申请书法定格式填表示例.docx

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申请书法定格式填表示例

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取水许可申请书

编号：

（锡山水）许申[20XX]第号

取水许可申请人江苏省无锡市XXX公司（营业执照上的全称）（签章）

中华人民共和国水利部监制

以下栏目由取水许可申请人填写

取水许可

申请人名称

江苏省无锡市XXX公司（营业执照上的全称）

法定代表人

张三

职务

单位性质

“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等

行业类别

申请日期

20XX年XX月XX日

通讯地址

江苏省无锡市XX区XX路XX号（公司办公地址）

邮政编码

214XXX（公司办公地址邮编）

联系人

李四

工作部门

职务（职称）

联系电话

13XXXXXXXXX

传真电话

0510-XXXXXXXX

电子信箱

报

件

人

身

份

证

复

印

件

（黏贴处）

申

请

取

水

理

由

及

依

据

简要填写申请取水的理由及相关的依据文件主要内容

以下数据如实填写即可：

年申请取水总量

万m3

地表水

万m3

水源类型

江河

湖泊

水库

其他

年申请取水量（万m3）

取水地点

取水方式

蓄

引

提

计量方式

最大取水流量（m3/s）或

日最大取水量（m3/d）

地下水

万m3

水源类型

普通

地热水

矿泉水

其他

年申请取水量（万m3）

取水地点

取水方式

单井（）井群（）自流（）

单井（）井群（）自流（）

单井（）井群（）自流（）

单井（）井群（）自流（）

计量方式

最大取水流量（m3/s）或

日最大取水量（m3/d）

申请取水期限

自20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日

取水标的

城镇生活取水

生活用水

供水人口

人

年取水量

万m3

公共用水

年取水量

万m3

一般工业用水

年取水量

万m3

工业取水

主要产品

设计年产量

用水定额

年取水量

万m3

农业取水

设计灌溉面积

亩

有效灌溉面积

亩

主要作物品种

灌溉定额（P=50%）

m3/亩

灌溉定额（P=75%）

m3/亩

年取水量（P=50%）

万m3

年取水量（P=75%）

万m3

发电取水

发电分类

（以√标示）

水电：

一般水电（）；抽水蓄能发电（）

火电：

空冷（）；闭式循环水冷（）；直流水冷（）；

其它：

机组台数与

装机容量

年发电量

Kwh

设计年利用小时

h

年取水量

万m3

水电分类的最小机组发电流量

万m3/s

火电分类的最高小时用水量

米m3/h

其他取水

年取水量

万m3

用途：

取水量年内分配（万m3）

1月

4月

7月

10月

2月

5月

8月

11月

3月

6月

9月

12月

设计日最大取水量：

万m3出现月份：

水井工程

井号

水源地点

凿井深（m）

孔径

（m）

日开采量

（m3/d）

出水流量

（m3/s）

备注

补充

说明

提水工程

工程名称

设计扬程（m）

水泵型号

单台设备取水能力（m3/s）

台数

设备总取水能力（m3/s）

年取水总量（万m3）

备注

补充

说明

引水工程

取水建筑物名称

取水建筑物主要特征值（m）

设计引用流量（m3/s）

年取水总量（万m3）

备注

补充说明

蓄水工程

（一）（水电站专用）

工程名称

水源名称

集雨

面积

（km2）

库容特征

水库调节方式

最小下泄流量（m3/s）

发电引水口至尾水口河道长度（m）

总库容（万m3）

正常蓄水位

（m）

库容

（万m3）

防洪限制水位

（m）

库容

（万m3）

死水位

（m）

库容

（万m3）

工程设计任务

蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明

蓄水工程

（二）（非水电站）

工程名称

水源名称

集雨面积

（km2）

库容特征

设计供水情况

备注

总库容（万m3）

正常蓄水位

（m）

库容

（万m3）

防洪限制水位

（m）

库容

（万m3）

死水位

（m）

库容

（万m3）

年供水总量

（万m3）

供水保证率

（%）

最小下泄流量（m3/s）

补充说明

水资源论证情况（对于直接从江河、湖泊或地下取水并需申请取水许可证的新建、改建、扩建的建设项目（以下简称建设项目），建设项目业主单位（以下简称业主单位）应当按照本办法的规定进行建设项目水资源论证，编制建设项目水资源论证报告书。

）

论证报告书名称

XXX单位水资源论证报告书（表）

论证报告书编制单位

单位资质编号

XXX

论证报告书审查单位

审查时间

20XX年XX月XX日

论证报告书主要结论

根据《XXX单位水资源论证报告书（表）》填写

论证报告书主要审查意见

根据审查单位出具的审查意见填写

节水措施

非常规水源使用情况（万m3）

污水处理回用量

再生水

矿坑水

微咸水

海水

其他

XX

XX

XX

XX

XX

XX

主要节水技术、节水设施

污废水处理措施

处理设施

处理规模

处理工艺

退水量

t/d

退水地点

退水水质要求（包括

主要污染物名称和总量）

取水许可申请人

（签章）

注：

退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等

以下栏目由审核、审批部门填写

取水口所在地基层水利管理单位审核意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

年月日

取水口所在地县（区）级水行政主管部门审核意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

年月日

取水口所在地地（市）级水行政主管部门审核意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

年月日

取水口所在地省级水行政主管部门审核意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

年月日

审批机关审批意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

年月日