PEP3心理教育量表评估报告.docx
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PEP3心理教育量表评估报告
PEP心理教育量表--评估报告
儿童姓名:
出生日期:
实际年龄:
发展年龄:
围范
目分项总
力)能分有P已(
力)能分分E部(
价评要简
功能发展
仿模
6
1
强处
觉知
3
1
肉肌小
6
1
肉肌大
8
1
5
1
处弱
26
27
计合分评
1
3
1
行为表现
2
1
SAMS评分
8
SAMS评分
2
1
SAMS评分
常异言语L
1
1
SAMS评分
教育训练纲要:
受试者合作程度:
测试人:
测试日期:
PEP心理教育量表--评估总结
儿童姓名:
评估日期:
评估者
围范
力)能分分E部(
的能分)到F
功能发展
I仿模
P觉知
眼协EH
理P
表V
行为表现
常异言语L
家庭养育环境及家长期望:
PEP心理教育量表—测试项目
测试员发展评分:
第一页
姓名:
项目
R
M
S
L
项
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
出生日期:
总分
12
8
12
11
总
16
13
16
18
15
26
27
测试时间:
A
P
性别:
M
E
年龄:
S
F
偏用:
利眼
利手
利足
合计:
A
M
_
S
合计
:
P
E
F
行为表现能力发展
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编号
模仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
瓶泡泡
盖
1
泡泡吹2
2
3
线中越跨视追光目4
4
块摸触个三
5
筒花万
6
无左右用惯用使出现表7
7
铃按手
次二第次一第次两按8
8
9
P)给
P,=
2
1若
0
1
2
3
4
鼻
抹):
牙(3刷做水仿饮件食物喂
5
嘴
鼻
(3)耳
6
嘴
鼻
3)耳部眼
7
1
例图
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
P
V
P
E
S
F
PEP心理教育量表—测试项目第二页
行为表现能力发展
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编号
模仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
F)给F,3=若戏游往交的杂复作偶手与8
8
__形角三_形方_
9
__形形角角三三_三___形形方方正方正_正____形形圆圆
:
3)3称(名板状拼形成出完说0122
20
2
__形角三三___正
22
子梨__蝶蝴__伞雨_
23
线中越跨24
24
_
25
__小__中__大
26
小___小___大_大:
次:
次12第第
27
小小小小
28
范示
行自)*F)4给置=F位23的若放(应(块
拼:
出数示块指.成29完
29
)F给F
3
2若块(块
30
牛]图拼块6
范示需行自*数块成完
()
F图给成F完23、若
1
3(
3
?
范示配木绿积绿色白将蓝碟黄在2.
32红
32
)木积绿)白
5(称:
名称蓝色颜:
出黄说
33红
33
碟纸
(
绿)5绿5白颜色蓝挑黄3红
34
响板]
5
3
35
*
6
3
36
例图
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
P
V
P
E
S
F
PEP心理教育量表—测试项目第三页
行为表现能力发展
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编号
模仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
7
3
3
38
F)给F
3
2若9
3
39
0
0
)3举作鼻动摸肌肉摸1
4
1
一双
2
球]
3
3
次3第次2第次1第4
4
次3第次2第次1第5
5
脚用惯
6
6
)步4球持7
7
)步4球推8
8
级梯
)F给F37若
9
9
子]椅童儿[
0
5
5
车]轮四
1
5
5
)P给P81若戏游交社婴25
52
件物的藏隐寻找35
53
镜子]
*
54
5
*
55
搔痒
*
6
5
56
例图
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
P
V
P
E
S
F
PEP心理教育量表—测试项目第四页
行为表现能力发展
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编号
模仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
子]
7
5
5
*
8
5
58
手势
:
9
5
59
6
60
1
6
6
珠子、
*
2
6
62
粒粒成完
63
63
子绳的子珠上串动摆64
6
粒粒成完
5
6
65
66
6
交
一
68
己]自别识
:
案答童
69
案答童孩女是还孩男是你0
0
簿写书
写
1
2
)/31线直垂写
3
4
)
/3
1
5
6
7
F)给
F,=
1若
8
或E=P形77=菱74-7:
若形(角
三形圆形书方描正线:
沿.形79圆
9
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
P
V
P
E
S
F
PEP心理教育量表—测试项目第五页
行为表现能力发展
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编号
模仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
字卡]
田手火天刀)山(9对上配字口生.
80人
80
田手火天刀)山(9字上生出口说.
81人
8
田手火火天
刀)山(9字上生别口辨.
82人
82
83
形人的整完个1画绘84
84
85
剪剪
86
币硬笔
蜡)木(4积件物球出交笔及铅
87
币
硬)笔示)蜡觉木视觉积)(球物笔辨铅
88
脚
身
口口
鼻
鼻男双块拼脸用.发89头
89
*
9
*
91
*应反的音声的员试测对92
92
块块:
块:
次
2第
8)块木(8:
积次:
叠193第
93
块块放入)(盒
94
块
7
7块
2
95
块
6
6块
2
96
部积
9
例图
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
P
V
P
E
S
F
PEP心理教育量表—测试项目第六页
行为表现能力发展
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编号
模仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
4=F块
94块若码(筹
6)成类(完分块件
物木种积.2成
98完
98
(块)1块(入内投
99
9
-字-7数5个
13
4
-字22
3
-
5重复.50.9017
0
1
字数个
1
1
F)若100(7及53复数7
2
1
个
3
1
数
0
1
9
8
7
6
5
4
3
2
1数
4
1
4
1
字数
5
1
- 配套讲稿:
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- PEP3 心理 教育 量表 评估 报告