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双学位毕业论文

内蒙古财经大学本科双学位学士论文

我国商业医疗保险中道德风险的表现及防范

作者李乐女

系别财政税务学院

专业金融学

年级双学位

（一）班

学号122012129

指导教师严存宝

导师职称教授

内容提要

我国的商业医疗保险是医疗保险制度的补充及重要组成部分，但面对市场需求并未发挥出其应有的作用，阻碍其原因主要来自于商业医疗保险中的道德风险。

而道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费，同时还恶化了医患关系，降低了社会诚信水平。

因此本文从以下几个方面分析我国商业医疗保险中存在的道德风险。

关键词：

商业医疗保险道德风险第三方支付管理型医疗保险

Abstract

Ourcountry'scommercialmedicalinsuranceisthesupplementandtheimportantpartofthemedicalinsurancesystem,butinthefaceofthemarketdemandandnottoplayitsduerole,thereasonismainlyfromthemoralhazardinthecommercialmedicalinsurance.Andthemoralhazardmakesthemedicalexpensesfastandunreasonable,excessiveconsumptionoflimitedresources,thesocietyhascausedagreatwaste,butalsodeterioratedtherelationshipbetweendoctorsandpatients,reducethelevelofsocialintegrity.Therefore,thisarticleanalyzesthemoralhazardinthecommercialmedicalinsuranceinChinafromthefollowingaspects.

Keywords：

CommercialmedicalinsurancemoralriskThird-partypaymentManagedhealthinsurance

一、我国商业医疗保险的发展现状1

二、我国商业医疗保险中道德风险的表现2

（一）从投保人角度分析2

（二）从医疗机构的角度分析3

三、我国商业医疗保险中道德风险产生的原因3

（一）医、患、保三方信息有偏差3

（二）现行运行体制不完善4

四、道德风险对我国商业医疗保险的影响4

五、我国商业医疗保险道德风险的防范5

（一）对被保险人的防范措施5

（二）对医疗机构的防范措施5

（三）推行管理式医疗5

（四）推进健康中国建设6

五、结束语6

参考文献7

后记8

我国商业医疗保险中道德风险的表现及防范

一、我国商业医疗保险的发展现状

在1978年以后，经济的较快增长，不仅提升了医疗卫生的发展速度，也为我国医疗卫生的进一步发展奠定基础。

我国医院数量从1978年的80553家发展至2011年的954389家，同时根据卫生统计局调查显示，1978年我国的卫生总费用为110.21亿元，占国内生产总值3.02%；2006年我国的卫生总费用为9843.34亿元，占国内生产总值4.55%；2009年我国卫生总费用为17541.92亿元，占国内生产总值5.15%；2013年我国卫生总费用为31668.95亿元，占国内生产总值5.57%，2014年卫生总费用为35378.9亿元，占国内生产总值5.56%，与“十二五”规划目标相比，还相差3.2个百分点，（如下图所示图1），随着医疗费用的不断上升，医疗机构的“倒金字塔”相当严重，这也刺激了居民对商业医疗保险的购需力，更重要的是为商业医疗保险开拓了一个新市场。

图11978-2014年卫生总费用情况图

数据来源：

中华人民共和国卫生和计划生育委员会《2014年卫生统计年鉴》

随着市场购买力的不断上升，商业医疗保险业务规模也在各保险机构占很大份额，其中专业健康保险公司的增长最为明显。

2012年全国大约有财产险公司55家，其中中资35家，外资20家，人身险公司61家，其中中资34家，外资27家，养老保险公司5家，再保险公司7家，而经营健康保险业务的专业健康保险公司只有4家。

2012年到2013年4家健康保险保费收入从579894亿元增至591600亿元，同时赔付率也从1.8323%增到3.8412%，（如表2），市场规模的扩大和赔付快速上涨之间形成了一条不可逾越的鸿沟，此时的商业医疗保险也陷入了困境，而主要原因是由于道德风险的存在。

原因主有两点：

第一，保险公司无法为消费者提供满意的险种，而被保险人对保险产品的了解少之又少，无法判断其好坏，使自己陷入被动局面；另一方面，参保人虽然不会故意做出有损健康的事来骗取保险金，但是在投保后，被保险人对医疗价格了解少，投保人会选择昂贵的药品来治疗，自己不用支付费用，医药费全部由保险机构支付，正因为医药人员非常清楚保险公司的支付手段，所以他们会为了增加医疗收入或收取回扣，小病大治，过度检查，使用高价药品，开大处方，导致本身比较稀缺的医疗资源被浪费，在支付完投保人的医药费之后，保险公司又面临很多的经营风险，例如赔付率提高，净利润减少，这让保险公司在原本位置上的功效并没有发挥出来，反而增加了风险。

道德风险一词是源于研究保险合同时提出的一个概念，简单来说，是契约的甲方利用其所掌握的信息优势采取契约的乙方所无法预测和监督的隐藏性行动或不行动，从而导致乙受到损失或甲获得利益的可能性。

而道德风险从不同的角度出发，又可分为以下两种：

医疗机构的道德风险和投保人的道德风险。

表1我国四大专业健康保险公司盈利状况单位：

%

单位：

万元

2013年

2012年

已赚保费

赔付支出

净利润

赔付率

已赚保费

赔付支出

净利润

赔付率

平安健康

21332

17134

-7902

80.32%

12570

9860

6599

78.44%

人保健康

519273

532563

-79510

102.56%

532585

347700

-74333

65.29%

昆仑健康

40570

8637

-28060

21.29%

32570

8316

-12548

25.53%

和谐健康

9891

14238

-9022

143.95%

2169

303

-33066

13.97%

合计

591600

572572

-124494

3.4812%

579894

366179

-113348

1.8323%

数据来源：

中国产业信息网整理

二、我国商业医疗保险中道德风险的表现

（一）从投保人角度分析

（1）道德风险显著提高

在我国，由于商业医疗保险实行的是第三方支付模式，在这种模式下，被保险人的所有费用将会减少，这会使生病或有重大疾病的患者对医药的需要增加，他们将要求医院为他们多开一些价格比较贵的药品。

即使身体上有一些小病痛，且在社区诊所就能诊治的，不但不在社区诊所进行治疗反而会去三甲医院进行治疗，会占用急需治疗的人的资源，这是一种“过度消费”的行为。

更严重的是，有些患者还会拿伪造的医药报销单去找保险人，要求赔偿，这种行为将会导致保险人的赔付水平和利润率直线下降，甚至面临破产的可能，例如：

有一大部分“客户”已经身患重大疾病，这些疾病又恰好在保险合同范围内，患者会想方设法的骗过体检，或者是利用保险营销人员的投机心理帮助其伪造体检单，等到补偿的保险金发放下来他们会共享这份保险金。

剩下还有小部分没有重大疾病的，他们买了商业医疗保险后，要是身体一有点不舒服，就立即到大医院去治疗，因为保险人会对他们进行补偿，医药费也不用自己“掏腰包”。

此类现象很多，他们通过各种虚假的手段，购买药品，以至于“一人投保，全家吃药”。

（2）实际购需能力有限

因为保险是一种特殊的产品，大部分人的认知是要是自己没有生病且又买了医疗保险，那在之前缴的保险费用就白费了，就像是“竹篮打水一场空”，到最后什么都得不到。

对商业医疗保险的购需人们持这样的态度：

一般经济条件好的家庭或个人他们除了有稳定的工作和很好的待遇，所在单位提供的保障也非常可观，这些人对疾病的风险抵御能力很强，几乎不受影响，因此他们选择了自留。

因为当疾病来临时，自己即使不购买保险也能对疾病发生的费用进行支付；然而对那些家庭条件一般甚至更困难的人来说，他们经不起重大疾病的袭击，更支付不起昂贵的医药费，或许毫无预兆的一场大病会让许多困难的家庭和个人陷入绝境，因此这类人无疑是需要购买医疗保险的人群。

但正是这一类人他们对医疗保险的购需力很弱，甚至还心存侥幸心理，认为自己无需花费更多的钱去购买昂贵的商业医疗保险。

（二）从医疗机构的角度分析

医方的道德风险不仅来自昂贵的医检费，更是医护人员品德的风险。

医院的监管过于松懈，对医护人员的错误行为置之不理，会导致“收红包”、“拿回扣”现象频繁发生。

甚至为患者安排一些不必要的检查，会开一些比市面上更贵的药品，此种行为不仅导致使医疗资源浪费，也提高了医疗成本。

引发这种现象出现的原因有三点：

（1）医疗机制不完善。

长期以来，在“以药养医”等不合理的医院补偿机制下，药企和医院结成难以破除的利益集团，公立医院过度市场化，渐渐地会发展成以商业利益为主体的组织，与之前的目标背道而驰。

而私营机构更是利用自身的优势牟取暴利，让家庭困难的人群看不起病，买不起药，致使医患关系过度紧张，矛盾纠纷日增，这种现象又反过来促使医生动辄开单检查以规避自身责任。

“过度检查、过度诊断”成为社会顽疾，使医疗成本不断攀升。

据相关机构预测，我国医疗资源的浪费已经超过了30%，严重地区可能达40%-50%。

专家明确指出，医疗资源的不合理利用已成为危害整个医疗行业的“肿瘤君”。

（2）医患信息有偏差。

医学知识本身就具有高度专业性和复杂性的特征，其操作必须由专业的医生根据患者实际情况来对症下药。

尽管诊疗费和药价是由政府规定，但诊疗方式、诊疗程度、诊疗时间等就由医护人员自行决定，再加上诊疗记录、检查单等档案资料事后都由医院保管，导致普通患者和保险公司无法得知诊疗费用的高低，双方处于被动局面，还难以介入和监督医疗行为，难以控制不合理的医疗支出，这将使保险公司的赔付率上升，保险公司甚至面临破产风险。

（3）人民健康情况转变。

在我国，民众平均寿命的延长，主要有两方面：

一是老年人口相对增多，在总人口中所占比例不断上升；二是社会的人口结构呈现老年状态，已进入老龄化社会。

截止到2014末，全国60岁及以上老年人口总数达到了2.12亿人，占总人口比重达到了15.5%，如下表

（2）所示：

表22000-2050年中国人口老龄化的发展趋势

年份

总人口/亿

60岁以上

65岁以上

80岁以上

人口/亿

占总人口比例/%

人口/亿

占总人口比例/%

人口/亿

占总人口比例/%

2000

12.7

1.31

10.34

0.91

7.31

0.14

10.44

2010

13.76

1.73

12.54

1.15

8.38

0.21

12.23

2020

14.72

2.45

16.61

1.74

11.83

0.3

12.07

2030

15.24

3.55

23.3

2.44

15.98

0.43

12.07

2040

15.43

4.09

26.52

3.24

20.98

0.64

16.64

2050

15.21

4.38

28.76

3.32

21.81

1

22.91

数据来源：

环球军事网

我国早已经成为世界上老年人口总量最多的国家，这也意味着，每三个中国人中就至少有一个60岁及以上的老年人。

以上数据表明，随着老龄化人口的不断发展，老年人群体健康风险加大，长期护理费用高、需求大，也导致了医疗成本上升成为客观趋势。

这不仅是在考验政府规划养老的能力，也是国家财政能否的负担得起的问题。

三、我国商业医疗保险中道德风险产生的原因

（一）医、患、保三方信息有偏差

引发道德风险产生的主要因素是医疗机构、患者和保险机构三者对彼此的情况了解得不够透彻，无意之中就会增加一些不必要的费用。

在这当中信息的偏差有两点：

一方面是被保险人自己的身体状况信息。

患者非常清楚自己的身体状况，而他们在参保是会想方设法的隐瞒病史，即使是在医院进行体检，有些信息也不能从体检报告中得知，这就形成一种比较明显的现象：

身体比较健康的人不去参加医疗保险，他们认为自己没有必要去花费大价钱参保，对自己的身体很放心，而那些身患隐疾的人会处心积虑的参加保险，当疾病发作时，医院不仅给治病，保险公司还会赔付补偿金，自己腰包里的钱不用往外掏，此种行为加剧了保险公司的赔付率和经营风险。

另一方面，医院是一个专业性极强的事业单位，在这里医护人员对医疗产品和服务设施都非常熟悉，他们会建议患者选择一些价格比较贵的仪器进行检查，也会推荐一些不必要的治疗方案，而患者对这些恰恰不懂，这也就方便了医护人员对治疗方案有自己的主观决定，通过患者的需求来诱导他们选择自拟的治疗方案，最终将导致医疗费用的急剧增加，保险公司的赔偿进一步扩大，成本增加。

（二）现行运行体制不完善

导致运行体制有缺陷的原因主要在于我国商业医疗保险套用了第三方支付模式，也就是参加保险的人在去医院接受医疗诊断前，按照保险合同的规定向保险公司缴纳保费，到医院后医生就会根据诊治内容进行收钱，此时医疗服务的内容就完全由医务人员决定。

在这个过程中，医疗机构就完全将保险人孤立在医疗服务过程之外，换句话说，就是“病人看病，医院诊断收钱，保险公司支付费用”。

而且随着医药卫生的进一步发展，这种支付模式缺陷也渐渐突显，主要表现为两点：

（1）风险管理是过后风险监管。

当参保人在进行医疗诊断时，保险公司不能插手，对所发生的医疗费用完全不知情，也不能对医疗过程进行监控，只有双方在谈论赔偿事宜时才会知晓，这也加大了保险公司对医疗理赔核查的难度。

更严重的是，有些被保险人对医疗保险单进行弄虚作假，提供伪造的医疗报销凭证，还可能出现医院和患者联手骗取保险金，这种做法让保险机构承担更多赔偿，日积月累的达到一定程度，会导致保险公司倒闭。

因此，此种过后风险监管对医疗服务来说是有利的，可对保险公司来说却是一大危害，容易错失风险监管的有利时机，这对每一保险公司来说都是一个弊病。

（2）此种支付模式打破了保险公司和医院长期稳固的互利共赢的局面。

这是因为保险公司向参加保险的人提供的保险服务和医院为患者提供的医疗服务双方由于利益分配问题协调不当而产生了分歧，无形之中就会造成保险公司请求减少医药费用而医院将不断提升医疗费用的这样一种尴尬境地。

其中最严重的是，医院和保险公司之间因为没有相关联的利益，这就使得保险公司在查核理赔时，医院不但不会帮忙，甚至会阻拦，致使保险公司不能正常开展业务。

四、道德风险对我国商业医疗保险的影响

我国商业医疗保险的发展正“跑步前进”，在此过程中出现了许多风险，其中道德风险是最主要的，它的存在无疑是其前进道路上的一大挑战。

不仅危害保险公司的正常经营，更是对医疗资源的一种过度索取和浪费。

（1）危害保险公司的正常经营。

商业医疗保险存在的目的是为了盈利，但在发展的过程中，出现的道德风险加大了保险公司的赔付率，使保险公司的盈利减少，甚至加剧了保险公司对风险管理的难度。

在较高赔付率的压力下，保险公司在进行产品定价时，将会把有关的风险因素都考虑在内。

面对重重压力，保险公司就不得不提高产品价格，价格一上升，就会挫伤一部分人的投保信心，对保险产品持怀疑态度，放弃购买甚至已经购买了的会退保。

而只有明知自己患重病且发病率选择投保，因为在疾病发生时有保险公司的补偿金做医疗费用。

这样做，不单使保险公司的赔付提高，也逼迫保险公司再一次在原有的产品价格上有所提升，此法暂时保护了保险公司的利益，但长此以往下去会让商业医疗保险市场陷入瘫痪。

（2）过度索取医疗资源，保险公司成本加重。

许多人在买了保险后，自己患的不管是大病还是小病，都会到医院进行治疗。

随着就诊次数的增加，保险公司的赔付也随之增加，医院也为患者提供一些不必要的B超检查等，这种行为过分的导致了医疗资源消耗，也就是人们常说的边际收益低于边际成本，它所提供的保障和发生的费用严重脱节，没有任何约束可言，这种无节制的乱用稀缺资源，不但会引发财政危机，也会降低整个社会的保险水平。

五、我国商业医疗保险道德风险的防范

（一）对被保险人的防范措施

患者的医疗费在以前都是自己掏腰包，自从国家规定实行医疗保险后，国家会承担一部分医疗费用，剩下的由患者自付，但是在这个过程中，那些经济比较困难的家庭和个人会承担不起医药费用，而对患重大疾病的人来说，医院需要报销的费用会更多，这就加重了医院的负担，为了防止此现象的发生，采取了以下措施：

1.规定标准起付线，设置的标准起付线不仅能削弱交易成本，也能保障因费用过高而支付不起的家庭，这种做法维护了那些条件一般甚至困难的家庭和个人。

只有当医疗费用达到一定程度时，医疗机构才会对其进行报销，如果超过了其标准，个人需自付一定的金额，而医疗费用在起付线以下个人就无需自付，起付线规定的比例和住院级别以及费用的额度有关。

2.规定封顶线，疑难杂病的发病率相比其他疾病来说是比较低的，但是它在医药总支出中占有很大比例。

其中共付额是医疗机构按照医疗费的比例报销一部分，超过封顶线的自付，只有当参保人分担自付部分后，他们才会有节约医药费意识，在以后的治疗中会更加节省。

共付制实行地主要目的是为了分散道德风险，缩减医药费用，也是对医疗资源的一种合理有效利用。

（二）对医疗机构的防范措施

医疗机构的建立是为了更好的为患者提供服务，但是在发展的过程中出现了医患双方信息的偏差、“医药不分家”、医护人员收取红包与拿回扣等，为防止这些现象的再度发生和延续，采用了以下两种措施来避免：

（1）进行医保协作，实现共赢。

就中国目前的现状来说，主要存在三个主体，即医疗机构、患者和保险机构，在这三者中最没有发言权的便是保险机构，也对其他两者起不到监督作用。

从表面来看保险机构和医疗机构会为了各自的利益进行博弈，但是在实际中双方还存在着共同利益和进一步的合作。

为了双方更好的协作，需要把二者的利益相结合，形成一荣俱荣，一损俱损的局面，双方在向患者提供一套预防保健和临床治疗治疗方案，不仅是综合的，而且是有效的。

此种做法减少了双方向患者支付的额外费用，也有效地规避了道德风险的发生。

（2）及时勘察事故，建立监督体系。

保险机构要及时对保险事故进行勘察和追踪，更要对患者的病例、处方等费用单进行核对检查，防止弄虚作假手段的出现。

在这个过程中要加强医药监管，建立医药评审制度，加强医药服务质量，群众也可以对保险机构、医疗机构进行监督。

如果发现保险机构没有对患者进行赔偿，医疗机构向病人收取红包、拿回扣等，发现的话立即向有关部门检举，这种做法不仅维护了病人的合法权益，也是对这些机构的一个警示。

此外，还要另配一些保险营销员到医疗机构中去，一方面是为了防止医院和患者合谋，骗取保险金；另一方面，能够很好的宣传保险产品，让更多的患者了解购买商业医疗保险的益处。

（三）推行管理式医疗

商业医疗保险发展的关键是要防范在发展过程中出现的风险，这是全部的保险公司共同关注的头等事情。

其中最能发挥作用的便是管理式医疗，此模式集投融资、医疗和保险服务各长处于一身，为参加保险的人提供综合服务，这从根本上打破了原来的三方博弈关系，打造了二者之间的利益共同体。

我国应该借鉴美国的管理模式，然后结合国情，从实际出发，采用多种方式与医疗机构提供者建立合作，主要包括筹建保健诊所和以股份制进入医疗管理。

（1）筹建保健诊所。

经济条件较好的保险公司可以以低级医院为单位进行筹建，让参保人能够及时获得医疗咨询与保健服务，向参保人宣传如何防范疾病，提高他们的风险意识。

即使疾病发生也能到社区诊所进行治疗，能够更好的规避小病不治或者小病大治现象的发生，也减少道德风险的发生。

社区保健诊所的经济效益和社会效益极高，能够让更多的患者及时享受全套服务，也吸引了许多潜在客户，最主要的是分散了大医院和保险人的风险。

（2）以股东身份进入医疗管理。

保险公司通过兼并、收购和参股的形式，建立定点医院，然后双方进行医保合作，共同经营和管理。

开始时和乙级医院等规模相当的进行合作，因为开展业务时，医院的基础设施比较完善，医护人员的技术能够满足常规治疗的需要，收购医院比建立新医院更方便且节省成本。

保险公司以股东的身份进入医院，基于双方有共同的利益，医院也会采取相关措施去防范道德风险的产生。

更重要的是，医疗服务提供者也会帮助保险人收集数据，这将有利于保险人获得参保人身体健康程度详细报告的信息，维护保险人的客户资源。

换句话说，以收购或参与股权的身份介入医疗管理会获得更多的主导权，从而避免医疗服务中的风险；也为投保人提供了相对舒适的医疗环境，保险公司会优先考虑这种模式。

（四）推进健康中国建设

自十八大召开后，全国都开启了改革之风。

《十三五规划》提出必须全面深化医药卫生体制改革，在以前的基础上实行医疗保险保和医疗药品的联动，加快推进医药分家，进行分级诊断和治疗，建立现代化的商业医疗管理机制和医药卫生机制，进一步向城乡推进。

主要有以下两点：

（1）对公益性医院进行全面整顿。

始终保持以公益性为主，逐渐打破主要以营利为目的的医疗体制，建立与行业相符合的薪酬体系，推进福利待遇与人事制度共同发展，此外改变医药机构的格局，实现上下联动、相互补充衔接的医药卫生体制。

促进商业医疗保险向基层、农村流动，加强保险公司和医疗机构的互动，鼓励社会力量兴办健康保险服务业，建立监管体系，及时解决医生和患者发生的纠纷，舒缓日益紧张的医患矛盾。

（2）国家出台许多的优惠政策，其中在税收这方面,国家规定企业补充医疗保险以5%在税前列支，激励了企业为员工投保的积极性。

如果企业用商业医疗保险为员工进行缴纳，那对企业和个人实行减免政策。

而在当前深化医药卫生体制改革中，商业医疗保险应当积极争取政策，全面推动健康保障委托管理业务和健康保险专项业务的发展，让保险公司接受更多的委托，也可以为其他公司提供咨询、核对保单等业务。

在经济中高速发展的今天，保险公司应改变发展策略，以一种全新的姿态去发展。

五、结束语

通过对以上内容的叙述，我认为要防范我国商业医疗保险市场中的道德风险，需要从以下两方面出发：

一方面是健全相关法律体系，建立政府和社会监管制度，加强医疗机构的管理体制，在强化医护人员专业知识的同时，也要注重素养的提高。

另一方面必须提高投保人的风险意识，还要加强保险公司内部的管理制度，全面规范合同内容，对合同内容进行详细解读，普及投保人的维权意识，提高保险营销员综合素质，最重要的是了解市场信息，不能盲目的对市场进行占有。

必须对保险的每一环节都加强管理，说明惩罚的利害程度，尽可能地规避道德风险。

参考文献

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[2]沈婷.我国商业健康保险借鉴管理型医疗保险初探[J].上海保险,2010,（7）.

[3]曹晓兰.我国商业医疗保险可持续发展研究[J].浙江大学出版社,2013.

[4]洪静.对商业医疗保险在我国发展的理性思考[J].医学与社