甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表.docx
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甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表.docx
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甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表
甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表
申请人
经办人
联系
电话
工伤职工姓名
性别
出生
年月
工伤证
编号
工伤职工所在单位
申请人与工伤
职工关系
工伤职工受伤程度(职业病诊断结论):
申请人意见:
年月日
劳动能力鉴定委员会办公室意见:
年月日
注:
申请人指用人单位、工伤职工或者其直系亲属
甘肃省职工因工伤残劳动能力复查鉴定申请表
申请人
经办人
联系
电话
工伤职工姓名
性别
出生
年月
工伤证
编号
工伤职工所在单位
申请人与工伤
职工关系
上次鉴定时间
上次鉴定
结论
工伤职工受伤程度(职业病诊断结论):
申请人意见:
年月日
劳动能力鉴定委员会办公室意见:
年月日
备注
注:
申请人指工伤职工或者其直系亲属、工伤职工所在单位或者工伤保险经办机构。
甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定表
职工
姓名
性别
年龄
照
片
身份证号码
工伤证编号
伤(病)残情况
所在单位
名称
联系人
联系
电话
鉴定类别
初次鉴定
复查鉴定
再次鉴定
伤
病
检
查
项
目
及
其
结
果
相
应
数
据
指
标
医
疗
诊
断
结
论
(医院盖章)
医师签名:
年月日
劳动能力
鉴定专家
组意见
专家组成员签名:
年月日
劳动能力
鉴定委员会
鉴定结论
年月日
甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定申请表
申请人
经办人
联系
电话
工伤职工姓名
性别
出生
年月
工伤证
编号
工伤职工所在单位
申请人与工伤
职工关系
工伤职工受伤程度(职业病诊断结论):
申请人意见:
年月日
劳动能力鉴定委员会办公室意见:
年月日
备注
甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定表
职工
姓名
性别
年龄
照
片
身份证号码
工伤证编号
伤(病)残情况
所在单位
名称
联系人
联系
电话
生
活
自
理
障
碍
程
度
检
查
项
目
1.进食
2.翻身
3.大小便
4.穿衣洗漱
5.自我移动
医师检查
结果
(医院盖章)
医师签名:
年月日
劳动能力
鉴定专家
组意见
专家组成员签名:
年月日
劳动能力
鉴定委员会
鉴定结论
年月日
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- 关 键 词:
- 甘肃省 职工 工伤 劳动能力 鉴定 申请表