事故原因分析及整改措施.docx

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事故原因分析及整改措施

一、事故的分类

为了对事故进行调查和处理，必须对事故进行归纳分类，至于如何分类，由于研究的目的不同，角度不同，分类的方法也就不同。

主要有以下分类方法：

1．依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故两大类

责任事故，指由于人们违背自然规律、违反法令、法规、条例、规程等不良行为造成的事故。

非责任事故，指不可抗拒自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。

2．依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故

造成人身伤害的事故称为伤亡事故。

只造成生产中断、设备损坏或财产损失的事故称为非伤亡事故。

3．依事故监督管理的行业不同，分为企业职工伤亡事故（工矿商贸企业伤亡事故）、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故、煤矿事故、非煤矿山事故、危险化学品事故、特种设备事故、建筑施工事故、冶金机械事故、烟花爆竹、民用爆破器材爆炸事故等等。

安全生产监督管理部门直接监管的是工矿商贸企业的安全生产，综合协调消防、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农业机械和渔业船舶的安全生产。

每个行业对事故都有详细的分类。

4．企业职工伤亡事故（工矿商贸企业事故）分类

《企业职工伤亡事故分类》对企业职工伤亡事故，也就是现在所说的工矿商贸企业伤亡事故的分类，作出了具体的规定，主要有以下几种分类方法。

（1）按事故类别分。

1）物体打击。

2）车辆伤害。

3）机械伤害。

4）起重伤害。

5）触电。

6）淹溺。

7）灼烫。

8）火灾。

9）高处坠落。

10）坍塌。

11）冒顶片帮。

12）透水。

13）放炮。

14）火药爆炸。

15）瓦斯爆炸。

16）锅炉爆炸。

17）容器爆炸。

18）其他爆炸。

19）中毒和窒息。

20）其他伤害。

（2）按伤害程度分。

1）轻伤。

2）重伤。

3）死亡。

5．按事故所属行业分类

二、事故的调查取证

事故发生后，在进行事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节，这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定，主要有以下几个方面。

（一）现场处理

1．事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。

2．认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。

3．为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

（二）物证搜集

1．现场物证包括：

破损部件、碎片、残留物、致害物等。

2．在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。

3．所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。

4．对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

（三）事故事实材料的搜集

1．与事故鉴别、记录有关的材料

（1）发生事故的单位、地点、时间；

（2）受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；

（3）受害人和肇事者的技术状况，接受安全教育情况；

（4）出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；

（5）受害人和肇事者过去的事故记录。

2．事故发生的有关事实

（1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；

（2）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；

（3）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；

（4）关于工作环境方面的状况。

包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；

（5）个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；

（6）出事前受害人或肇事者的健康状况；

（7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。

（四）证人材料搜集

事故发生后，要尽快找被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。

（五）现场摄影及绘图

1．显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。

2．可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。

3．事故现场全貌。

4．利用摄影或录像，提供较完善的信息内容。

5．必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

三、事故的直接原因分析

对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。

直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。

间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。

分析事故时，应从直接原因人手，逐步深人到问接原因，从而掌握事故的全部原因。

在事故原因分析时通常要明确以下内容：

1．在事故发生之前存在什么样的征兆。

2．不正常的状态是在哪儿发生的。

3．在什么时候首先注意到不正常的状态。

4．不正常状态是如何发生的。

5．事故为什么会发生。

6．事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）。

7．分析可选择的事件发生顺序。

（一）、事故原因分析的基本步骤

《企业职工伤亡事故调查分析规则》中，给出了分析事故原因的步骤。

1、整理和阅读调查材料

2、按以下7项内容进行分析

1）受伤部位；

2）受伤性质；

3）起因物；

4）致害物；

5）伤害方式；

6）不安全状态；

7）不安全行为。

3、确定事故的直接原因

4、确定事故的间接原因

5、确定事故责任者

（二）、直接原因分析

在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：

1．机械、物质或环境的不安全状态

1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

（1）无防护。

包括：

无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；（电气）未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。

（2）防护不当。

包括：

防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。

2）设备、设施、工具、附件有缺陷

（1）设计不当，结构不合安全要求。

包括：

通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。

（2）强度不够。

包括：

机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。

（3）设备在非正常状态下运行。

包括：

设备带“病”运转；超负荷运转；其他。

（4）维修、调整不良。

包括：

设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。

3）个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

（1）无个人防护用品、用具。

（2）所用的防护用品、用具不符合安全要求。

4）生产（施工）场地环境不良

（1）照明光线不良。

包括：

照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。

（2）通风不良。

包括：

无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。

（3）作业场所狭窄。

（4）作业场地杂乱。

包括：

工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。

（5）交通线路的配置不安全。

（6）操作工序设计或配置不安全。

（7）地面滑。

包括：

地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。

（8）贮存方法不安全。

（9）环境温度、湿度不当。

2．人的不安全行为

1）操作错误，忽视安全，忽视警告：

①未经许可开动、关停、移动机器；

②开动、关停机器时未给信号；

③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；

④忘记关闭设备；

⑤忽视警告标志、警告信号；

⑥操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）；

⑦奔跑作业；

⑧供料或送料速度过快；

⑨机械超速运转；

⑩违章驾驶机动车；

11酒后作业；

12客货混载；

13冲压机作业时，手伸进冲压模；

14工件紧固不牢；

15用压缩空气吹铁屑；

16其他。

2）造成安全装置失效：

①拆除了安全装置；

②安全装置堵塞．失掉了作用；

③调整的错误造成安全装置失效；

④其他。

3）使用不安全设备。

①临时使用不牢固的设施；

②使用无安全装置的设备；

③其他。

4）手代替工具操作。

①用手代替手动工具；

②用手清除切屑；

③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。

6）冒险进入危险场所。

①冒险进入涵洞；

②接近漏料处（无安全设施）；

③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；

④未经安全监察人员允许进入油罐或井中；

⑤未“敲帮问顶”便开始作业；

⑥冒进信号；

⑦调车场超速上下车；

⑧易燃易爆场所明火；

⑨私自搭乘矿车；

⑩在绞车道行走；

11未及时撩望；

7）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）。

8）在起吊物下作业、停留。

9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

10）有分散注意力行为。

11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。

①未戴护目镜或面罩；

②未戴防护手套；

③未穿安全鞋；

④未戴安全帽；

⑤未佩戴呼吸护具；

⑥未佩戴安全带；

⑦未戴工作帽；

⑧其他。

12）不安全装束。

①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装；

②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；

③其他。

13）对易燃、易爆等危险物品处理错误。

四、间接原因分析

在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属下列情况者为间接原因：

1．技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；

2．教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；

3．劳动组织不合理；

4．对现场工作缺乏检查或指导错误；

5．没有安全操作规程或不健全；

6．没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；

7．其他。

五、事故责任分析

事故责任分析是在事故原因分析的基础上进行的，进行责任分析的目的是使责任者吸取教训，改进工作。

事故责任分为：

1．直接责任者：

指其行为与事故的发生有直接关系的人员。

2．主要责任者：

指对事故的发生起主要作用的人员。

下列情况负直接责任或主要责任：

（1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；

（2）违反安全生产责任制和操作规程造成事故的；

（3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备、擅自更改拆除、毁坏、挪用安全装置和设备造成事故的。

3．领导责任者：

指对事故的发生负有领导责任的人员。

下列情况负领导责任：

（1）由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全造成事故的；

（2）未按规定对员工进行安全教育和技术培训，或未经考试合格上岗造成事故的；

（3）机械设备超过检修期或超负荷运行或设备有缺陷不采取措施造成事故的；

（4）作业环境不安全，未采取措施造成事故的；

（5）新建、改建、扩建工程项目的安全设施，未与主体工程同时设计、同时施工、同时投人生产和使用造成事故。

六、责任追究

安全生产责任追究是指因安全生产责任者未履行安全生产有关的法定责任，根据其行为的性质及后果的严重性，追究其行政、民事或刑事责任的一种制度。

（一）行政责任

行政责任是指行为人因违反行政法或因行政法规定而应承担的法律责任。

行政责任一般分为职务过错责任和行政过错责任。

前者是指行政机关工作人员在执行公务中因滥用职权或违法失职行为而应承担的法律责任；后者是指行政管理相对人因违反行政管理法规而应承担的法律责任。

1．行政责任的种类

（1）行政处分

根据《国务院关于国家行政机关工作人员的奖惩暂行规定》第六条的规定，对国家工作人员的行政处分分为：

警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看、开除8种。

根据《企业职工奖惩条例》第十二条的规定，对企业职工的行政处分分为：

警告、记过、记大过、降级、降职、留用察看、开除7种，并可给予一定的罚款。

（2）行政处罚

①警告；②罚款；③没收违法所得、没收非法财物；④责令停产、停业；⑤暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照；⑥行政拘留。

2．安全生产责任的行政处分规定

安全生产责任的行政处分主要是对职务性过错的制裁，它包括不作为失职处分和作为失职处分。

《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院302号令）对各种不作为失职行为和作为违法、违纪行为的处分都作了明确规定；《安全生产法》第六章对安全生产监督管理人员的行政法律责任有明确的规定。

主要有：

（1）防范性工作失职处分；

（2）确保中小学生社会实践活动安全的失职处分；

（3）安全审批失职处分；

（4）监督管理失职处分；

（5）事故调查处理失职处分。

3．安全生产责任的行政处罚规定

在《安全生产法》《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》《消防法》《矿山安全法》《建筑法》《环境保护法》《治安管理条例》等法律、法规中，对违反安全规定或因违法行为造成事故的责任人（公民、法人或其他组织）的行政处罚，都有具体规定。

（二）刑事责任

刑事责任是指行为人因犯罪行为而应承受的，由司法机关代表国家所确定的否定性法律后果。

由于刑事违法的违法性质最为严重，故刑事责任也最为严厉。

在我国，认定和追究刑事责任的主体只能是国家审判机关即各级人民法院；承担刑事责任的主体只能是刑事违法者本人。

根据《刑法》中的规定，与安全生产有关的犯罪主要有危害公共安全罪，渎职罪，生产、销售伪劣商品罪和重大环境污染事故罪。

其中危害公共安全罪是一类社会危害性非常严重的犯罪，是《刑法》分则规定的犯罪中除危害国家安全罪外，客观危险性最大的一类犯罪。

罪名包括重大飞行事故罪、铁路运营安全事故罪、交通肇事罪、重大责任事故罪、重大劳动安全事故罪、危险物品肇事罪、工程重大安全事故罪、教育设施重大安全事故罪、消防责任事故罪。

在《安全生产法》中，追究刑事责任具体规定为：

1．第八十条规定，生产经营单位的决策机构、主要负责人、个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的犯罪及刑事处罚。

主要依据《刑法》第一百三十五条的规定追究刑事责任。

具体的是对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

2．第八十一条规定，生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的犯罪及刑事处罚。

主要依据《刑法》第一百三十五条的规定追究刑事责任。

具体的是对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

3．第八十三条规定，违反《安全生产法》关于生产经营单位的安全生产保障的犯罪及刑事处罚。

主要依据《刑法》第一百三十五条的规定追究刑事责任。

具体的是对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

4．第八十四条规定，未经依法批准，擅自生产、经营、储存危险物品的犯罪及刑事处罚。

主要依据《刑法》第一百三十六条的规定追究刑事责任。

具体的是对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

5.

第八十五条规定，生产经营单位违反有关危险物品管理的规定及进行危险作业未安排专门管理人员进行现场安全管理的犯罪及刑事处罚。

主要依据《刑法》第一百三十六条的规定追究刑事责任。

具体的是对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

6．第八十八条规定，生产经营单位生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库与员工宿舍不符合有关安全要求的犯罪及刑事处罚。

主要依据《刑法》第一百三十六条和第一百三十九条的规定追究刑事责任。

具体的是对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

7．第九十条规定，生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的犯罪和刑事处罚。

主要依据《刑法》第一百三十四条的规定追究刑事责任。

具体的是对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

8．第九十一条规定，生产经营单位主要负责人在本单位发生重大生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的以及对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者拖延不报的犯罪及刑事处罚。

主要依据《刑法》第一百六十八条的规定追究刑事责任。

具体的是对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；致使国家利益遭受特别重大损失的，处三年以上七年以下有期徒刑。

9．第七十七条规定，负有安全生产监督管理职责的部门的工作人员不依法履行审批和监督管理职责的犯罪及刑事处罚。

主要依据《刑法》第三百九十七条的规定追究刑事责任。

具体的是对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

10．第七十九条规定，承担安全评价、认证、检测、检验工作的机构出具虚假证明的犯罪及刑事处罚。

主要依据《刑法》第二百二—，九条的规定追究刑事责任。

具体的是对直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；由于严重不负责任，出具的证明文件有重大失实，造成严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役。

II．第九十二条规定，有关地方人民政府、负有安全生产监督管理职责的部门，对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者拖延不报的所构成的犯罪及刑事处罚。

主要依据《刑法》第三百九十七条的规定追究刑事责任。

具体的是对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

（三）民事责任

民事责任是指行为人违反民事法律、违约或者由于民法规定所应承担的一种法律责任。

民事责任主要表现为财产责任，是一种救济责任，用于救济当事人的权利，赔偿或补偿当事人的损失，多数可通过当事人协商解决。

民事责任大体可分为违约民事责任和侵权民事责任两大类。

安全生产的民事责任主要是侵权民事责任，包括财产损失赔偿责任和人身伤害民事责任。

在《安全生产法》中，有关民事责任的具体规定：

1．第七十九条规定，承担安全评价、认证、检测、检验工作的机构，出具虚假证明，给他人造成损害的，与生产经营单位承担连带赔偿责任。

2．第八十六条规定，生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。

3．第九十五条规定，生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的，应当依法承担赔偿责任；拒不承担或者其负责人逃匿的，由人民法院依法强制执行。

4．第四十八条规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。

九、对事故调查处理的监督

为保证事故调查处理的公正性，对事故调查处理的监督共有3种形式：

群众监督、舆论监督和组织监督。

在国务院关于《特大安全事故行政责任追究的规定》中第二十一条规定，任何单位和个人均有权向有关地方人民政府或者政府部门报告特大安全事故隐患，有权向上级人民政府或者政府部门举报地方人民政府或者政府部门不履行安全监督管理职责或者不按照规定履行职责的情况。

接到报告或者举报的有关人民政府或者政府部门，应当立即组织对事故隐患进行查处，或者对举报的不履行、不按照规定履行安全监督管理职责的情况进行调查处理。

明确了广大人民群众对地方人民政府和政府部门履行安全生产监督管理工作的监督权利，同时也明确了地方人民政府和政府部门接到报告和举报必须进行调查处理的责任。

由于安全生产工作已成为一个社会关注的热点问题，新闻媒体大量报道，增加了社会的透明度，安全生产工作舆论监督也越来越发挥出重要作用。

规定第二十二条还明确，监察机关依照行政监察法的规定，对地方各级人民政府和政府部门及其工作人员履行安全监督管理职责实施监察。

又进一步明确了纪检监察的监督保障制度，为防止各级人民政府和政府部门及其工作人员滥用职权、循私舞弊、以权谋私起到了组织约束的监督保障作用。