病人病情评估表.docx
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病人病情评估表.docx
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病人病情评估表
病人病情评估表
科室床号
住院号
姓名
性别
年龄
职业
民族
般
初
步诊
断
资
入院时间
料
入院方式:
□步行□轮椅
□平车
□背
入
第次入院
病史采集、,
体检:
□经管医师
□值班医师
□进修医师
联络人
电话
与患
者关系
态度:
□关心
□不关心口
过于关心
□无人照顾
病情简介:
过敏药物或食物:
□无□有
•
•
基
手术外伤史
:
□无□有:
个人特殊嗜好:
□无□有:
本
家族遗传及传染病史:
□无
□有:
大小便:
□正常□异常:
情
意识状态:
□清楚□嗜睡
□烦躁
□昏迷
□其它
况
自主能力:
□正常
□偏瘫□其它
□全瘫
□截瘫
评
.体
格
检查:
TP
R
BP
估
体重
阳性体征:
□无
□有:
重要的辅助检查:
□无
□有:
特殊的阴性体征:
□无
□有:
中
()望诊:
医
望神:
□有神
□萎靡
□倦怠
□烦躁
四
□恍惚□其它:
诊
面色:
□红润
□两颧潮红□苍白□萎
情
黄□晦暗□青紫□其它:
况
形态:
□正常
□步履艰难□步履蹒跚
评
□半身不遂□踡卧□不得平卧
□其
估
它:
形体:
□正常
□肥胖
□消瘦
□其它:
_
情志:
□开朗
□忧虑
□易怒
□恐惧
□悲观□思虑
□其它
•
皮肤:
色泽:
□正常□黄染□红斑口紫绀□潮红□干燥□甲错□其他
完整性:
□完整□丘疹□瘀斑/紫癜□破溃□痈疖□水肿□其它呼吸:
□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其它:
咳嗽:
□无□有(□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他:
)
咳痰:
□无□有(痰量:
,□痰
黄□痰白□粘稠□稀薄□不爽□其它:
)
舌苔:
□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□花剥□少苔□无苔□其它:
舌质:
□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕□裂纹□胖大口瘦小□其它:
(二)闻诊:
声音:
□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声
无力或重浊□:
其他:
气味:
□无□有:
□臭□腥臭□:
其他:
(三)问诊:
寒热:
□正常□恶寒□发热□潮热
□状热□其他:
汗:
□正常□无汗□有汗□自汗口盗汗□大汗□其他:
感知:
□疼痛□瘙痒□麻木□部位:
性质:
口渴:
□不
渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其它:
听力:
□正常□下降□耳聋(右左)视力:
□正常□下降□失明(右左)睡眠:
□正常□难入眠□夜梦多□易醒□早醒□其它:
辅助用药:
饮食:
食欲:
□钦食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻口其它:
-
大便:
□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□大便失禁口造痿口
小便:
□正常□清长□尿中带血□淋漓不尽它:
□短赤□浑浊
□尿失禁□其
经产:
胎
产
人流
自然
流产
月经:
白
-H-P
带:
(四)切诊
•
•
脉:
□正常
□浮
□沉
□迟
□数
□
弦□滑
□涩
□洪
□细
□结代
□
其它:
风
心脑血管:
□无
□有:
险
呼吸系统:
□无
□有:
因
消化系统:
□无
□有:
素
神经系统:
□无
□有:
评
其他:
□无
□有
•
•
估
其
它
不良后果及预后:
患者及家属注意事项
诊疗计划:
:
员:
评估护理
等级:
口一般□病重□病危处置结果:
口收治口转院
等级:
□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供
资料者签名
评估医师签名上级医师签名
凤庆县中医医院住院病人再评估表
科室床号姓名
性别年龄住院号
由普通病例转变成危重症病例:
□否□是
0
原因:
2
■
患者目前情况:
意识状态:
□清楚
□嗜睡□烦躁
□昏迷
□其它
自主能力:
□正常
□全瘫□截瘫
□偏瘫
□其它
体格检查:
病
TP
R
BP
情
体重
变
舌脉象:
化
阳性体征:
□无
□有:
时
评
重要的辅助检查:
□无
□有:
估
特殊的阴性体征:
□无
□有:
观察病情:
□及时
□不及时原因
危急值处理:
□及时
□不及时原因
调整治疗方案:
□正确
□不正确理由—
上级医师查看病人:
□及时
□不及时原
因
执行医嘱:
□及时□不及时原因
输血:
□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:
口及时□不及时原因
病情危重或发生变化,医患沟通:
□良好口
欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预:
□是
□否原因:
会诊:
□否□是会诊科室(□院内、
□院外)
转科:
□否□是□转科、□转院
评估等级:
口般□病重□病危护理等
级:
□特级□一级□二级□三级
评估医师签名上级医师签名
评估时间
出院
出院时患者情况:
意识状态:
□清楚□嗜睡□烦躁
□昏迷□其它
自主能力:
□正常□全瘫□截瘫
□偏瘫□其它
、八
刖
评
估
.体格检查:
TPRBP
体重
阳性体征:
□无□有:
重要的辅助检查:
□无□有:
特殊的阴性体征:
□无□有:
出入院诊断:
□符合□不符合
出院时疗效判断:
□痊愈□好转□转院
□自动岀院□死亡□其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:
□是□否原因
评估医师签名上级医师签名
评估时间
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- 关 键 词:
- 病人 病情 评估