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气分证
气分
风温病卫分的表证不解,继续发展,往往就传入气分。
气分证的范围相当广泛,可以涉及多个脏腑,但是它们具有共同的特点。
如果邪气盛而正气不衰,正邪相争激烈,就导致脏腑功能亢奋而出现以高热为特点的气分实热证;如果在正邪相争过程中正气袁败,脏腑功能低下,就出现虚脱甚至亡阳的气分虚证。
总起来看,临床中以气分实热证居多。
热入营分证
是温热病邪内陷的较重阶段。
多由气分病不解,内传入营;也可由卫分不经气分而直入营分,即“逆传心包”;或温邪直入营分。
营是血中元气,为血的前身,内通于心,故营分病以营阴受损,心神被扰的病变为其特征,临床表现身热夜甚,心烦不寐,斑疹隐隐,舌绛无苔,脉细数等,营分介于气分和血分之间,若营转气,表示病情好转,若由营入血,则表示病情深重。
风温病卫分的表证不解,继续发展,往往就传入气分。
气分证的范围相当广泛,可以涉及多个脏腑,但是它们具有共同的特点。
如果邪气盛而正气不衰,正邪相争激烈,就导致脏腑功能亢奋而出现以高热为特点的气分实热证;如果在正邪相争过程中正气袁败,脏腑功能低下,就出现虚脱甚至亡阳的气分虚证。
总起来看,临床中以气分实热证居多。
(1)热邪壅肺
【临床表现】身热,汗出,咳喘,或胸闷、胸痛,舌红苔黄燥,脉数。
【证候分析】身热而不恶寒,说明热邪已不在表而是入里。
因为有咳喘的症状,就可以定位在肺,标志热邪由肺系的浅层进入了肺脏。
因为邪气入肺,全身的正气就大量调动到肺部来抗邪,正邪相争非常激烈,所以体温就升高,可以高达39°、40°,这种发热是高热。
由于里热盛,鼓动体内的津液外渗,就有汗出。
肺是清虚之脏,它只能容纳清气,不能容纳邪气,大量的热邪塞滞在肺,就导致肺的宣发、肃降功能障碍,肺气被逼而上逆,就出现咳,甚至喘息气促。
气粗、气促、喘这三个名词,都是形容呼吸功能失常,但是它们之间又有所区别。
气粗,是指呼吸气粗,气流量大,有呼哧呼哧的声音,一般见于实证。
气促,是指呼吸频率加快,呼吸急促,因为一呼一吸称为一息,所以气促也称为息促,它既可以见于实证,也可见于虚证。
见于实证者,多伴见气粗;见于虚证者,多伴见气息微弱,呼吸表浅。
喘,是指呼吸时伴见张口、抬肩,表现为张口呼吸,肩膀摇动,说明鼻子呼吸不够用了,要张口呼吸,还要扩胸运动,由扩胸而引起肩膀摇动,甚至于腹式呼吸.也加重,腹壁也跟着上下运动,称为挺胸撷肚。
温病过程中高热与咳喘息促并见,就意味着肺热壅盛,宣降失常。
由于肺热塞盛,气机不畅,气血壅滞不通,所以出现胸闷、胸痛的胸膜刺激征。
肺热盛迫使血液运行加快,血流量加大,血液充斥在舌面,所以舌红。
里热盛,熏烤舌苔,损伤津液,所以舌苔色黄而且干燥。
热邪鼓动血液,运行加速,所以脉数。
【治法】清热宣肺,止咳平喘。
【方药】麻黄杏仁甘草石膏汤(《伤寒论》)
麻黄四两(9)(去节)杏仁十个(9)(去皮尖)甘草二两(6)(炙)石膏半斤(18)(碎,绵襄)。
上四味,以水七升,煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓。
温服一升。
【方解】麻黄大辛大温,它有三个方面的作用:
一是发汗解表;一是宣肺平喘;一是利尿消肿。
这三种作用的发挥,与药物的配伍有密切关系。
如果需要发汗解表,常用麻黄配桂枝,解表力非常强。
在外感寒邪,皮肤、肌肉收引闭塞的情况下,麻黄可以作用于皮肤,使毛孔张开,腠理开通;桂枝的作用是解肌,能使肌肉松解。
麻黄开腠理,桂枝解肌,它们共同使用,使肌肉、皮肤都得到松解,汗才能出来,如果不用桂枝,麻黄的发汗力量就没有那么大了。
如果需要宣肺平喘,常用麻黄配杏仨,如果是肺热咳喘:
用麻黄配石膏效果最好。
如果需要利水消肿,则常用麻黄配白术、生姜等药。
在这里强调麻黄的三种作用,主要是提示大家不要狭隘地把麻黄理解为发汗作用很强的药物而不敢使用,其实麻黄不配桂枝,发汗作用并不太强。
如果能配伍得当,它平喘、利水的作用都很好。
在麻杏甘石汤中,石膏辛寒,清透肺热;麻黄辛温宣肺平喘。
它们配合起来就不在于发汗了,而是清热宣肺,止咳平喘这个方剂的作用是清肺热,宣肺气,属于辛寒清气法。
在《伤寒论》中,麻黄与石膏的用量是1:
2。
张仲景在煎服法中指出:
“以水七升,煮麻黄减二升,去上沫。
”先煮麻黄的原医,一方面是为了“去上沫”,防止出现心烦的副作用;另一方面是煎煮时间长,可以减低麻黄的辛温燥烈之性。
因为石膏是矿物药,药的作用不易煎出,而麻黄、杏仁、象甘草都是温性药,所以麻杏甘石汤这个方剂基本属于平性。
在临床中,如果热势很重,可以加重石膏的用量一般来说,用到30g才能达到清热宣肺平喘的目的。
石膏是辛寒药,既能清热,又能解肌,使热邪从肌肉处透。
它与苦寒燥烈的黄连、黄芩不同,它清热而不燥,不伤津液,还有泄热保津的作用,所以在温热病气分证中使用最多。
治疗热邪壅肺的证候,石膏配伍麻黄,清肺热宣肺气,开泄腠理,使热邪有出路,就可以透表而解,咳喘自然平笈。
方中的杏仁降肺气,止咳平喘。
甘草调和诸药。
因为方中的麻黄大辛太温,石膏辛甘大童寒,一热一寒,用甘草来调和,使它们更好地协同发挥作用同时甘皋还有扶助正气、防止正气损伤的功效。
麻杏甘石汤属辛凉之剂,但是它与银翘散、桑菊饮不同。
它的辛寒之性更强,作用不在于解表,而在于清宣肺脏之热以平喘,临床使用麻杏甘石汤时,如果病人肺热咳喘而痰多的,要加清化热痰药,如浙贝母、瓜萎、竹沥、车前子、葶苈子等。
病人大便不干者,用瓜萎.皮宽胸化痰,大便干者,瓜萎皮与瓜萎仁同用,称为全瓜萎,既宽胸理气化痰又润畅通便。
瓜萎与竹沥都要用大剂基,一般用30g,肺热很重,热邪损伤肺络,出现咳痰带血者,可以加凉血止血药,如白茅根、藕节、仙鹤草等。
如果痰热瘀阻,使血肉腐败成脓而出现咳吐腥臭脓血痰者,可以在方中加生苡仁、冬瓜子、桃仁、芦根、桔梗等。
生苡仁、桔梗都有很好的排脓作用,可以用到30g。
如果热毒炽盛,高热不退者,可以加银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草,以增强清热解.毒的作用。
鱼腥草性味辛寒,清热解毒作用好,可以用到30g,但是不耐久煎,要后下。
如果肺热喘息很重:
甚至鼻翼煽动者,可似加黄芩、地龙。
地龙咸寒,是很好的支气管解痉药,平喘作用强。
如果用黄芩清肺,要与芦根同用以保津液。
(2)肺胃热炽
【临床表现】壮热恶热,面赤,大汗一出,渴喜冷饮,喘急鼻煽,舌红苔黄燥,脉浮洪或滑数有力。
【证候分析】这个证候在伤寒病中也可以出现,是太阳伤寒的表寒证化热:
入里而转化成阳明里实热证,所以在《伤寒论》中称之为阳明经热证,是足阳明胃经热盛的证候。
吴鞠通在《温病条辨》中首先把这个证候列入“上焦篇”中,称之为“太阴温病”,而后在“中焦篇”中又列入了这个证候,,称之为“阳明温病”这个证候到底是“太阴温病”,还是“阳明温病”呢?
也就是说,病变部位到底是在肺,还是在胃呢?
可以说,病变部位既在肺,又在胃,是肺胃同病,所以称为“肺胃热炽”。
在《温病条辨•上焦篇》中,第一个方剂是“辛凉平剂银翘散”,第二个方荆是“辛凉轻剂桑菊饮”,第三个方剂就是“辛凉重剂白虎汤”“上焦篇”第7条说:
“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之。
由此可见,吴鞠通是用白虎汤来清肺热的。
“中焦:
篇”第1条说:
.面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也脉浮洪躁甚者,白虎汤主之;脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之”在这条里,吴鞠通是通过脉象来医别手、足阳明的病变。
“面目俱赤。
日晡益甚者”是手、足阳明热盛的共有症状,所以统称为“阳明温病”但是阳明胃热属于无形热盛,所以“脉浮洪”,应该用白虎汤清胃热;手阳明大肠热属于有形:
热结所以“脉沉数有力甚则脉体反小而实”,就应该用大承气汤攻下热,由这条可以看出,白虎汤是用来清胃热的。
综合这两条所述,可以看出,白汤既能清肺热,又能清胃热,是肺胃同治的方剂。
吴鞠通在《温病条辨》中把白虎汤的应用范围由清胃热扩展到肺、胃两清,实际上是对《伤寒论》的一大发展。
在风温病的发展过程中,风热邪气“首先犯肺”,出现卫分证,或导致卫外失司,治疗用银翘散;或导致肺失宜降,治疗用桑菊饮。
进一步发展;就由卫分传入气分,导致热邪壅肺,轻证用麻杏甘石汤治疗,重证用白虎汤治疗。
再深入发展,则有两种趋势,一是顺传于胃,在由肺传胃的过程中,可以出现肺热不.解而胃热又起的肺胃热炽证,治疗仍然用白虎汤;一是逆传心包。
为什么肺热.容易传胃呢?
这有四个方面的原因。
第一,从体表的器宫来讲,肺开窍于鼻.胃开窍于口鼻与口在外面看是两个器宫,但都向里都进入口腔,外感邪气从鼻入、从口,入,都是既可以入肺,又可以入胃,所以肺与胃往往同时发病,导致肺胃热炽。
第二,从体表的组织来讲,肺合皮毛,胃主肌肉,皮肤与肌肉紧密相连,不可分割。
热邪从皮毛而入,必然内传于肺,皮毛受邪也可以通过肌肉内传于胃,引起肺胃热炽第三,从经脉循行来看,《灵枢•经脉》说:
“肺手太阴之脉,起子中焦,下络大肠,还循胃口,上膈,属肺。
”可见,手太阴肺经与胃的关系非常密切,肺有热通过经脉传于胃,胃有热通过经于肺,都是势所必然的。
第四,从生理功能来讲,肺主一身之气,与气的运行有关;肺朝百脉,与血液的运行有关。
肺通过宣发、肃降的形式推动气血运行于周身,肺脏热盛,也通过宣发、肃降的形式向周身散热。
胃是水谷之海、十二经气血之源,全身的气血都由胃消化水谷精微而产生,全身经络中的气血都是来自于胃,胃腑热盛,也通过气血的运行散布到周身。
总之,从生理上的联系来看,肺、胃热盛都可以相互影响而敷布到全身,所以,在温病的发展过程中,肺热与胃热往往互相传递,呈现肺胃同热的证候。
肺胃热炽证之所以呈壮热之势,是因为邪气盛而正气不衰,正邪相争激烈,这种病人的体温一般都在39℃以上。
肺主宣发肃降,合皮毛;胃为十二经气血之源,主肌肉。
肺胃热炽,必然向体表的肌肉皮毛散发,所以这种热势是里热外蒸,称为蒸腾之热。
因为它里热虽盛,但还未形成有形的实邪,如燥屎之类,所以称之为无形热盛。
由于里热外蒸,就要求外环境的温度低,才能更好地向外散热,所以病人恶热喜冷。
热邪持续蒸发津液外渗,就导致大汗不止,就如同蒸馒头一样,热气向外蒸,就向外冒出大量的水气。
大汗伤津,就导致口渴喜饮,这是人体需要补充津液的自然反应,中医学祢之为引水自救。
这种病人喜冷饮而不是热饮,是因为冷水可以降温。
热邪迫肺,肺气上逆,就出洼扩现喘息气急。
如果气逆过甚,就出现鼻翼煽动。
面赤与舌红,是热邪鼓动气血充斥于面部与舌面所致。
舌苔黄燥,是因为热炽津伤。
脉浮,是因为热邪内蒸,气血外涌使脉搏随之而浮于表。
洪脉如钩,是因为热邪鼓动,气血涌盛,就像刮大风吹得水起波浪一样,波浪到高峰之后,由于地球引力的作用就打个旋儿而突然下落,使波峰下降而出现“钩”波峰到来,波形长,波峰突然下落波形短,所以称为“去衰”。
脉象如波涛汹涌,来盛去衰,是热盛而气血不衰,气血涌越的结果。
总而言之,脉浮洪标志着气血涌越,向体表鼓动。
滑数脉也是实脉,也是气血涌盛的标志。
【治法】辛寒清气,泄热保津。
【方药】白虎汤(引《温病条辨》)生石膏(研)一两(30)知母五镘(15)生甘草三钱(9)白粳米-合(1g)水八杯,煮取三杯,分温三服。
病退,减后服。
不知,再作服。
【方解】肺胃热炽的热型特点是里热蒸腾,热邪有自内向外发越的趋势,所以治疗就要因势利导,用辛寒清气的药物内清外透以解除热邪。
为什么用泄热这个词而不说清热呢?
因为泄热比清热范围广。
清热,是指用寒药以制热,使热势解除,它只是有降温作用而没有透热作用。
泄热,则既包括内清,又包括外透,不仅从里面降温,而且有外透作用。
中医学经常使用泻、泄这两个字,它们读音虽然相同,但含义却有区别。
泻,是指液体很快地流,液体流动当然是向下泄,又写作溲,是指液体或气体向外排出。
液体与气体排出不仅是向下,而且也向四周弥散,可见泄字的含义比泻字要广泛得多。
所以说,用泄热这个名词,既包括清热,又包括透热,正符合白虎汤的特点。
方中石膏辛甘大寒,入肺经与胃经,清热解肌,是方中的君药,它既能从里面清肺、胃的热邪,又能透热解肌,使热邪从肌肉外解。
吴鞠通所说的“白虎本为达热出表”,就是指白虎汤中的君药石膏既能清肺、胃之热,又能辛散透泄,给热邪找出路,使热邪从表而出。
因为白虎汤中以辛甘大寒的石膏为君药,所以吴鞠通称其方为“辛凉重剂”.知母苦寒,它在苦寒药中是特殊.的一味。
说它特殊,是因为一般的苦寒药都燥,知母不仅不燥,而且还能滋阴生津。
石膏、知母配伍,既能清透热邪,又能保津、生津。
甘草与粳米有保胃气的作用,是佐使药。
石膏大寒,肺、胃热炽虽然应该用大寒的药来泄热,但是大热的病用大寒药难免对脏腑有所伤害。
比如说,用铸铁锅烧水,把水烧干了,铁锅烧红了,马上往锅里倒冷水,由于热胀冷缩,锅就炸裂了。
热铁锅突然遇冷都会炸裂,又何况入的胃腑呢?
为了防止高热的胃腑不被大寒的药物损伤,所以用甘草与粳米来保护胃气,使石膏、知母清肺、胃之热而又不伤正气。
粳米就是旱田里生长出的稻米,因为它产量太低,现在很少有人种植了,一般就用水稻米代替。
白虎汤的方剂组成非常严谨,既能清气泄热,又能保胃气、存津液,是临床治疗肺胃热炽的常用方剂.因为方中的石膏大寒,用之不当,副作用也很大,所以吴鞠通在《温病条辨•上焦篇》第9条分注中说:
“白虎彪悍,邪重非其力不举,用之得当,原有立竿见影之妙,若用之不当,祸不旋踵。
”踵,就是脚后,跟,旋踵,就是指转身,形容给病人喂药后还没转过身来,危险就表现出来了,所以吴鞠通在《温病条辨上焦篇》第9条中就指出了使用白虎汤的四禁,也就是有四种情况不可用。
他说:
“白虎本为达热出表,若其入脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。
常须识此,勿令误也。
”在这四句话里,两句是讲脉象,两句是讲症状。
应当怎样理解呢?
不要把它看成是讲脉象与症状。
实际上,这四句都是在讲病机,是说脉象不相符、症状不相符,就意味着病情不相符,是病机不同,所以就不能用白虎汤。
分析这段条文,要以脉象测证、以症状测证来分析证候。
第一种情况是“脉浮弦而细者,不可与也”。
白虎汤证的脉象应该是浮洪,是因为邪气盛而正气不衰,正邪激争,气血涌盛,所以脉浮洪有力,属于实脉类。
脉浮弦而细者,虽然也是浮脉,但不是洪大,而是弦细。
脉细主阴伤,脉弦是由于阴液损伤了,阴液不能养筋,筋脉因失养而拘急,已有阴虚动风的趋势。
在温病中,脉弦细为什么又浮呢?
一种可能是阴伤不能敛阳,而致阳气浮越,所以脉象有浮的趋势;另一种可能是又外感表邪,所以脉浮。
无论是阴虚、阳浮,还是阴虚又有外感表邪,都是以阴虚为本,所以都不能用白虎汤。
吴鞠通在这里提出“脉浮弦而细”,你就要以脉来测证,这种脉象应该出现低热,颧红,甚至有手指蠕动,瘼疯,舌红绛少苔等症状,它当然不是白虎汤证。
第二种情况是“脉沉者,不可与也”。
沉脉主病有两种类型,一种是沉而有力;一种是沉而无力。
脉沉而有力者,以脉测证,往往伴见日晡潮热,大便数日不下,腹满痛拒按,手足谶然汗出,舌苔黄燥或焦燥-这种证候虽然也是阳明病,但它病在手阳明大肠,是有形热结之证。
治疗必须用下法以釜底抽薪,用白虎汤无异于扬汤止沸,反而延误时机而致阴液大伤,深入下焦,所以不能,用白虎汤。
脉沉而无力者,是肾阳虚。
如果是气虚,应该是弱脉而不是沉脉。
肾阳虚的病人还会误用白虎汤吗这种情况是有的,我在临床中就曾经遇到过。
这例病人经西医诊断是急性粒细胞性白血病,到后期合并了败血症。
他的临床表现是身大热,口大渴,大汗出,面赤。
医生确实就用了白虎汤,而且还与银翘散、犀角地黄汤合用。
这种治疗方案对不对呢?
不对,是误治。
为什么会误治呢?
是因为误诊。
这例病人虽然有大热、大渴、大汗、面赤,但都是假象。
白虎汤迁的病人是高热恶热,而这例病人体温高达40°,的确是身大热,但是不恶热,却怕吹风,要关窗,盖厚被,正如《伤寒论》第条所说:
“病人身。
娄大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。
”所谓“热在皮肤”,说明热在浅表。
“寒在骨髓也,说明寒在里,是内寒外热。
内寒是肾阳虚所致,外热是浮阳外越的表现。
因为肾主骨生髓,所以“寒在骨髓”就是指肾阳虚。
因阳虚而生寒,导致阴寒内盛。
阴盛于内,格阳于外,导致浮阳外越而出现内真寒外假热的现象。
假热也可以是高热,所以张仲景称之为“身大热”,但从中医理论来讲.它不是阳盛之热,而是阴盛阳浮的虚热,所以称之为假热。
病人口大渴,但不欲冷饮;而是喜少量的热饮,说明他不是想喝水,而是喜热,因为阳气太虚,所以他喜热饮以助阳散寒。
病人确实有大汗出,甚至顺着头发梢向下滴汗,但却是冷汗。
白虎汤证是蒸蒸汗出,是热汗。
这例病人出冷汗,这是因为阳气大襄,不能同密腠理而致津液外泄,是阳不敛阴的表现口这例病人还有面赤,但却是浮红娇嫩,在眺白的面部有一抹淡淡的红色浮在颧部的皮肤表面,这是浮阳上越的表现,是戴阳证。
我认为这例病人是真寒假热证,是里面阳气太虚而阴寒太盛,阳气被阴寒给逼到体表而出现的假热口干这种证候应该温补阳气,所以处方用六君子汤补气,加附子、肉桂、仙茅、仙灵脾温阳散寒,引火归原,这就是中医治疗学中“热因热用”理论的临床运用。
为了防止内寒格拒热药而引起呕吐,采用热药冷服的方法,以起反佐作用。
病人下午3点钟服药,到晚上体温就从40℃降到37多一点,第二天早上就降到36°,这例病人虽然通一过“热因热用”治疗的方法收到了暂时的效果,但是最后还是因为过于危重而死亡了。
举这个病人为例,是说明虽然有白虎汤证的疑似症状,但要以脉测证,分析病机,切不可盲目地滥用。
内真寒外假热的病机,可以用北方农村烧炕的道理作比喻。
北方农村冬季睡火炕是为了取暖驱寒,需要每天烧火.夏季气温高就不能每天烧火了。
但是炕是用土坯搭起来的,夏季潮湿,长期不烧火,土坯就容易受潮而坍塌,所以隔几天就要给它烧火以驱潮气。
冬季每天烧炕,炉火很容易燃烧,热气很快就进入炕洞,炕很快就热了。
而夏季隔几天烧一次,炉火就很不容易燃烧,起初是只向外冒烟,不起火,这是因为炕洞内的阴覆潮湿之气太重,而致炉火被逼于外,也可以说是“阴盛于内,格阳于外”,过一段时间,炉火越烧热量越大,把炕洞里的潮湿之气驱逐出去了,炕就热了,这就如同用温热药助阳散寒而引火归原。
第三种情况是“不渴者,不可与也”不渴的病人为什么容易误用白庚呢?
比如说湿热病39°,入在湿热并重或热重于湿的情况下也可以发热,体温可以达到39°以上。
由于湿热郁蒸,也可以有汗出但是病人不渴,或渴喜热饮,舌苔黄腻而不是黄燥,脉濡数而不是浮洪。
这种情况,就不用白虎汤,而应当用清热祛湿法治疗。
这里是似口渴的症状,论病机,因为病不同:
所以治法不同。
第四种情况是“汗不出者,不可与也。
”《温病条辨•上焦篇》笫2“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名日暑温,在手太阴,白虎汤主之。
”第24条说:
“手太阴暑温,如上条证,但汗不者,新加香薷饮主之。
”吴鞠通在本条分注中说:
“证如上条,指形似伤寒,右脉洪大,左脉反小,面赤,口渴而言。
”这就是说,新加香薷饮证与白虎汤证有相似之处,但不同点在于“汗不出”。
这句话实际上也是以汗不出的症状来论病机,新加香薷饮证是夏季外感寒邪,内蕴暑湿的证候,它虽然与白虎汤证有相似症状,但是因为有寒邪柬表,所以没有汗出,这个证候就不能用白虎汤,而应该用新加香薷饮疏表散寒,涤暑化湿。
吴鞠通所强调的白虎四禁,对临床确实有指导意义,应当引起重视。
前面讲了热邪壅肺的证候用麻杏甘石汤,这里讲肺胃热炽用白虎汤,这两个证候都有肺的气分热盛,两个方剂都有清肺热的作用,怎么鉴别?
这两个方剂中虽然都有石膏,但是在麻杏甘石汤中是用石膏配伍麻黄;白虎汤中是用石膏配伍知母。
热邪壅肺证是上焦气分证的初起阶段,热邪塞滞在上焦肺,还没有深入到中焦胃,所以用麻杏甘石汤,以石膏配伍麻黄清热宣肺,重点在于宣肺而不涉及清泄胃热。
肺胃热炽证是热邪已由上焦肺传入中焦胃,热势更重,是气分证的极期,所以用白虎汤,以石膏配伍知母,辛寒清气,泄热保津,肺与胃同治。
(3)肺胃热炽,津气两伤
【临床表现】壮热,大汗出,渴喜冷饮,微喘鼻煽,倦怠乏力,背微恶寒,舌红苔黄燥,脉洪大而芤。
【证候分析】壮热,大汗出,渴喜冷饮,舌苔黄燥是肺胃热炽的临床表现。
由于持续高热大汗出而使津液与阳气外泄,必然导致津气两伤口倦怠乏力,背微恶寒是阳气不足的表现。
气虚而推动功能低下,所以倦怠乏力。
阳气伤则.温煦功能低下,所以恶寒。
因为督脉行于背部,总督人体一身之阳,所以恶寒先见于背部。
本证属实中夹虚证,是因热邪消耗而导致津气两伤,从正邪两方面的关系来讲,还是以邪气盛为主,所以仍然呈高热状态而恶寒仅见于背部,既不同于表证的发热恶寒又不同于阳虚证的全身寒冷。
本证的大汗出与单纯的肺胃热炽也有所不同,它既有高热迫津外泄的原因,也有气虚不能敛津的原因。
微喘鼻煽与喘急鼻煽不同,喘急是热邪迫肺所致,微喘则是肺气不足.少气不足以息的征兆。
从脉象来看,洪大而芤是指轻取洪大,但按之豁然而空。
脉管空虚是因为津液大伤不能充脉所致,轻取洪大是因为津液不能敛气而致脉管中的阳气浮越,支撑脉管,使它仍然维持洪大状态。
由于脉中津伤气浮,所以按脉如按葱管,稍用力就空瘪了。
如果冉继续发展,津气耗伤更重以。
皇至阳气失去支撵能力,脉搏就微细欲绝了。
【治法】清气泄热,补气生津。
【方药】白虎加人参汤(引《温病条辨》)即与前方内加入参-钱9g)
【方解】肺胃热炽,津气两伤证属实中央虚证因为热邪仍盛,热不退则津气不能复,所以治疗仍以白虎汤为主方,辛寒清气,泄热保津。
因其津气已伤,所以加入参补气生津,就是吴鞠通所说的“白虎退邪阳,入参固正阳”。
(4)虚脱亡阳
【临床表现】身热骤退,大汗不止,喘息气微,精神萎靡,甚或冷汗淋漓,四肢厥冷,面色苍白,舌淡白,脉微细欲绝,或散大。
【证候分析】本证是白虎加入参汤证的进一步发展,是由于高热大汗伤津耗气未得到及时控制,最终导致虚脱,甚至亡阳。
虚脱,是指津气欲脱。
因为正气大衰,无力抗邪,所以身热骤降。
温热病治疗得法,身热逐渐下降而神清脉静,是向愈的表现。
但是大汗不止而身热骤降,体温在短时间内突然由40降到36甚至更低,则标志正气衰败欲脱,无力抗邪。
由于气虚不能固表,所以汗出不止,这种汗虽然还不至于是冷汗,但也不同于白虎汤证的高热大汗蒸蒸而出,而是身冷汗出。
喘息而呼吸微弱,说明不是热邪逼迫肺气上逆的实喘,而是肺弋欲绝,呼吸功能低下的虚喘。
精神萎靡,是气虚功能低下的表现。
这些症状都标志着津气大亏,正气不支而将要脱离人体,所以称为虚脱证。
如果虚脱没能得到有效控制,再进一步发展,就要出现阳气大衰的亡阳证。
亡阳的“亡”字,是逃亡、丢失的意思,不能理解为死亡。
阳气大量外耗而不能内守,不能收敛津液,就出现大汗淋漓,由于阳气极虚,所以汗液冰冷。
阳气虚衰不能达于四末,所以四肢厥冷,而且随着病情的加重,四肢厥冷也呈向心性加重。
阳气大衰无力鼓动血行,血液不能上荣于面部与舌,所以面色苍白、舌色淡白。
津亏不能充盈脉管,阳气虚鼓动无力,所以脉微细欲绝。
如果阳气亡失,不能收敛津气,还可以出现散若扬花,飘忽不定,按之无根的散大脉。
虚脱与亡阳是两个证候,但二者联系密切。
一般来说,虚脱得不到控制,必将导致亡阳,二者的区别就在于有没有冷汗与四肢厥冷。
【治法】补气固脱,回阳救逆。
【方药】生脉散、参附汤,生脉散(引《温病条辨》)
人参三钱(9)麦冬(不去心)二饯(6)五味子1(3)水三杯,煮取八分二杯,分二次服,渣再煎服。
脉不敛,再作服,以脉敛为度。
参附汤(《妇入大全良方》)。
叁争入参一两(30)附子五钱(15)于,入参另炖,熟附子永煎,取汁合服。
【方解】生脉散是补气生津,敛阴固脱的方剂。
因为证候是由津气欲脱而致,所以用入参大补元气以固脱,同时还有生津作用。
麦冬甘寒,五昧子酸温,二药配伍,酸甘化阴以养阴生津。
五味子味酸,有敛汗之功,汗止则阳气不外泄,所以称之为守阴留阳。
本方三药配伍,使阳气得固则汗不外泄,阴液内守则阳不外脱,共同达到补气生津,敛阴固脱的目的。
津气恢复则脉象可以由洪大而芤或散大而恢复正常,因而以“生脉什作为方名。
参附汤是由《伤寒论》的四逆汤与生脉散两方中各取一味君药组成,是固脱回阳的代表方剂。
因为亡阳证是虚脱证的进一步发展,是由气脱进而导致阳亡,所以回阳必先固脱。
方中用入参大补元气而固脱,用附子大辛大热
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