血脂治疗指南.pptx
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血脂治疗指南2013指南更新背景1994-1998主要他汀类研究主要他汀类研究安慰剂安慰剂MI率率/100例受试者例受试者/5年年22.615.9/13.27.92.8无冠心病无冠心病+高胆胆固醇水平高胆胆固醇水平无冠心病无冠心病+一般胆固醇水平一般胆固醇水平+低低HDL胆胆固醇水平胆胆固醇水平无冠心病无冠心病+高胆胆固醇水平高胆胆固醇水平冠心病冠心病+高胆胆固醇水平高胆胆固醇水平4Sn=4,444TC6.8mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lCAREn=4,159TC5.4mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/lAFCAPS/TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l2013指南更新背景高危高危2.5mmol/L(100mg/dl)极高危极高危1.8mmol/L(70mg/dl)和和/或或50%2011欧洲欧洲ESC/EAS血脂血脂异常治疗指南异常治疗指南42012ESC心血心血管疾病预防指南管疾病预防指南5高危高危100mg/dl(最佳最佳70mg/dl)2004美国美国NCEPATPIII12007中国中国成人血脂异常成人血脂异常防治指南防治指南2高危高危100mg/dl极高危极高危80mg/dl2009加拿大加拿大血脂异常和心血脂异常和心血管疾病预防血管疾病预防指南指南3高危高危2mmol/L(77mg/dl)或或50%PROVE-IT6HPS7TNT8JUPITER92013“ATPIV”?
2012ESC/EAS指南EuropeanHeartJournal2011;32:
17691818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点/A若其他血脂指标情况不明,可考虑将TC作为治疗靶点a/A在治疗高TG过程中,可评估TG水平a/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者,Non-HDL-C可作为次要干预靶点a/BApoB可作为次要干预靶点a/BHDL-C不作为干预靶点/CApoB/ApoA和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C2012ESC/EAS指南:
基于SCORE评分管理EuropeanHeartJournal2011;32:
17691818女性女性男性男性纳入危险评估的指标包括:
性别、年龄、吸烟、血压纳入危险评估的指标包括:
性别、年龄、吸烟、血压(SBP)、TC和和HDL-C;TG与与CVD的相关性尚存争议;的相关性尚存争议;hsCRP和同型半胱氨酸与和同型半胱氨酸与CVD的相关性一般,尚不足以作为风险评估的指标;的相关性一般,尚不足以作为风险评估的指标;危险评分用于一级预防,危险评分用于一级预防,CVD人群自动进入极高危;人群自动进入极高危;指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案2012ESC/EAS指南:
各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:
17691818危险程度描述极高危lCVD:
通过侵入或非侵入性检查(如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块)诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建(PCI或CABG)、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病(PAD)lT2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)l中重度CKD(GFR10%高危l单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)l5%SCORE评分10%中危l1%SCORE评分5%低危lSCORE评分1%2013ACC/AHA减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南u紧紧围绕明确降低紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险风险u所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析证据或荟萃分析动脉粥样硬化性心血管疾病=ASCVD急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠脉或其他动脉血运重建卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)动脉粥样硬化性外周动脉疾病2013指南更新背景围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗致力于更大程度降低ASCVD事件风险基于“最高质量”循证证据仅限于评估ASCVD临床预后的RCTS、系统性回顾或荟萃分析观察性研究、随访时间0.0515.00%14.50%EuropeanHeartJournal(2012)33(AbstractSupplement),445http:
/www.theheart.org/article/1515533.doCV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02HPS2-THRIVE和AIMHIGH研究设计比较项目目ERN/L-HPS2-THRIVENiaspan-AIMHIGH研究的研究的样本量本量25,0003,300患者群患者群2级预防防7000DM2级预防防HDL和和/或或TG研究研究设计辛伐他汀辛伐他汀ER烟酸烟酸/laropiprant辛伐他汀辛伐他汀烟酸烟酸ER主要主要终点点复合复合终点:
点:
CHD死亡、非致命性心梗、死亡、非致命性心梗、脑卒中、血运重建卒中、血运重建术复合复合终点:
点:
CHD死亡、非致命性心死亡、非致命性心梗、非出血性梗、非出血性脑卒中、因卒中、因ACS住院、住院、血运重建血运重建术风险降低幅度的估降低幅度的估计15%25%计划划/实际随随访4年年/待定待定3.5年年/32个月个月预计完成完成时间2012年年6月月2012年年9月月专利有效期利有效期20233Q2013ILLUMINATE:
Torcetrapib(托彻谱)纳入人群既往有阻塞性血管病史病例数15067血脂谱(12个月)LDL-C25%HDL-C72%主要终点因增加主要CV事件和总死亡而提前终止试验不良反应增高血压Dal-OUTCOMES:
Dalcertapib(达塞曲匹)纳入人群ACS病史病例数15871血脂谱(31个月)HDL-C72%主要终点CV复合终点较安慰剂组无差异(8.0%vs8.3%,P=0.52)BarterPJ,etal.NEnglMed.2007Nov22;357(21):
2109-22.SchwartzGG,etal.NEnglJMed.2012Nov29;367(22):
2089-99.目前目前CETP抑制剂的研究也均以失败告终抑制剂的研究也均以失败告终CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02无获益无获益HPS2-ThriveNiacin+DP1AnatagonistAIM-HighTrialNiacinILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapibBadyearsforHDLhttps:
/30%-50%50%新指南充分强调有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素内皮功能失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂LDL-C关键因素关键因素强效他汀强效他汀中效他汀中效他汀ASCVD减少减少ASCVD事件事件PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:
23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintCV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02否否ASCVD他汀获益组他汀获益组(21岁岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。
对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75岁患者,每4-6年重新估算10年ASCVD风险新指南:
明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群临床临床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病糖尿病1或或2型型40-75岁岁估算估算10年年ASCVD风险风险7.5%且年龄且年龄40-75岁岁是是75岁高强度高强度他汀他汀75岁或不适合高强度他汀中强度中强度他汀他汀是是高强度高强度他汀他汀是是中中高强度高强度他汀他汀是是中强度中强度他汀他汀10年ASCVD风险7.5%高强度高强度他汀他汀否否根据汇总队列公式根据汇总队列公式估算估算10年年ASCVD风险风险否否他汀预防他汀预防ASCVD获益尚不确定获益尚不确定30%-50%50%高强度高强度他汀他汀中强度中强度他汀他汀LDL-C降幅降幅u进一步强调以往指南中强效降低进一步强调以往指南中强效降低LDL-C50%的治疗目标;的治疗目标;u由于无相关由于无相关RCT明确对明确对LDLC目标进行评估,故未推荐确切目标进行评估,故未推荐确切LDL-C目标值;目标值;u而提示无临床症状但而提示无临床症状但LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)的的40-75岁患者,岁患者,需定期估算需定期估算ASCVD风险。
风险。
StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintCV-1312-CR-0067有效期至2014-12-022013新指南更新内容不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一级和二级预防降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗,而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值为了实现特定的目标,非他汀药物的过度治疗他汀治疗的强度取代LDL-C目标值明确四类人群的一级和二级预防在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗四类获益人群确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术卒中或TIA周围动脉疾病原发性LDL-C190MG/DL(4.9MMOL/L)临床无ASCVD的糖尿病,4075岁、LDL-C70189MG/DL(1.84.9MMOL/L)临床无ASCVD或糖尿病,但LDL-C70189MG/DL,但其10年ASCVD风险7.5%者应用推荐ASCVD二级预防临床已诊断ASCVD的患者,若年龄75岁,且无用药禁忌,无论性别,均应启动并长期服用大剂量他汀类治疗(I,A)不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应,可尝试中等强度他汀类治疗(I,A)对于75岁以上的老年患者,启动强效或中效他汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性(A,B)不同剂量他汀类药物强度强效他汀类药物治疗中效他汀类药物治疗弱效他汀类药物治疗每日剂量可使LDL-C平均降低50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%-50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀10(5)mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀缓释剂80mg氟伐他汀40mg,每日2次匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀匹伐他汀匹伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀LDL-CLDL-C降幅降幅%-40mg1mg20mg20mg10mg30%30%-10mg80mg2mg40/80mg40mg20mg38%38%5mg20mg-4mg80mg80mg40mg41%41%10mg40mg-80mg47%47%20mg80mg-55%55%不同他汀各剂量下的降不同他汀各剂量下的降LDL-CLDL-C疗效疗效http:
/www.fda.gov/dru
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