质控月度计划表.docx
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质控月度计划表
科室医疗质量、平安管理持续改良
记录本
科室:
年度:
医疗质量、平安管理持续改良记录本填写要求
1、科室成立以科主任为组长的质量与平安管理小组,护士长、科副主任(或质控员)任副组长,并设有专职质控员。
2、本医疗质量、平安管理持续改良记录本由科主任负责,质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量平安持续改良准备及医疗质量平安限制指标。
4、科室依据医院的医疗质量平安限制重点内容制订每月医疗质量平安限制重点内容。
5、科室医疗质量与平安管理小组每月至少检查一次,并做好工作记录,会议探讨,依据存在问题制订整改措施,并对整改措施进展效果评价,由科主任查阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量平安限制状况进展总结。
天水市中西医结合医院
科室医疗质量与平安管理小组工作制度
为进一步提高科室管理实力,保障医疗质量与平安,依据《医疗质量管理方法》等文件要求,特制定本制度。
一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成
各科室应成立由科主任任组长,护士长、科副主任(或质控员)任副组长,各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与平安管理小组。
管理小组设一名专职质控员,负责科室医疗质量与平安活动本的记录等工作。
全部小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与平安管理小组工作职责
〔一〕建立本科室医疗质量与平安管理方案,包括:
建立质量与平安管理目标、指标、准备、措施、效果评价及信息反响等,加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
〔二〕建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术标准、操作规程、诊疗标准。
〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理,确保依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
〔四〕加强根底、环节质量和终末质量管理,用诊疗常规指导对患者诊疗工作,要应用临床路径与单病种质量管理标准临床诊疗行为。
〔五〕对科室医疗质量与平安管理方案、医疗工作制度的落实等进展自查、分析、评估、整改,同时依据医疗质量与平安管理部门督查结果进展持续改良。
〔六〕加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
〔七〕加强科室医疗质量和平安教育,坚实树立质量和平安意识,提高全员质量管理与改良的意识,严格执行医疗技术操作标准和常规。
〔八〕组织本科室医务人员进展“三基三严”〔“严格要求、严密组织、严谨看法”,“根底理论、根本学问、根本技能”〕的培训和考核,必需人人达标。
〔九〕分析、评估科室医疗质量平安事务,觉察缺陷并进展改良。
〔十〕对本科室人员开展的技术权限〔包括:
手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术〕进展初审,并报医务科予以授权,对科内人员技术开展状况进展监管。
〔十一〕学习应用质量管理工具对科室医疗质量与平安进展定期评价,持续改良医疗效劳质量。
〔十二〕定期向医院医疗质量与平安管理主管职能部门〔医务科〕汇报科室医疗质量与平安工作。
〔十三〕执行行业管理与行政管理的新要求。
三、工作要求
1.各科室医疗质量与平安管理小组组长应主动领导本组成员开展工作,在每年2月前完成当年本科室医疗质量与平安管理方案的制定。
2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与平安管理方案、制度的落实指标进展自查、分析、整改、持续改良。
3.管理小组开展活动后,质控员应刚好记录,并由组长签名确认。
4.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与平安管理小组记录整理完成。
四、考核
医务科每月对科室上月医疗质量与平安管理小组活动状况及记录进展抽查及考核。
考核奖惩方法同季度、年度考核。
科室质量与平安管理小组工作职责
1、全面负责本科室医疗质量和平安管理。
2、负责制定科室医疗质量与平安管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术标准、操作规程、诊疗标准,并组织科内定期进展质量和平安管理的教育培训。
3、负责制定科室年度医疗质量平安持续改良准备及医疗质量平安限制指标,依据医院的医疗质量平安限制重点内容制订每月医疗质量平安限制重点内容。
4、依据工作准备组织详细落实措施,对科室的医疗质量进展检查和考核。
制定科室奖惩、考核方法,催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准。
5、依据科室医疗运行状况,定期自查、评估、分析、整改,表达医疗质量的持续改良、
6、科室主任是科室质量与平安管理的第一责任人。
科室医疗质量和平安管理小组成员及职责分工
科室医疗质量与平安管理小组成员:
组长:
副组长:
成员:
质控员:
详细职责分工:
主任:
为科室的医疗质量、平安管理第一责任人,能够运用质量管理方法与工具进展科室质量持续改良,每月召开工作会议,确定质控准备和会议议题,分析科室质量、平安管理方面存在的问题,提出改良措施。
护士长:
负责对护理质量进展检查和考核。
质控员:
负责对科室质量与平安各项资料和指标进展收集和整理,对科室的医疗质量进展检查和考核。
2017年度医疗质量与平安持续改良工作方案
〔模板〕——各科室自行制定
医疗质量与平安是医院和科室管理的核心。
为切实加强内涵建立,提高科室法制化、标准化、科学化管理的效劳水平,确保医疗质量与医疗平安,我科在去年医疗质量与平安监控的根底上制定2017年度医疗质量与平安持续改良工作方案,制定标准如下:
检查标准1:
实行患者病情评估制度,遵循诊疗标准制定诊疗准备,并进展入院时、入院后其次天及出院时评估,患者病情变更随时进展病情评估,依据患者病情变更和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改良措施:
全面推行《患者病情评估及告知制度》,由接诊医师在病例书写中表达。
平凡患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
诊疗方案随病情变更和评估结果刚好调整,检查治疗准备及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2:
加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和标准要求,提高医疗质量,保障治疗平安、刚好、有效、经济。
考核方法及改良措施:
明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定,病历表达诊断刚好、检查合理、治疗恰当,知情同意书完备。
由科主任负责对本科室落实、执行十八项核心制度状况进展检查监视,科室设兼职质控员,明晰责任分工。
科主任组织质控员及相关人员,刚好检查、评价、监视、保障运行病历质量及医疗质量,觉察问题刚好整改、处理。
检查标准3:
落实三级医师负责制,加强护理管理。
考核方法及改良措施:
严格执行《三级医师查房制度》,在临床科室的整个医疗活动中,必需履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示。
各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进展检查、评价。
检查标准4:
标准治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原那么》〔2015版〕及其他药物治疗指导原那么、指南。
考核方法及改良措施:
遵照《抗菌药物临床应用指导原那么》及医院制订的《抗菌药物分级管理实施细那么》,标准科室抗菌药物的应用,依据医院感染科制定相应的方案及整改通知,做到有落实及改良的措施及记录。
检查标准5:
有危重病人抢救流程,标准三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事务报告制度,不瞒报和漏报。
考核方法及改良措施:
各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危重症抢救成功率须≥80%。
标准三级医师报告制度和相应职责,标准不良事务报告制度和信息反响制度。
并形成重大、困难事务科级、院级分级响应机制。
检查标准6:
按手术诊疗管理有创诊疗操作。
考核方法及改良措施:
我科所开展所以有创诊疗操作〔如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等〕,要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平,完善并建立定期自查、考核、评价机制。
建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监视评价和档案管理制度。
检查标准7:
开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改良措施措施:
实行必需时段内全部病例质量考核。
结合临床诊疗实际,应用相应临床诊疗路径、指南、诊疗技术操作等标准医疗工作。
要求质量限制病种诊断与鉴别诊断明确,治疗方案恰当,检查处理适宜,用药合理平安,急重症处理刚好、有效。
每月医疗质量和平安工作准备和重点
〔模板〕——建议参照医务科支配制定
2017年1月
各科诊疗方案、诊疗指南、临床诊疗技术操作标准的制定,临床路径工作的开展,核心制度〔首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度〕的学习。
科室医疗技术管理〔二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核;手术科室医师资质评价、审核、上报。
2017年2月
组织科室进展“三基三严”理论学问的学习及操作的培训,
纠纷处理、医疗平安〔不良〕事务处理等规章制度的学习。
2017年3月
临床用血评估及用血效果评价制度,用血申请管理制度,麻醉、精神药品管理制度的学习。
2017年4月
执业医师法、核心制度〔分级护理制度、值班和交接班制度、术前探讨制度〕的学习。
参加院内的中医适宜技术培训。
2017年5月
输血不良反响处理及回报制度、输血管理制度、临床输血平安管理标准与措施的学习。
参加医院组织的西学中培训。
2017年6月
抗菌药物临床分级管理制度、临床微生物标本检测和细菌耐药监测标准的学习,临床路径工作进展督导。
参加全院医师三基培训〔体格检查〕;参加医院组织的西学中培训。
2017年7月
医疗事故处理条例及流程,侵权责任法,精神卫生法的学习。
参加院内的西学中培训。
2017年8月
核心制度〔疑难病例探讨制度、急危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、查对制度〕的学习。
参加医院组织的西学中培训。
2017年9月
危机值相关制度及上报流程,病历、处方书写标准的学习。
核心制度〔手术平安核查制度、手术分级管理制度、新技术和新工程准入制度、紧急值报告制度〕的学习。
2017年10月
临床用血评估及用血效果评价制度,用血申请管理制度,麻醉、精神药品管理制度的学习,临床路径工作督查。
2017年11月
医疗事故处理条例及流程,核心制度〔病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息平安管理制度等〕的学习。
2017年12月
临床路径工作的总结,各科诊疗标准检查验收。
科室医疗质量与平安管理小组工作记录
一、科室自查状况总结
二、专项质控评价〔内容包括以下方面〕
〔一〕科室病历书写质量评价
〔二〕合理用药评价
〔三〕科室合理用血评价〔采血、取血、输血流程执行状况;输血适应症、合理用血评价;输血病历质量检查〕
〔四〕核心制度执行状况
〔五〕住院超过30天患者管理与评价
〔六〕医疗不良事务及纠纷
〔七〕非准备二次手术分析
〔八〕科室诊疗组诊疗质量分析〔三个月〕
〔九〕科室医疗技术管理〔二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等〔三个月〕
〔十〕手术科室手术质量评价〔三个月〕
〔十一〕“三基”培训和驾驭状况〔三个月〕
〔十二〕科室质量与平安指标变更趋势分析〔三个月〕
三、主管部门检查反响整改措施及效果评价
四、科室质量平安限制重点议题〔包括依据医院工作重点制定下一阶段科室质控准备等〕。
留意:
《科室医疗质量平安管理与持续改良工作记录》每月记录一次,每次填写3张表格:
1、《科室医疗质量平安管理与持续改良工作检查记录》;2、《医疗质量平安管理与持续改良工作重点、准备和小结》;3、《医疗质量平安管理月通报记录》〔模板见后〕。
_______月份科室医疗质量平安管理与持续改良工作检查记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
一、参照《医疗质量平安持续改良工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分:
二、重点专项质控内容:
医疗质量与平安存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕
质量分析
改良目标和措施
效果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理与持续改良工作重点、准备和小结
工作重点及准备
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议与病例探讨
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
管理指标
门诊与出院诊断符合率
初步与确诊诊断符合率
入院三日确诊率
临床与病理诊断符合率
手术前后诊断符合率
辨证论治优良率
治愈好转率
住院抢救成功率
无菌手术甲级愈合率
无菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生儿死亡率
中药饮片运用率
中西医结合治疗率
急危重病人中药运用率
病床运用率
床位周转次数
平均住院日
术前平均住院日
院内感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗过失发生率
手术并发症发生率
区域外患者比例
药品收入占总收入比例
抗菌药物运用率
I类切口手术患者预防运用抗菌药物比例
临床路径入径率
药占比
帮助药品比例
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的缘由
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理月通报记录
检查日期
主要质控重点
督导信息来源
医疗质量平安管理存在问题
整改措施
〔包括处罚状况〕
反响方式
效果评价〔主要针对上期出现问题的整改效果〕
下期抽查的重点内容
_______月份科室医疗质量平安管理与持续改良工作检查记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
一、参照《医疗质量平安持续改良工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分:
二、重点专项质控内容:
医疗质量与平安存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕
质量分析
改良目标和措施
效果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理与持续改良工作重点、准备和小结
工作重点及准备
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议与病例探讨
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
管理指标
门诊与出院诊断符合率
初步与确诊诊断符合率
入院三日确诊率
临床与病理诊断符合率
手术前后诊断符合率
辨证论治优良率
治愈好转率
住院抢救成功率
无菌手术甲级愈合率
无菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生儿死亡率
中药饮片运用率
中西医结合治疗率
急危重病人中药运用率
病床运用率
床位周转次数
平均住院日
术前平均住院日
院内感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗过失发生率
手术并发症发生率
区域外患者比例
药品收入占总收入比例
抗菌药物运用率
I类切口手术患者预防运用抗菌药物比例
临床路径入径率
药占比
帮助药品比例
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的缘由
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理月通报记录
检查日期
主要质控重点
督导信息来源
医疗质量平安管理存在问题
整改措施
〔包括处罚状况〕
反响方式
效果评价〔主要针对上期出现问题的整改效果〕
下期抽查的重点内容
_______月份科室医疗质量平安管理与持续改良工作检查记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
一、参照《医疗质量平安持续改良工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分:
二、重点专项质控内容:
医疗质量与平安存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕
质量分析
改良目标和措施
效果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理与持续改良工作重点、准备和小结
工作重点及准备
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议与病例探讨
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
管理指标
门诊与出院诊断符合率
初步与确诊诊断符合率
入院三日确诊率
临床与病理诊断符合率
手术前后诊断符合率
辨证论治优良率
治愈好转率
住院抢救成功率
无菌手术甲级愈合率
无菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生儿死亡率
中药饮片运用率
中西医结合治疗率
急危重病人中药运用率
病床运用率
床位周转次数
平均住院日
术前平均住院日
院内感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗过失发生率
手术并发症发生率
区域外患者比例
药品收入占总收入比例
抗菌药物运用率
I类切口手术患者预防运用抗菌药物比例
临床路径入径率
药占比
帮助药品比例
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的缘由
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理月通报记录
检查日期
主要质控重点
督导信息来源
医疗质量平安管理存在问题
整改措施
〔包括处罚状况〕
反响方式
效果评价〔主要针对上期出现问题的整改效果〕
下期抽查的重点内容
_______月份科室医疗质量平安管理与持续改良工作检查记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
一、参照《医疗质量平安持续改良工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分:
二、重点专项质控内容:
医疗质量与平安存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕
质量分析
改良目标和措施
效果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理与持续改良工作重点、准备和小结
工作重点及准备
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议与病例探讨
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
管理指标
门诊与出院诊断符合率
初步与确诊诊断符合率
入院三日确诊率
临床与病理诊断符合率
手术前后诊断符合率
辨证论治优良率
治愈好转率
住院抢救成功率
无菌手术甲级愈合率
无菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生儿死亡率
中药饮片运用率
中西医结合治疗率
急危重病人中药运用率
病床运用率
床位周转次数
平均住院日
术前平均住院日
院内感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗过失发生率
手术并发症发生率
区域外患者比例
药品收入占总收入比例
抗菌药物运用率
I类切口手术患者预防运用抗菌药物比例
临床路径入径率
药占比
帮助药品比例
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的缘由
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理月通报记录
检查日期
主要质控重点
督导信息来源
医疗质量平安管理存在问题
整改措施
〔包括处罚状况〕
反响方式
效果评价〔主要针对上期出现问题的整改效果〕
下期抽查的重点内容
_______月份科室医疗质量平安管理与持续改良工作检查记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
一、参照《医疗质量平安持续改良工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分:
二、重点专项质控内容:
医疗质量与平安存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕
质量分析
改良目标和措施
效果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理与持续改良工作重点、准备和小结
工作重点及准备
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议与病例探讨
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
管理指标
门诊与出院诊断符合率
初步与确诊诊断符合率
入院三日确诊率
临床与病理诊断符合率
手术前后诊断符合率
辨证论治优良率
治愈好转率
住院抢救成功率
无菌手术甲级愈合率
无菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生儿死亡率
中药饮片运用率
中西医结合治疗率
急危重病人中药运用率
病床运用率
床位周转次数
平均住院日
术前平均住院日
院内感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗过失发生率
手术并发症发生率
区域外患者比例
药品收入占总收入比例
抗菌药物运用率
I类切口手术患者预防运用抗菌药物比例
临床路径入径率
药占比
帮助药品比例
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的缘由
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理月通报记录
检查日期
主要质控重点
督导信息来源
医疗质量平安管理存在问题
整改措施
〔包括处罚状况〕
反响方式
效果评价〔主要针对上期出现问题的整改效果〕
下期抽查的重点内容
_______月份科室医疗质量平安管理与持续改良工作检查记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
一、参照《医疗质量平安持续改良工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分:
二、重点专项质控内容:
医疗质量与平安存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕
质量分析
改良目标和措施
效果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理与持续改良工作重点、准备和小结
工作重点及准备
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议与病例探讨
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
管理指标
门诊与出院诊断符合率
初步与确诊诊断符合率
入院三日确诊率
临床与病理诊断符合率
手术前后诊断符合率
辨证论治优良率
治愈好转率
住院抢救成功率
无菌手术甲级愈合率
无菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生儿死亡率
中药饮片运用率
中西医结合治疗率
急危重病人中药运用率
病床运用率
床位周转次数
平均住院日
术前平均住院日
院内感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗过失发生率
手术并发症发生率
区域外患者比例
药品收入占总收入比例
抗菌药物运用率
I类切口手术患者预防运用抗菌药物比例
临床路径入径率
药占比
帮助药品比例
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的缘由
科主任签字
年月日
月份医疗质量平安管理月通报记录
检查日期
主要质控重点
督导信息来源
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