输血科质量手册doc.docx
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输血科质量手册doc.docx
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输血科质量手册doc
乌海市人民医院
检验科
质量方针质量目标
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共2页
目的:
不断完善和改进质量管理体系,始终坚持质量第一;按输血科质量目标完成任务。
1.按照采供血机构和血液管理办法的有关规定,根据本院医疗需要,定期向当地血液中心或中心血站申报用血计划,贮备一定数量的血液,确保临床医疗用血的需求。
为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断的服务。
2.根据临床的用血申请,提供合格血液和血液成分。
3.进行受血者输血前相关实验室检查。
4.开展自身输血。
5.开展血液治疗。
6.向临床医生提供输血技术指导和咨询,协助某些相关疑难疾病的诊断,参加临床会诊。
7.结合临床开展输血医学科学研究,推广应用输血新技术。
8.教学。
9.宣传和动员无偿献血。
10.接受血液中心(中心血站)的专业技术指导。
乌海市人民医院
检验科
质量方针质量目标
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第2页共2页
输血科质量方针
不断完善和改进质量管理体系,始终坚持质量第一。
为临床提供输血技术指导和优质服务,为患者提供符合国家标准的血液和血液成分,确保输血和血液治疗及时、安全、有效。
输血科质量目标
1.输血前受血者检验项目的漏检率为0
2.ABO及RhD血型鉴定差错率为0
3.交叉配血符合率为100%
4.配血标本交接、留样标本差错率为0
5.抗体筛查率为100%
6.各种试验报告单合格率100%
7.输血不良反应率<1%
8.血液治疗患者不良反应和并发症<1%,死亡率为0
乌海市人民医院
检验科
临床输血管理委员会组成
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共1页
1.目的:
落实《临床用血管理办法》、《输血技术规范》、《献血法》保证我院临床合理用血、安全用血,根据国家临床用血管理办法要求成立乌海市人民医院输血委员会。
2.范围:
临床科室和输血科。
3.负责人:
输血科及临床科室负责人。
4.组成:
输血委员会是以学术为主,兼有管理任务的咨询机构。
根据其工作性质和任务及卫生行政部门指示由院长担任输血委员会的主任委员,外科、内科、手麻科、妇产科、医务科、护理部、输血科的负责同志担任委员。
5.乌海市人民医院输血委员会,由下列单位负责人组成:
主任:
郭岩
副主任:
韩旭
委员:
刘永明、张登晓、白红、苑海明、胡启翔、李永胜、闫道普、吴玲祥、王天巨、郑锦萍、张明、熊志强、王文明、李官印、赵秀玲、刘丽、谷秀兰、郑夏珍、吕锋、任瑞
6.输血委员会的办事机构设在检验科,办公室的工作由医务处和输血
科负责人担任。
7.输血委员会每年定期召开会议,总结全院用血情况,并按要求向上级卫生行政部门汇报。
乌海市人民医院
检验科
临床输血管理委员会职责
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共2页
目的:
负责临床输血的规范化管理和技术指导,开展临床合理输血、科学输血的教育和培训,促进输血新技术、新项目的开展。
1.负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。
2.解决临床输血过程中存在的问题,负责组织对临床输血过程中遇到疑难问题的会诊,为特殊输血患者制定输血治疗方案。
3.根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》及《临床输血技术规范》的要求,成立临床输血管理委员会。
临床输血管理委员会由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成。
4.临床输血管理委员会负责临床输血的规范化管理和技术指导,开展临床合理输血、科学输血的教育和培训,促进输血新技术、新项目的开展。
5.指导、督促、检查临床科室及输血科的输血工作,使之不断规范化。
6.负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。
7.解决临床输血过程中存在的问题,负责组织对临床输血过程中遇到疑难问题的会诊,为特殊输血患者制定输血治疗方案。
8.促进科学合理输血,推广成分用血,尽量少用全血,督促开展自身输血。
9.审查临床用血计划并监督实施。
乌海市人民医院
检验科
临床输血管理委员会职责
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第2页共2页
10.保证临床合理用血,有权禁止给无输血指证的患者输血以及其他浪费血液资源的现象。
11.对严重违反《医疗机构临床用血管理办法(试行)》及《临床输血技术规范》,造成严重后果的负责人给予教育以及差错事故的认定惩罚。
12.协调临床医生与输血科人员关于使用血液及其成分的不同意见;协调和裁决在血液及其成分使用过程中的医疗纠纷。
13.促进输血新技术、新项目的开展,对输血科准备开展的新技术、新项目及将要引进的设备进行论证,为院领导决策提供依据。
14.组织制定输血科管理委员会职责、工作制度、操作规程及相关记录表单,并定期检查落实情况。
15.临床输血管理委员会每年至少召开一次工作会议,对全院输血工作进行年度总结,集中讨论输血工作中存在的问题,提出改进措施,并制定下一年度工作计划。
16.临床输血管理委员会每年组织1-2次全员输血知识学术活动,不断提高临床输血技术水平。
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检验科
临床用血管理办法
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共4页
目的:
为了规范临床科学、合理用血.
1.为了规范临床科学、合理用血,我院临床输血管理委员会,以卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》作为临床输血管理的重要依据,制定我院临床输血管理办法。
2.适用范围:
院属各临床、医技科室。
3.病人输血前应做血型(正、反定型)、输血前检查(Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝两对半、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒),报告单贴在病例上作为重要的法律依据,以备日后信息反馈及资料备查。
4.凡患者血红蛋白低于100g/L和红细胞压积低于0.30的属输血适应症。
患者输血应由经治医生根据输血适应症制定用血计划,报主治医师审批后逐项填写《临床输血申请单》,由主治医师核准签字后,连同受血者血样与输血申请单,于输血前一日送输血科备血。
电话及口头申请预约不予受理。
5.决定输血治疗前,经治医生应向病人及其家属说明输同种异体血出现的不良反应和经血传播疾病可能性,征得病人或家属同意,
并在《输血治疗同意书》上签字。
《输血治疗同意书》入病例,无家属签字、无自主意识的病人紧急输血,应报医务科或主管领导同意,备案并记入病例。
6.临床输血一次用量、备血量超过2000毫升,要履行报批手续,经
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检验科
临床用血管理办法
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第2页共4页
输科医生会诊,由科室主任签字后报医务科批准(急诊用血除外)。
7.紧急用血和没有预约的用血,临床输血申请单内容(输血前检查)填报不全的需第二天到输血科补办手续。
紧急一次用血量超过2000毫升,临床医生需补办报批手续。
8.确定输血后,医务人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对病人的姓名、性别、年龄、床位、病历号、科别。
9.输血科要逐项核对输血申请单,受血者、供血者血型(正、反定型),并常规检查患者Rh血型,复查无误后进行交叉配血。
10.凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定做抗体筛选试验:
交叉配血不和时,有输血史、妊娠史.
11.两人值班时,交叉配血试验由两人相互核对,一人值班时,操作完毕后自己复核,并填写交叉配血单。
12.对于Rh阴性和其他稀有血型者应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
13.新生儿溶血病如需换血由经治医生申请,经主治医师核准并经患儿家属或监护人签字同意,由血站和我院输血科人员共同实施。
14.配血合格后,由医护人员持取血卡到输血科取血,取血与发血的双方必须再核对病人的姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、血型。
准确无误后双方共同签字方可发出。
病人的家属和陪
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检验科
临床用血管理办法
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02第3页共4页
人、实习生不能取血。
15.血液发出后受血者和供血者的血样应保存于2-6℃冰箱,保存期致少7天。
16.输血前应有两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正确。
准确无误后方可输血。
17.输血时由两名医务人员带病例共同到患者床旁再核对病人的姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、血型。
确认与配血报告相符,然后用标准的输血器进行输血。
18.取回的血应尽快输用,不得自行贮血,输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。
血液内不得加入其他药品。
如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输进后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再输下一袋血。
19.输血过程中应先慢后快,再根据病情及年龄调整输血速度,并严密观察患者有无输血不良反应,如出现异常时应及时进行如下处理:
19.1减慢或停止输血,用生理盐水维持静脉通路。
19.2立即通知值班医生和输血科值班人员,及时治疗和抢救,查找原因,做好记录。
20.如疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉
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检验科
临床用血管理办法
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第4页共4页
注射生理盐水维持静脉通路,及时报告值班医生,再积极治疗抢救的
同时做好以下核对检查:
20.1核对输血申请单、血袋标签、交叉配血单。
20.2核对供血者和受血者的血型和Rh血型。
20.3立即用肝素管静脉抽取受血者血液,分离血浆,观察血浆颜色,
测定血浆游离血红蛋白含量。
20.4立即抽取受血者血液检查血清胆红素含量,并检测相关抗体,如发现特殊抗体应进一步鉴定。
20.5如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学培养。
20.6尽早检测血常规、尿常规、尿血红蛋白。
20.7必要时溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
21.输血完毕,医护人员应逐项填写不良反应报告单,并随同血袋一起及时送回输血科。
送回的血袋在输血科冰箱2-6℃至少保存一天。
乌海市人民医院
检验科
输血科主任职责
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共1页
目的:
负责输血科医疗、科研、教学、行政各项工作。
1.在院长领导下,负责输血科医疗、科研、教学、行政各项工作。
2.负责制定本科室中长期规划,年度工作计划,并组织实施,经常督促检查,按期总结工作。
3.督促本科人员认真学习、执行各项法律法规,规章制度和技术操作规程,严防差错事故。
4.指导或参加部分具体业务工作,如血型鉴定、交叉配血试验和开展成分分离、成分输血等工作。
5.经常进行质量教育,开展全面质量管理。
定期检查工作质量,做好血液的采集、储备和供应工作。
6.经常了解输血不良反应情况,分析原因,提出改进措施以确保患者安全。
7.密切配合临床开展节约用血、成分输血和科学研究工作。
8.领导科室人员的业务学习,提高人员的业务水平。
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检验科
临床医师职责
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共1页
目的:
规范输血.
1.熟悉并掌握血液成分及特点,输血注意事项和不良反应等防治知识。
2.了解国内外输血进展,配合输血科开展新业务及教学科研工作。
3.和输血科工作人员一起共同学习,正确掌握血液成分疗法。
4.申请输血应由经治医生逐项填写临床输血申请单,由主治医生核准签字连同输血者血样,于输血前一日送交输血科。
5.凡血色素低于100g/L和血容量低于0.30的属输血适应症者,患者病情需要输血时,经治医师应当根据医院规定履行申报手续,由上级医师核准签字后报输血科。
6.临床输血一次用量、备血量超过2000mL需履行报批手续,需经输血科医生会诊由科室主任签字后报医务科批准(急诊用血除外)。
7.急诊用血时如来不及履行报批手续,应补办。
8.经治医师给患者实行输血前,应向患者及家属告之输血目的,可能发生的输血反应和经血液途径传染疾病的可能性,由医患双方共同签署输血治疗同意书。
9.临床医生应认真填写输血申请单及不良反应报告单,输血时如输血前检查未回报,输血后应到输血科补办手续。
10.为了减少输血不良反应,应采用术中控制性低血压技术。
11.当出现输血反应时,配合输血科工作人员积极查找原因。
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检验科
临床护士职责
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共2页
目的:
了解有关输血的法律法规,掌握各种血液成分的输用方法,常见不良反应以及主要措施.
1.了解国家与相关部门制定的有关输血的法律法规。
2.熟悉主要血型各种血液制品的性质以及适应症。
3.熟悉经血液能传播哪些疾病并学会如何保护自己免受感染。
4.掌握各种血液成分的输用方法,常见不良反应以及主要措施。
5.对取回的血要认真核查,核查内容如下:
5.1血袋的名称及其许可证号;
5.2献血者条形码血型;
5.3血液品种;
5.4采血日期及时间;
5.5有效期及时间;
5.6血袋的条形码;
5.7血袋包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收;
6.领血时按医疗机构用血管理办法第七条规定认真核查。
不符合要求的应拒绝领用。
7.输血前由两名医护人员核对交叉配血单及血袋标签各项内容,准确
无误后方可输血,输血前由两名医护人员代病例共同到患者床旁再次核对,确保血液的安全输入。
8.及检查无误之后遵医嘱严格无菌操作技术将血液或血液成分用标
乌海市人民医院
检验科
临床护士职责
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第2页共2页
准输血器输给患者。
9.输血时要遵循先慢后快的原则,输血开始前15分钟要慢,并严密观察病情变化,一旦发现输血反应及时向医师报告。
10.输血结束后,若有不良反应,应记录反应情况,并将血袋与输血不良反应单于输血后当天送回输血科.
乌海市人民医院
检验科
医务科工作职责
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共1页
目的:
定期组织医护人员学习输血知识,督察临床合理用血、安全用血、有效用血。
1.定期检查输血科的各项登记是否完备。
2.定期组织医护人员学习《医疗机构用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》。
3.督察临床合理用血、安全用血、有效用血。
4.定期检查输血科的各项登记是否完备。
5.审查临床用血计划并监督实施。
6.发生输血反应后及时组织相关科室进行抢救、会诊。
7.定期督察输血科安全防护工作是否完备。
8.定期检查院内输血技术规范执行是否到位。
乌海市人民医院
检验科
输血科工作人员岗位职责
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共3页
目的:
责任明确,保质保量完成工作。
主管技师职责
1.在主任领导下,负责分担的输血科技术工作。
2.参加部分输血科常规工作,并经常检查工作质量,解决业务上比较复杂疑难问题。
3.积极开展科研工作,担负教学任务。
指导技师、进修、实习人员学习,提高工作技能。
4.学习使用国内外的新技术,不断改进工作。
技师职责
1.在主任/主管技师指导下,进行输血科各项工作。
2.亲自参加输血科各项专业技术工作,并指导技士工作。
3.负责特殊技术工作,检查核对配血结果,严防差错事故。
4.树立无菌消毒观念,熟练掌握各种技术操作。
5.协助开展临床教学,搞好进修、实习人员的培训工作。
6.负责输血科专业质量控制工作。
技士职责
1.在上级人员指导下,担负输血科常规工作。
2.认真执行各项工作规章制度和技术操作规程,严防差错事故。
3.熟练掌握静脉穿刺技术。
乌海市人民医院
检验科
输血科工作人员岗位职责
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第2页共3页
4.负责采血、配血、化验等器材请领、保管。
负责试剂配制,做好各项登记,统计工作。
5.做好无菌消毒工作。
白班人员职责
1.每日白班一人。
2.值班者负责当日门(急)诊及病房常规治疗和手术用血的配备、发血工作。
3.值班者负责Rh(D)血型检测。
4.白班人员在完成采蓁政党血检验、分浆工作台后要积极配合主班和配血班的工作,保证门诊急诊和手术用血的发血工作。
5.在保证临床正常用血的同时,还要给夜班准备足量的血液库存。
6.记录储血冰箱及冰柜的温度。
7.每日做完日结后,将配血标本和库存血液进行清点、整理。
8.值班时间不得干私活、不得不无脱岗,有事外出要向主
9.班人交待去向,不知去向不者按脱岗处理,周六、周日和夜班值班者外出要在窗口标示去向。
10.严格请假制度,具体详情见考勤制度。
夜班人员职责
1.每日夜班一人,工作时间为16:
00~8:
00。
2.值班者负责急诊及病房常规治疗用血的配血、发血工作。
乌海市人民医院
检验科
输血科工作人员岗位职责
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第3页共3页
3.检查输血科各部位的水、电、门、窗情况。
4.记录储血冰箱及冰柜的温度。
5.早晨7:
30前将值班室、配血室卫生清理完毕开紫外线灯消毒,并写好交班记录,作好交班准备工作。
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检验科
输血科(血库)工作
(值班)制度
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共1页
目的:
遵守本科技术操作规程.
1.热爱本职工作,努力钻研业务技术,自觉严格遵守院内和科内各项规章制度,以病人为中心,全心全意为病人服务。
2.坚守工作岗位,不离岗,不脱岗,不在工作时间办私事。
3.主动配合临床各科做好全院医疗抢救供血工作。
掌握贮血、供血情况,及时向血液中心预约补充。
4.积极开展成份输血,合理用血,科学用血,确保医院成份输血率达70%以上。
5.遵守本科技术操作规程,准确迅速地完成日常工作。
6.承担输血医学教学任务;配合临床开展科研工作及新试验项目。
7.实行24小时值班制度,对危急、危重病人用血应优先处理,优先供给。
8.值班者每天询问输血反应情况,发现较严重的反应时,应立即追查原因并与临床科室一起做好病人的救护工作。
9.值班者负责本科的安全保卫工作,做好冰箱,离心机及门、窗、水、火、电等的检查,发现异常情况应及时采取措施,并向有关部门报告。
10.认真做好交班记录,要求书写交班内容完整,字迹清楚,签名规范。
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检验科
输血科质量管理制度
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共1页
目的:
认真核对,安全输血。
1.对血液中心送来的血液及成分,必须进行核查,外包装应完好无损,标签填写完整,清楚,准确。
2.每天检查贮血质量,发现异常情况,如血浆层变色(变灰、变黑等)或出现气泡及絮状物,红细胞色泽变紫色等,不能发出使用。
严重脂肪型的血浆不能发出使用。
3.病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。
4.过期的血液及成分不能使用。
5.每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况,并作详细记录,发现较严重的输血反应要追踪查因,发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。
6.每天定时观察贮血冰箱温度,并作记录,确保冰箱正常运行及贮血安全。
7.如遇特殊情况确需启封血液或成份时,必须在超净工作台上进行,启封后的血液或成份必须立即输用。
超净工作台需定期清洁消毒。
8.每批新购进的试剂必须进行质量鉴定,合乎要求才能用于试验。
9.不定期与血液中心合作进行室间质控试验,确保我科交叉配血试验的稳定可靠,保障输血安全。
乌海市人民医院
检验科
输血科配血工作制度
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共1页
目的:
严格按操作规程进行。
1.交叉配血试验应严格按操作规程进行。
2.试验前及试验后必须做好查对工作,即查对病人的姓名、血型、标本联根号及献血员的姓名、血型、血袋编号。
3.每次交叉配血时须鉴定病人的Rh(D)血型及用正、反定型法复查病人的ABO血型。
4.配血试验统一采用盐水法加低离子强度聚凝胺法,必要时做抗人球蛋白配血。
5.安排用血时,应执行先贮先用,成分优先的原则。
避免血液过期浪费。
6.填写配血报告时字迹要清楚,内容要准确。
7.配血完毕必须做试验登记备查。
并收拾好所用物品,保持工作台面的清洁。
乌海市人民医院
检验科
输血科发血工作制度
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共1页
目的:
规范血库发血操作规程。
1.必须由医护人员取血,病人家属不得取血。
2.输血科凭输血处方发血,输血处方应有本院医护人员签名。
3.发血时,发、取双方必须核对病人姓名、血型、住院号及献血员姓名、血型、血袋号、血量及血液成分类别。
核对完毕后,取血者办理签收手续。
4.发、取双方认真核查血制品外包装是否完好,血液外观是否正常。
5.血液发出,不得退回,如有特殊情况,血液出库时间在半小时内应与输血科联系,协商处理。
6.输血过程中如发生输血反应,应把反应情况反馈输血科,并进行及时处理。
乌海市人民医院
检验科
血液入库、出库管理制度
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
第1页共1页
目的:
规范血库入库、出库操作规程。
一、入库:
1.根据全院用血情况,每天向采供血机构申请订血,以维持一定的库血量,确保及时供血。
2.输血科(血库)工作人员应配合采供血机构送血人员认真核对所送血液的数量及质量无误后,共同在送血清单上签字,并保留"送血清单",以备月底结算。
3.血库工作人员应及时将采供血机构送来的血液进行详细的分类登记。
4.及时将血液按血型、采血日期及批号分别依次排列存放于规定的冰箱内。
5.库血冰箱温度应控制在最佳温度环境中。
6.库血冰箱内不得存放其它物品。
二、出库:
1.工作人员应根据采血时间的先后依次发血。
2.发血时应认真核对血型、血袋编号、所需数量以及血液包装有无损坏或袋内有无异常。
3.做好详细登记及统计工作。
4.如遇特殊情况,除做好详细记录外,应及时向科室领导或有关部门请示汇报。
乌海市人民医院
检验科
考勤制度
生效日期:
2011/06/01
文件编号:
WHSRMYY-sh-1-01-02
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目的:
工作人员按规定执行请假制度.
1.工作人员执
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