浙建监新规范用表.docx

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浙建监新规范用表

浙建监新规范用表

浙建监A1—1

工程开工报审表

工程名称：

编号：

A1—1

至：

（监理单位）

我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。

1、施工许可证已办理；□

2、现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上岗证；□

3、施工现场质量管理检查记录已经检查确认；□

4、进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；□

5、质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。

□

附件：

1、开工报告；

2、相关证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A1—2

复工报审表

工程名称：

编号：

A1—2

至：

（监理单位）

鉴于工程按第号工程暂停

令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。

附件：

具备复工条件的情况说明

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

□具备复工条件，同意工程于年月

日时复工。

□不具备复工条件，暂不同意复工。

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A2

施工组织设计（专项施工方案）报审表

工程名称：

编号：

A2

至：

（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（专业施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：

施工组织设计（专项施工方案）

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

年月日

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A3

分包单位资格报审表

工程名称：

编号：

A3

至：

（监理单位）

经考察我方认为拟选的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附件：

1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料；

3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。

分包工程名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

合计

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

年月日

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A4

承包单位通知单

工程名称：

编号：

A4

至：

（监理单位）

事由

内容

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

签收意见：

年月日时收到。

□同意于年月日时前进行

（工程或部位）监理工作。

□不同意进行（工程或部位）

监理工作。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5

承包单位报审表（通用）

工程名称：

编号：

A5

至：

（监理单位）

事由

内容

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5—1

主要施工机械设备报审表

工程名称：

编号：

A5—1

至：

（监理单位）

下列施工机械已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准予使用

设备名称

规格型号

数量

进场日期

检查（检验）验收情况

备注

附件：

1、检查验收记录□

2、检验报告□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

项目监理机构（章）：

业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5—2

施工测量放线报验申请表

工程名称：

编号：

A5—2

至：

（监理单位）

我单位已完成了（工程或部位）的放线工作经自检合格，清单如下，请予查验。

附件：

测量放线依据及放线成果

工程或部位名称

放线内容

备注

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

□检查合格

□纠正差错后再报

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5—3

工程报验申请表

工程名称：

编号：

A5—3

至：

（监理单位）

我单位已完成了工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予审查和验收。

附件：

1、工程质量控制资料□

2、安全和功能检验（检测）报告□

3、观感质量验收记录□

4、隐蔽工程验收记录□

5、质量验收记录□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。

□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。

□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。

□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。

□纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5—4

工程建设监理统一表格

混凝土浇灌申请表

工程名称：

编号：

A5—4

至：

（监理单位）

我单位已完成了工程部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌该部位混凝土。

预计浇灌日期为

年月日时至月日，请予以审查批准

附件：

1、A5—2施工测量放线报验申请表：

□

2、模板安装工程检验批质量验收记录：

□

3、钢筋原材料检验批质量验收记录：

□

4、钢筋加工检验批质量验收记录：

□

5、钢筋连接检验批质量验收记录：

□

6、钢筋安装检验批质量验收记录：

□承包单位（章）：

7、混凝土原材料检验批质量验收记录：

□

8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录：

□项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

1、所报施工测量放线报验申请表查□合格/□不合格

2、所报模板安装工程检验批质量验收记录□合格/□不合格

3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

4、所报钢筋加工检验批质量验收记录□合格/□不合格

5、所报钢筋连接检验批质量验收记录□合格/□不合格

6、所报钢筋安装检验批质量验收记录□合格/□不合格

7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录□合格/□不合格

结论：

□同意浇灌该部位混凝土

项目监理机构（章）：

□不同意浇灌该部位混凝土

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A6

工程款支付申请表

工程名称：

编号：

A6

至：

（监理单位）

我方已完成了

工作，按施工合同规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：

），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、工程量、工程量清单：

2、计算方法。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A7

监理工程师通知回复单

工程名称：

编号：

A7

至：

（监理单位）

我方接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了

工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

复查意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A8

工程临时延期申请表

工程名称：

编号：

A8

至：

（监理单位）

根据合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期日历天，请予以批准。

附件：

1、工程延期的依据及工期计算：

合同竣工期：

年月日

申请延长竣工期：

年月日

2、证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A9

费用索赔申请表

工程名称：

编号：

A9

至：

（监理单位）

根据合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附件：

证明材料

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A10

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

编号：

A10

至：

（监理单位）

我方于年月日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位

，请予以审核。

附件：

1、数量清单：

2、质量证明文件：

3、自检结果

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同一/□不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A11

工程竣工报验单

工程名称：

编号：

A11

至：

（监理单位）

我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

经初步验收，该工程

1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；

2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准；

3、□符合/□不符合设计文件要求；

4、□符合/□不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A12

第周拟实施工程项目报告单

工程名称：

编号：

A12

至：

（监理单位）

现呈报工程第周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

项目序号

工作范围

图号

图中位置

估计工程量

估计工作量

工人数量

监理工程师答复

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A13

第周完成工程项目报告单

工程名称：

编号：

A13

至：

（监理单位）

现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

项目序号

工作范围

图号

图中位置

估计工程量

估计工作量

工人数量

监理工程师答复

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A14

工程质量/安全问题（事故）报告单

工程名称：

编号：

A14

至：

（监理单位）

年月日时，在

（部位）发生

的工程□质量/□安全问题（事故），现呈报如下：

1、原因：

（初步调查结果及现场情况报告）

2、性质或类型：

3、造成损失：

4、应急措施：

5、初步处理意见：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

抄报：

项目监理机构签收：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A15

工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表

工程名称：

编号：

A15

至：

（监理单位）

我方于年月日提出的发生

的□质量/□安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。

附件：

1、工程质量/安全问题（事故）详细报告：

2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

设计单位审查意见：

项目设计单位（章）：

结构工程师或建筑师：

日期：

年月日

项目监理机构签收：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

有关部门意见：

有关部门（章）：

代表：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A16

价格调整报审表

工程名称：

编号：

A16

至：

（监理单位）

根据施工合同条款条规定，依据

现报上年月日部分项目价格调整表，请予以审核批准。

附件：

1、价格调整计算表：

2、有关证明文件（复印件）。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

项目名称

单位

原单价（元）

调整后单价（元）

单价差（元）

本期数量

本期调价总额（元）

进货凭证号

合计

经审核：

□同意价格调整总计元

□重新计算后再报。

□不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。

注：

本次批准的调整价总额为承包商申请付款的依据。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A17

工程变更、洽商费用报审表

工程名称：

编号：

A17

至：

（监理单位）

依据工程变更、洽商记录，年月日第号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。

附件：

1、价格调整计算表：

2、有关证明文件（复印件）。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

项目名称

变更前

变更后

工程款增（+）减（-）

工程量

单价（元）

合价（元）

工程量

单价（元）

合价（元）

审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

年月日

审定意见：

建设单位（章）：

建设单位代表：

日期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B1

监理工程师通知单

工程名称：

台州海事监管码头陆域配套设施一期工程编号：

B1

至：

台州通达建设有限公司

事由：

安全隐患整改

内容：

1、楼梯两侧及楼梯平台端部未设防护栏杆；

2、电梯洞口未设防护栏杆，洞口盖板未满铺到位；

3、预留洞口盖板未固定，部分预留洞口无盖板；

4、脚手片离墙距离大于50cm且楼层周边未设防护；

5、外脚手架未超过操作层面1.2m以上，安全网不完整；

6、建筑垃圾未清理，周转材料未整理，脚手架上有较多建筑垃圾；

7、进料平台两侧部分未设防护，未设安全门；

8、物料提升机无安全门，操作棚无顶盖；

9、灰浆机无操作棚。

以上安全隐患必须在一周内整改完成。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

2011年12月11日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B1

监理工程师通知单

工程名称：

台州海事监管码头陆域配套设施一期工程编号：

B1

致：

台州通达建设有限公司

事由：

初验前检查存在问题整改

内容：

一、屋面及机房

1、刚性防水层油膏要补嵌，并加贴带保护层的4厚SBS盖缝；

2、刚性防水层与女儿墙相交处需用密封膏处理（包括出屋面设备井、柱脚等处），SBS卷材上口要加压条；

3、天沟防水涂料要修整整齐，机房西的北侧天沟粉刷需修整到位并刷涂料；

4、管道支墩、设备井等到需修整，并刷涂料；

5、机房落水出管处墙面需作修整，落水管下口需有45º弯头，其下应设水簸箕或其他防雨水冲刷的措施，落水管应设铸钢水罩；

6、机房层刷踢脚线，消防水箱间门需补闭门器；

7、穿过屋面的管道，在屋面处需做挡水环并贴SBS，SBS上口应设不锈钢管箍。

二、楼梯

1、平直段处应设挡脚板，其高度不小于10cm，栏杆高度不小于115cm；

2、平直段处不锈钢扶手与墙面处应设盖板；

3、不锈钢扶手在焊接（包括转弯处）处不顺直，有极明显的凹凸，应作修整；

4、墙面有收缩裂缝，应在上罩面涂料前加以修补；

5、平台花岗岩有几处板面不平的需予以修整，花岗岩面要清理干净，对表面有磨损的要作重新抛光处理。

三、门窗

1、铝合金推拉窗缺防撞块及防坠落块；

2、木门有较多板拼缝处开裂；

3、凡窗台高度小于90cm的应加设防护栏杆，幕墙处应设防护栏杆；

4、门窗污染严重，应作清理，对造成损伤的要加以修整。

四、各楼层土建

1、对墙面、楼地面、踢脚线等有污染处应增加清理人员，对造成操作的应加以修整；

2、餐厅地砖的粘贴作全面检查，对空鼓超过20%的应作返工处理；

3、餐厅沉降缝盖板做法不符规定，墙面无沉降缝的处理；

4、餐厅、厨房的墙面与楼面处要作打胶处理，餐厅、厨房、卫生间的门套底部应作打胶处理。

五、水电安装

1、水箱的进水、出水接口应尽快完成，并对水箱按要求进行清洗等处理；

2、出屋面的消防管未作做保温，卫生间的透气管高度不足，高度应不小于1800cm并有气帽；

3、消防管及支架有漏刷油漆的应补，并在管道的醒目位置刷有管道名称；

4、防静电地板、玻璃幕墙的接地处理；

5、个别水龙头损坏的需作更换；

6、一处落水管渗漏水；

7、桥架未设的跨接的应作补设；

8、配电箱门未安装的尽快安装；

9、电缆、电线、开关、插座、PP-R、PVC等的原材料检测尽快送检。

六、资料：

有7月31日前完整施工资料送监理部。

以上存在问题的整改在8月5日前完成，并达到竣工初验收的要求。

对未提到的事项，施工方也应予以整改，要求施工方逐间、逐层的检查整改，完成一间（层）关一间（层），避免重复工作。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

2012年7月23日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B2

工程暂停令

工程名称：

编号：

B2

至：

（承包单位）

由于

原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程