1.10.5重镇安神剂(限438)
1.11止血剂
4.1.3止血剂
(3)符合本病种治疗的中药饮片
治疗期间及治疗后的相关检查。
慢性病
精神病
A.精神分裂症1.必须有二级及其以上医院(含二级)精神专科“精神分裂症”的病情证明;诊断必须符合下例标准:
A.症状学标准在下述症状中,至少要肯定具有两条,如不肯定至少要具有三条:
联想障碍;特征性妄想;情感淡漠、倒错或痴笑;特征性幻听;行为障碍;意志减退;被动体位;思维插入、被夺或中断。
B.严重程度标准:
严重影响下列能力之一时:
工作学习能力;生活自理能力;有效的相互交流能力;对自已疾病的认识能力(自知力)。
C.病程标准:
持续病程至少有三个月。
D.排除标准:
排除器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。
2.有住精神病院或综合医院精神科的病史。
审核标准:
同时具备1、2条。
B.情感性精神障碍(包括躁狂症、抑郁症、双相情感障碍)
1.必须有近两年二级以上医院(含二级)精神专科“情感性精神障碍”的病情证明,抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录;躁狂症的核心症状是情绪高涨,伴思维敏捷和言语动作增多。
抑郁症的症状与躁狂症恰恰相反即情绪低落、思维迟钝和言语动作减少。
双相情感障碍:
过去有躁狂发作,本次表现为抑郁发作者或过去有抑郁发作,本次表现为躁狂发作者。
2.有住精神病院或综合医院精神科的病史。
审核标准:
同时具备1、2两条。
(1)《药品目录》西药部分:
12.1.2抗胆碱类药物
12.3抗癫痫药物
12.7镇静催眠药物
13治疗精神障碍药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1.7开窍剂
1.10安神剂
1.12.10祛瘀化痰剂
1.13.1疏肝解郁剂
1.15.4化痰熄风剂
1.15.5化瘀祛风剂
1.15.6养血祛风剂
(3)符合本病种治疗的中药饮片
慢性病
癫痫
1.二级以上医院(含二级)专科诊断“癫痫”的病情证明;
2.有癫痫发作史,或半年以上服抗癫痫药物记录;
3.脑电图诊断“癫痫”的报告(脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电)。
审核标准:
具备1、2或1、3条。
具发发作性、阵发性、全身强直,最大特点脑电图改变提示大脑半球某部分X光被激活,病灶在:
编写或颞枕部。
(1)《药品目录》西药部分:
12.3抗癫痫药物
12.4脑血管病用药物
12.7镇静催眠药物
13.2抗焦虑药物
13.3抗郁抑药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1.7开窍剂
1.10安神剂
1.12祛瘀剂
1.15治风剂
(3)符合本病种治疗的中药饮片
慢性病
帕金森氏病(震颤麻痹)
1.有服用多巴胺类药物史;
2.病史半年以上,有病历记录,具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状;
3.有因帕金森氏病住院病史(头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断)。
审核标准:
具备1条,加2、3条中任意一条。
(1)《药品目录》西药部分:
8.8其他激素及调节内分泌功能药物(限409)
12.1抗帕金森病药物
12.4脑血管病用药物
12.7镇静催眠药物
13.2抗焦虑药物
13.3抗抑郁药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1.10安神剂
1.12祛瘀剂
1.15治风剂
(3)符合本病种治疗的中药饮片
慢性病
冠心病
1.冠状动脉造影、冠脉CT检查有冠状动脉动脉狭窄的结果;
2.心肌梗死的病历记录,心肌坏死标志物检查(TnI、TnT、CK、CKMB);
3.二级以上医院冠心病住院史;
4.三次以上(含三次)心电图ST、T明显缺血性改变,或运动试验阳性;
5.有典型的心绞痛症状。
审核标准:
具备1或2中任意一条,或具备3、5两条中的任意一条加4条。
6.T波倒置,运动平板试验阳性。
7.有冠状造影或者冠脉CT的检查资料。
8.有住院首页及心肌酶学的检查结果。
9.住院病历首页加三次心电图资料。
(1)《药品目录》西药部分:
8.5.1胰岛素(除外373)
13.2抗焦虑药物
16循环系统用药
18.2.1.2其他(限984)
18.5抗血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1.5.2回阳救逆剂
1.7开窍剂
1.9扶正剂
1.10安神剂
1.12祛瘀剂
1.16.8扶正祛湿剂(限803)
1.17化浊降脂剂
(3)符合本病种治疗的中药饮片
慢性病
支气管扩张
1.胸部HRCT(高分辨CT)诊断为“支气管扩张”;
2.一次住院病史;
3.具有两年的病程(咳嗽、咳脓痰、反复咯血)。
审核标准:
具备1条,加2、3中任意一条。
4.胸部CT(64排以上)高分辨。
5.具有两年病程,住院病历复印件,出院证原件。
(1)《药品目录》西药部分:
1抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌药物,1.4抗真菌药物,1.5抗病毒药物)
5.3.2其他辅助药物(限280)
8.2肾上腺皮质激素类药物
11抗变态反应药物
14呼吸系统药物
18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1.1解表剂
1.4清热剂
1.6化痰、止咳、平喘剂
1.9扶正剂
1.13.2疏肝和胃剂(限615)
3.2肿瘤辅助用药(限909)
7.1.1内服药(限1073,1077,1080,1084)
(3)符合本病种治疗的中药饮片
慢性病
支气管哮喘
1.有住院史,或一年内两次以上门诊急诊治疗史(有反复发作喘息,呼吸困难,胸闷或咳嗽多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关);
2.支气管激发试验(或运动激发实验阳性),支气管舒张试验阳性,昼夜PEF(最高呼气流量)变异率≥20%。
审核标准:
同时具备1、2两条。
支气管扩张准入标准:
1.胸部CT(64排CT以上)才能明确诊断支气管呈双轨。
2.有一次住院病史(包括近两年住院病历复印件,出院证原件)。
3.具有工两的病程。
(1)《药品目录》西药部分:
1抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌药物,1.4抗真菌药物,1.5抗病毒药物)
5.3.2其他辅助药物(限280)
8.2肾上腺皮质激素类药物
11抗变态反应药物
14呼吸系统药物
18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1.1解表剂
1.4清热剂
1.6化痰、止咳、平喘剂
1.9扶正剂
1.10.5重镇安神剂(限438)
1.11止血剂
1.13.2疏肝和胃剂(限615)
3.2肿瘤辅助用药(限909)
(3)符合本病种治疗的中药饮片
慢性病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
1.有慢性咳嗽、咳嗽痰、气喘病史在两年以上;慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录;
2.肺功能检查:
FEV1/FVC<70%,FEV1<80%预计值;
3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。
审核标准:
同时具备1、2、3条。
1.X线表现早期肺纹理增多。
2.CT肺动脉造影。
3.有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在2年以上,慢性支气管、肺组织、胸廓或肺血管病变的病史记录。
(1)《药品目录》西药部分:
1抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌素药物,1.4抗真菌药物,1.5.1广谱类药物,1.6其它抗菌药物)
8.5.1胰岛素(除外373)
9.2生物反应调节药物(限430,431,432,434)
14呼吸系统药物
16循环系统药物(限16.1强心药物,16.2抗心律失常药物,16.6作用于α受体的药物,16.10抗休克血管活性药物,16.12其他药物)
17.1利尿药物
18.3抗贫血药物
18.5抗血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1.4.1清热泻火剂(限82)
1.5.2回阳救逆剂
1.6化痰、止咳、平喘剂
1.9扶正剂
1.12祛瘀剂
3.2肿瘤辅助用药(限909)
(3)符合本病种治疗的中药饮片
COPD是一种以持续存在,每天大于15h及氧气(家庭氧疗)
肺功能极差气合并且变暂停综合症
慢性病
慢性心力衰竭
1.各种原因引起的心衰,包括左、右心衰;
2.有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、食欲不振及腹胀等症状;有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等;
3.有一次以上因心力衰竭住院史;
4.有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。
审核标准:
同时具备1、2、3、4条。
5.各种原因引起的心衰(高心、先心、风心、肺心、扩心病)包括左右心衰。
6.有一次以上因心力衰竭住院史。
7.有X线或心电图诊断,超声心动图诊断。
8.材料:
①住院首页;②首次诊断;③X线或心电图诊断、超声心动图诊断。
9.胸部X线报告。
(1)《药品目录》西药部分:
1抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌药物,1.4抗真菌药物,1.5.1广谱类,1.6其他抗菌药物)
8.2肾上腺皮质激素类药物
8.5.1胰岛素(限373)
14呼吸系统药物
16循环系统药物
17.1利尿药物
18.5抗血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1内科用药
1.4.11清热泻火剂(限82)
1.5.2回阳救逆剂
1.6化痰、止咳、平喘剂
1.9扶正剂
1.12祛瘀剂
(3)符合本病种治疗的中药饮片
慢性病
脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞)
1.有一次及以上脑卒中病史;
2.有最近五年内的CT或MRI检查报告;
3.肢体功能明显障碍、单侧肌力五级以下;语言障碍,吐字不清或智力障碍;上述症状持续超过10分钟并诊断为脑卒中。
审核标准:
同时具备2条即可。
4.心房颤动是脑梗早期表现。
5.提供资料:
住院病历首页或住院首次病历加CT或MRI检查报告。
(1)《药品目录》西药部分:
12.3抗癫痫药物
12.4脑血管病用药物
12.6中枢兴奋药物
12.9其他
13.2抗焦虑药物
13.3抗郁抑药物
16.4钙拮抗药物
16.7血管紧张素转换酶抑制药物
16.8血管紧张素II受体拮抗药物
16.11调血脂药物
16.12其他药物
18.5抗血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《药品目录》中成药部分:
1.7开窍剂
1.10安神剂
1.12祛瘀剂
1.15治风剂
(3)符合本病种治疗的中药饮片
慢性病
糖尿病
1.有糖尿病症状(口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等),任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L;
2.若无糖尿病症状,任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上。
或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量试验)阳性;
3.至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录;
4.有并发症。
审核标准:
必须具备1或2条,加3、4中任意一条。
5.门诊病历或者住院病历首页。
6.相关化验单,有症状提供1次,无症状3次。
7.V血糖的标准,二级以上医院检查结果。
(1)《药品目录》西药部分:
1抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌素药物,1.4抗真菌药物,1.5.1广谱类)
8.5胰岛素及其他影响血糖的药物
8.8其他激素及调节内分泌功能药物
12.9其他(限626)
15.4胃动力药物
15.7泻药
16.11调血脂药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
20.1皮肤科外用药物
20.2眼科用药(限1129、1130)
《药品目录》中成药部分:
1.1.4扶正解表剂(限49)
1.3泻下剂
1.9扶正剂
1.10安神剂
1.12.8化瘀通脉剂
1.14消导剂
1.15.7祛风通络剂
1.16.8扶正祛湿剂(限803)
1.17化浊降脂剂
5眼科用药
8皮肤科用药
(3)符合本病种治疗的中药饮片
慢性病
肝硬化
1.有肝硬化的临床表现:
①有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、代谢性肝病和长期饮酒等病史;
②有肝功能减退(纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张)和门静脉高压症(脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张)的临床表现;
③肝功能明显异常:
血清总胆红素和结合胆红素升高,白蛋白下降,白蛋白/球蛋白(A/G)比例异常,凝血功能异常;
④影像学检查有肝硬化表现,如:
脾静脉和门静脉直径增宽,左右肝叶比例失调,肝外形不规则,脾大等;
⑤肝脏活组织检查见假小叶形成。
2.有肝硬化并发症:
消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等;
3.一次以上住院病史。
审核标准:
同时具备1(①②③④或①⑤)、2、3条。
(1)《药品目录》西药部分:
1抗微生物药物(除外1.3抗分枝杆菌药物)
3.2抗痛风药物(限226)
6维生素及矿物质缺乏症用药物
7营养治疗药物
8.2肾上腺皮质激素类药物
8.5.1胰岛素(除外373)
8.8其他激素及调节内分泌功能药物
9.1免疫抑制药物
9.2生物反应调节药物
15消化系统药物(限15.1抗酸药物及抗溃疡病药物,15.10肝病辅助治疗药物,15.11利胆药物,15.13其他消化系统药物)
16循环系统药物(限16.5β受体阻滞药物,16.6作用于α受体的药物,16.11调血脂药物)
17.1利尿药物
18.3抗贫血药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药
21解毒药物(限1183)
(2)《药品目录》中成药部分:
1.4.3.2清肝解毒剂
1.9扶正剂
1.12祛瘀剂
1.13理气剂
1.14消导剂
1.16.8扶正祛湿剂(限803)
1.17化浊降脂剂
(3)符合本病种治疗的
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