海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围.docx
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海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围
海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围
一、各种恶性肿瘤
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.以下各项之一:
(1)病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;
(2)因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者,需医疗机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据相关病史资料,影像学资料(B超、CT、MRI、X片等)、肿瘤标记物资料等进行认定;
(3)血液学检查、骨髓检查或染色体检查,经专科医生认定,符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
(二)诊疗范围。
1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗;
2.恶性肿瘤的靶向、内分泌、疼痛治疗及中成药治疗;
3.放、化疗不良反应(如骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道反应、白细胞和血小板减少)的治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
二、慢性肾功能衰竭
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病3期或以上的临床诊断标准;申请保守治疗者,须提供肾脏ECT肾小球滤过率(GFR)检查结果;
3.对于CKD3-5期合并严重并发症,内科保守治疗无效,必须透析治疗的,需具有肾透析资质的认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据肾透析原始资料进行认定。
保守治疗须符合认定标准第1、2条,行慢性肾脏透析替代治疗的必须同时符合第3条。
慢性肾脏病的分期:
1期,GFR〉90ml/min/1.73m2
2期,GFR60-89ml/min/1.73m2
3期,GFR30-59ml/min/1.73m2
4期,GFR15-29ml/min/1.73m2
5期,GFR〈15ml/min/1.73m2(或已经透析者)
(二)诊疗范围。
1.透析治疗;
2.慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;
3.除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
三、器官移植术后(心脏、肾、肝、肺、骨髓)
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.器官移植手术记录,或相关的影像检查证实器官移植术后。
(二)诊疗范围。
1.抗排斥治疗;
2.抗排斥治疗期间并发症的治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
四、脑血管意外(脑梗塞、脑出血)后遗症
(一)认定标准。
1.相关住院病史资料;
2.有急性脑血管病史并经CT或MRI证实;
3.合并下列各项症状之一:
(1)偏瘫肌力4级;
(2)截瘫肌力4级;
(3)单手部分肌瘫肌力3级;
(4)双足部分肌瘫肌力3级;
(5)单足全肌瘫肌力3级;
(6)非肢体瘫的中度运动障碍;
(7)语言障碍,吐字不清或智力障碍;
(8)其他神经功能缺损的症状。
(二)诊疗范围。
1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降压、抗凝或抗血小板聚集、调脂改善脑功能缺损等);
2.后遗症及并发症的对症治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
五、帕金森病(综合征)
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡障碍四项症状中的两项;
3.左旋多巴药物治疗有效。
(二)诊疗范围。
1.抗震颤麻痹的药物治疗;
2.相关的对症治疗和并发症的治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
六、高血压病
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.符合下列各项之一:
(1)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级高血压诊断标准;
(2)血压未达到2级诊断标准的,经影像学或实验室检查有心、脑、肾、眼底等其中一项靶器官功能损害。
(二)诊疗范围。
1.降压药物治疗;
2.高血压伴发靶器官功能损害及相关临床疾病的治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
七、糖尿病
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.必须具备
(1)或
(2),加(3)或(4)中任意一条:
(1)有糖尿病症状(口渴、多饮、多食、多尿、消瘦等),随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L;随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上;
(2)若无糖尿病症状,随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上葡萄糖耐量试验(OGTT)阳性;随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L多次以上;
(3)至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录;
(4)有并发症;
(5)妊娠期糖尿病患者,申请有效期一年。
(二)诊疗范围。
1.降血糖药物治疗;
2.胰岛素注射针头;
3.糖尿病并发症的治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
八、慢性再生障碍性贫血
(一)认定标准。
1.三级医疗机构明确诊断的疾病证明书及相关病史资料;
2.血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准:
①全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;
②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低;
③骨髓小粒非造血细胞增多;
④骨髓活检等检查显示造血组织减少,脂肪组织增加;
⑤除外其他引起全血细胞减少的疾病。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗(包括雄激素,免疫制剂,造血细胞因子等);
2.对症治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
九、精神病(脑血管病所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、偏执性精神病、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.符合《ICD-10国际疾病分类与诊断标准--精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准;
3.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等(含)以上综合医院精神科主治医师(含)以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。
(二)诊疗范围。
1.抗精神类疾病的相关药物治疗;
2.精神障碍相关药物治疗的并发症及不良反应的治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
十、结核病
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阳性;
3.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阴性,但胸部影像学检查发现异常者,需符合下列各项之一:
(1)临床有结核中毒症状或呼吸道症状(低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等);
(2)胸部影像学检查符合肺结核特点;
(3)痰TB-DNA(+);
(4)经抗结核诊断性治疗有效者;
(5)肺外组织病理检查结果为结核病变者。
4.初治1年;复治2年,如病情需要延长复治期,额外申请延长,延长期限不超过1年。
(二)诊疗范围。
1.抗结核药物治疗;
2.并发症的治疗;
3.治疗期间不良反应的治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
十一、泌尿系统震波碎石治疗
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.辅助检查支持;
3.临床表现符合。
(二)诊疗范围。
1.震波碎石治疗;
2.相关药物治疗;
3.治疗期间的相关检查。
十二、肝硬化
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.符合下列各项之一:
(1)肝活组织检查有假小叶形成;
(2)有门脉高压体征:
肝硬化病人有门静脉高压、梗阻所产生的侧支循环形成如脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及因肝功能损害,凝血酶原时间延长;
(3)肝功能、凝血功能、影像学(B超、CT、MRI)等检查结果均符合肝硬化改变。
(二)诊疗范围。
1.保肝药物治疗;
2.相关的对因、对症和并发症治疗;
3.治疗期间不良反应的诊断治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
十三、系统性红斑狼疮
(一)认定标准。
1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;
2.符合下列两项之一:
(1)实验室检查:
血常规、肾功能、相关免疫学检查结果符合系统性红斑狼疮改变;
(2)狼疮细胞检查结果呈阳性。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂);
2.并发症的治疗;
3.药物不良反应的治疗;
4.对症治疗;
5.治疗期间及治疗后的相关检查。
十四、心脏病(风心病、高心病、肺心病、冠心病)
(一)风心病、高心病、肺心病。
【认定标准】
1.相关病史资料;
2.相关的病史、服用相关疾病药物治疗史、相关的检查(如心电图、心脏彩色多普勒、X片、CT检查、血液检查等),符合风心病、高心病、肺心病的诊断;
3.合并心衰:
急性心衰需有抢救记录;慢性心衰需有相关心力衰竭症状及体征,符合心力衰竭临床诊断标准。
【诊疗范围】
1.抗心力衰竭和心律失常的治疗;
2.与所认定心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
(二)冠心病(心肌梗死、心绞痛、冠状动脉搭桥术后)
1.心肌梗死。
【认定标准】
(1)相关病史资料;
(2)凭出院小结及以下标准认定:
①急性心肌梗死的典型临床表现:
疼痛,尤其胸骨后疼痛。
可以发生心律失常、低血压和休克、急性心力衰竭;
②心电图的特征性改变和动态变化(任1项):
(a)ST段抬高性心肌梗死:
ST段抬高呈弓背向上型,宽而深的Q波(病理性Q波),T波倒置;
(b)非ST段抬高性心肌梗死:
无病理性Q波,有普遍性ST段压低≥0.1mV,或有对称性T波倒置。
部分患者无病理性Q波,也无ST段变化,仅有T波倒置改变;
(c)实验室检查:
血心肌坏死标记物增高并呈动态变化(肌钙蛋白I或T,肌酸激酶同功酶CK-MB);
(3)合并心衰:
急性心衰需有抢救记录;慢性心衰需有相关心力衰竭症状及体征,符合心力衰竭临床诊断标准。
【诊疗范围】
(1)药物治疗;
(2)相关的对症治疗;
(3)治疗期间及治疗后的相关检查。
2.心绞痛。
【认定标准】
(1)相关病史资料;
(2)凭出院小结及以下①加②或①加③认定:
①典型心绞痛症状,例如典型的发作性胸痛;
②无创检查(任选2项):
(a)心电图(或24小时动态心电图)表现缺血性ST-T变化;
(b)运动平板心电图试验阳性(缺血性ST-T变化);
(c)放射性核素心肌显像(含负荷试验):
缺血性变化;
③选择性冠状动脉造影诊断冠心病:
1支或多支冠状动脉管腔狭窄程度达50%及以上;
(3)合并心衰:
急性心衰需有抢救记录;慢性心衰需有相关心力衰竭症状及体征,符合心力衰竭临床诊断标准。
【诊疗范围】
(1)药物治疗;
(2)相关的对症治疗;
(3)治疗期间及治疗后的相关检查。
3.冠状动脉搭桥术后。
【认定标准】
1.相关病史资料;
2.手术记录或相关的影像检查提示冠状动脉搭桥术后。
【诊疗范围】
(1)药物治疗;
(2)相关的对症治疗;
(3)治疗期间及治疗后的相关检查。
十五、血管支架植入术后
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.具有与心脏病相关的原发疾病病史、临床表现及体征;具有与血管相关的原发疾病病史、临床表现及体征;
3.相关的影像检查(如彩色多普勒、CTA或冠脉造影等)证实支架存在,或提供支架植入手术记录。
(二)诊疗范围。
1.放置支架术后药物治疗;
2.与心脏病或血管相关的原发疾病及继发疾病的治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
十六、心脏瓣膜置换抗凝治疗
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.患者行心脏瓣膜置换术后,经三级医疗机构确认需要抗凝治疗。
(二)诊疗范围。
1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、扩血管的药物治疗;
2.心脏瓣膜置换术后并发症的治疗;
3.原发心脏病及危险因素的相关治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
十七、重症肌无力
(一)认定标准。
1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;
2.符合下列各项之一:
(1)典型临床症状;
(2)抗胆碱酯酶药物试验阳性;
(3)血清抗AchR抗体阳性;
(4)肌电图报告支持重症肌无力。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗(抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等);
2.对症治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
十八、强直性脊柱炎
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.符合
(2)加
(1)中任一项。
(1)临床标准:
①腰痛、晨僵3个月以上,活动改善,休息无改善;
②腰椎额状面和矢状面活动受限;
③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。
(2)放射学标准:
双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗;
2.疼痛的对症治疗;
3.药物不良反应治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
十九、肾病综合征
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.符合下列各项之一:
(1)24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合大量蛋白尿(〉3.5g/d)、低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L);
(2)有明显的肾病综合征的临床表现,24小时尿蛋白定量接近但未达3.5g/d,需医疗机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,并根据相关病史资料、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查等进行认定。
(二)诊疗范围。
1.引发肾病综合征的原发疾病的治疗(如糖皮质激素、细胞毒药物等免疫抑制治疗);
2.对症治疗(利尿、抗凝、降脂);
3.药物不良反应的治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
二十、系统性硬化症
(一)认定标准。
1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;
2.符合下列之一:
(1)主要指标:
近端硬皮病,表现为对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚紧硬,同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干;
(2)具备2个以上次要指标:
①指端硬化;②指端凹陷性瘢痕或指垫变薄;③双肺底纤维化,排除原发于肺部疾病所致;
(3)任一抗体阳性:
抗拓扑异构酶(Scl-70)抗体、抗着丝点抗体(ACA)、抗核仁抗体(抗RNA聚合酶Ⅰ/Ⅲ抗体、抗PM-Scl抗体)。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗(如血管活性剂、结缔组织形成抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等);
2.对症治疗;
3.药物不良反应的治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
二十一、运动神经元病
(一)认定标准。
1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;
2.符合以下标准:
(1)慢性进程;
(2)表现肌无力或肌萎缩,伴或不伴有肌束震颤;
(3)上下运动神经元受累征象,无感觉障碍;
(4)典型神经源性改变肌电图(近2年资料);
(二)诊疗范围。
1.对症支持治疗;
2.并发症治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
二十二、骨髓增生异常综合征
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.实验室检查:
如血液学检查、骨髓检查、染色体检查等符合骨髓增生异常综合征的诊断标准。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗(包括激素治疗、细胞因子、免疫调节治疗、化学治疗等);
2.对症支持治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
二十三、血友病
(一)认定标准。
1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;
2.出血时间、PLT计数及PT正常,且符合以下任两项:
①APTT延长;②FⅧ活性减低;③FⅨ活性减低。
(二)诊疗范围。
1.替代治疗;
2.药物治疗;
3.对症治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
二十四、原发性青光眼
(一)认定标准。
同时符合1加2、3、4中的二项或以上:
1.相关病史资料;
2.眼压升高〔普通眼压计〉2lmmHg,坐位测量〉23mmHg(Goldmann压平眼压计)〕;
3.视网膜神经纤维层缺损或视盘改变(视盘损害);
4.视野缺损(青光眼性视野损害)。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗;
2.治疗期间及治疗后的相关检查。
二十五、癫痫病
(一)认定标准。
符合1加3或2加3。
1.相关病史住院资料;
2.近一年出现两次以上痫性发作;
3.脑电图描记报告符合癫痫的诊断标准。
(二)诊疗范围。
1.抗癫痫药物治疗;
2.镇静催眠、抗焦虑药物治疗。
二十六、慢性阻塞性肺疾病
(一)认定标准。
1.慢性咳嗽、咳痰、气喘病史两年或以上;慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变相关的病历记录资料;
2.肺功能检查:
FEV1/FVC<70%,FEV1占预计值%≤50%;
3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗;
2.治疗期间及治疗后的相关检查。
二十七、小儿脑性瘫痪
(一)认定标准。
1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料;
2.持续存在中枢性运动和姿势发育障碍。
(二)诊疗范围。
1.康复治疗;
2.药物治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
二十八、性早熟
(一)认定标准。
1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料;
2.女孩8岁、男孩9岁之前出现第二性征(女孩:
乳房发育、阴毛、月经来潮、腋毛;男孩:
睾丸增大、遗精、阴毛、腋毛、喉结、声音低沉);
3.治疗期限2年,如需延长治疗的,经评估后视病情延长,延长期限不得超过1年。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗;
2.治疗期间及治疗后的相关检查。
二十九、小儿智力障碍
(一)认定标准。
1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料;
2.16岁以下者智力明显低于同龄人的平均水平;16岁以上者智商IQ小于70。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗;
2.对症综合治疗;
3.并发症治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
三十、广泛性发育障碍
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.符合《ICD-10国际疾病分类与诊断标准--精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准;
3.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等(含)以上综合医院精神科主治医师(含)以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。
(二)诊疗范围。
1.对症综合治疗;
2.并发症治疗;
3.药物治疗;
4.治疗期间及治疗后的相关检查。
三十一、地中海贫血(中间型、重型)
(一)认定标准。
符合1加2或1加3。
1.相关病史资料;
2.实验室检查符合之一:
见HbH包涵体、见Hb-Bart、HbA2〉3.5%、HbF〉1%;
3.地中海贫血基因检测报告阳性。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗;
2.对症治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
三十二、类风湿关节炎
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.符合以下4项或以上:
①晨僵:
至少60分钟以上;
②≥3个关节区的关节炎;
③对称性关节肿痛:
腕、掌指关节或近端指间关节多发,关节压痛;
④关节畸形;
⑤皮下结节;
⑥手X光片改变;
⑦抗环状瓜氨酸(CCP)抗体、类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)至少两项以上检查结果异常;
⑧症状持续时间≥6周。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗(非甾体抗炎药、免疫抑制剂、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素、植物药等);
2.治疗期间及治疗后的相关检查。
三十三、风湿性关节炎
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.反复发作,呈游走性、多发性关节炎(关节和肌肉游走性酸楚、红肿、疼痛);
3.白细胞、血沉、C反应蛋白、抗链球菌溶血素"0"、咽拭子培养两项以上结果异常;
(二)诊疗范围。
1.药物治疗;
2.治疗期间及治疗后的相关检查。
三十四、甲状腺功能亢进症
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.符合
(1)加
(2)或
(1)加(3):
(1)血清甲状腺激素水平增高、TSH减低、TRAB阳性;
(2)甲状腺肿大;
(3)高代谢症状和体征:
易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进等。
(二)诊疗范围。
1.药物保守治疗;
2.治疗期间及治疗后的相关检查。
三十五、甲状腺功能减退症
(一)认定标准。
1.相关病史资料;
2.低代谢症状和体征:
畏寒、乏力、嗜睡、记忆力减退、粘液性水肿、体重增加、贫血貌,女性月经紊乱或者月经增多及不孕,儿童智力低下及生长发育迟缓等;
3.血清甲状腺激素水平降低。
(二)诊疗范围。
1.药物治疗;
2.原发病治疗;
3.治疗期间及治疗后的相关检查。
三十六、阿尔茨海默病(症)
(一)认定标准。
1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料;
2.核心临床标准:
①符合痴呆诊断标准(须有两项或两项以上认知域受损);
②遗忘综合征(学习和近记忆下降,伴1个或1个以上其他认知域损害)或者非遗忘综合征(语言、视空间或执行功能三者之一损害,伴1个或1个以上其他认知域损害);
③有明确的认知损害病史;
④起病隐袭,症状在数月至数年中逐渐出现。
3.排除其他原因所致的痴呆。
(二)诊疗范围。
1.改善认知功能、控制精神症状药物治疗;
2.并发症治疗;
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