病例汇报模板.docx
- 文档编号:27300554
- 上传时间:2023-06-28
- 格式:DOCX
- 页数:14
- 大小:24.26KB
病例汇报模板.docx
《病例汇报模板.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病例汇报模板.docx(14页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
病例汇报模板
病例汇报
床号
姓名
性别
年龄
体重
职业
家庭状况
是否医保
心理状态
社会支持系统
主诉
简要病史
既往史
家族史
诊断
病程
现治疗
当前主要护理问题
潜在并发症
就主要护理问题及并发症逐条阐述
7床姓名:
刘俊芳性别:
女年龄:
57职业,退休家庭:
丈夫女儿医保:
无心理:
焦虑社会支持系统:
良好
主诉:
患者6个月前活动后出现憋气,无胸痛、后背痛、心悸等症状,无头晕、黑朦等症状,休息10分钟后憋气症状可缓解,于5月26日行UCG提示升主动脉增宽,主动脉瓣重度狭窄伴返流。
既往史:
子宫肌瘤切除术后3年
家族史:
否认家族遗传病史及药物过敏史
入院诊断:
瓣膜性心脏病AS及AI心功能Ⅱ级
拟行手术:
CPB下AVR
病程:
患者于6月29日9:
00入OR,在全麻及CPB下行AVR术,纵膈引流术,心包引流术,心脏临时起搏导线植入术,于14:
20术终返回SICU,带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。
患者于18:
00清醒,6月30日9:
30血气回报满意,遵医嘱彻底吸痰,拔除气管插管改面罩吸氧。
患者今日术后第二日,神清合作,生命体征平稳,一夜心率在68—83次/分,律齐,BP维持在98-126/45-56mmHg,SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅,有血水流出,胸带外固定有效。
昨日总入量:
2411mL,胶体1170mL
昨日总出量:
尿量2597mL,引流75mL,呕吐300mL
当前治疗:
抑酸洛赛克40mg/50mLivQ12h
当前治疗:
祛痰氨溴索90mgivQ8h
抗炎特治星4.5g/50mLivQ8h
微泵DA180mg/50mLiv泵入2mL/h
GNT25mg/50mLiv泵入1mL/h
当前的护理问题:
1.生命体征的监测
2.呼吸道的管理
3.出凝血时间的检测
4.引流管的护理
5.心理护理
6.皮肤护理
7.电解质的监测
8.胃肠道的护理
潜在并发症:
1.导管相关性感染
2.出血(服用抗凝药)
3.血栓
4.心律失常
5.低心排
8床姓名:
XXX性别:
男年龄:
42.职业,个体家庭:
妻子儿子医保:
无心理:
焦虑社会支持系统:
良好
现病史:
患者于入院前7H因车祸外伤胸痛,胸闷,伴一过性意识障碍,受伤后由120接入静海医院治疗,予以对症治疗处理后转入我院,以多发伤,胸外伤收入院。
既往史:
体健。
诊断:
多发外伤,胸外伤,颅脑外伤,颌面部外伤
病程:
患者平车入院,意识清楚,给予氧气吸入5L每分钟,全身多处皮肤擦伤,顶部头皮肿胀压痛可触及波动感,双颞部皮肤擦伤,瞳孔等大等圆3:
3mm,右季肋部有一约4厘米伤口,右胸壁压痛,胸廓挤压实验(+),双肺呼吸音粗,可及散在湿罗音。
T:
37度,HR:
90次/分。
R:
17次/分。
BP:
150/60mmhg.
患者今日入院第二日,神志清楚,合作,未诉特殊不适,给予半流质饮食,T:
35.8HR:
79次/分R:
17次/分BP:
114/65mmhg心电示波窦性心律,鼻导管吸氧5L/分,双肺呼吸音粗,挠动脉血压检查通畅,全身多处擦伤,右眼肿胀,右面颊肿胀。
胸部伤口周围皮下气肿,有胸带外固定。
化验:
WBC:
11.2*10的9次方/升RBC:
4.63*10的12次方/升HB:
114g/LD=聚体:
1100微克/L
检查:
胸CT:
右侧多发肋骨骨折,右肺挫伤,皮下气肿。
治疗:
静脉:
祛痰平喘沐舒坦90mgiv小壶Q8h
氨茶碱0.25+5%GS50mlivQ12h
抗炎治疗替卡西林3.2g+NS50mlivQ8h
抑酸治疗洛赛克40mg+NS50mlivQ12h
脑瑞素0.5g+5%GS100mlivQD
凯芬50mg+NS50mlivQ12h
美施康定30mgQ12h
副治疗:
血糖Q8h
爱全乐8ml+NS50ml雾化吸入Q1h
口护Bid
肢体循环Bid
外阴擦洗Bid
护理查房病例
6床卢思森男性72岁。
主诉:
咳嗽伴发热7天
现病史:
患者于入院前7天无明显诱因出现发热、咳嗽、咳黄色脓痰。
无喘憋,无发热、寒战,无大汗,无胸痛、咯血。
体温波动在37.5℃左右。
未系统治疗,体温逐渐升高。
入院前3天体温波动在38℃左右,偶有发冷,寒战。
无大汗,无尿频、尿急、尿痛,无腹痛腹泻,仍有黄痰,时有双侧胸痛,咳嗽时疼痛加重,自服“头孢类”抗生素治疗。
上述症状无明显缓解。
就诊于我院门诊,为求进一步治疗收入我科。
患者发病以来饮食可,精神、睡眠欠佳,大小便正常,体重较前无明显变化。
胸CT示右肺上叶空洞性肿物伴纵膈内部淋巴结肿大。
既往史:
肺纤维化病史一年,十二指肠溃疡史二十年
否认家族遗传病史以及药物过敏史
入院诊断:
1、右上肺占位:
性质待定(肺癌)
2、双肺纤维化
3、十二指肠伴溃疡形成
4、慢性支气管炎
5、阻塞性肺气肿
患者于6月22日在全麻下行右侧开胸探查,右肺上叶切除,系统淋巴结清扫,右肺下叶楔形切除,胸腔闭式引流术(2根),体外循环下冠脉旁路移植术,左下肢大隐静脉取桥术,心脏临时起搏器导线置入术,心包引流,纵膈引流术于术后返回重症监护室。
因其氧和较差于6月28日拔出气管插管后行气管切开术呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV,VT560ml,f15次/分,Fio260%,PEEP8cmH2O。
患者目前处于镇静状态,T38°C以上,其他引流管陆续拔出,余一胸引,引出血性液体。
于6月28晚发现其下胸引偶有气体引出,并且患者右侧锁骨上方出现皮下气肿。
目前治疗:
硝酸甘油:
调节血压;多巴胺:
调节血压;可达龙:
调节心律;平泵:
抗炎治疗;沐舒坦:
止咳化痰;速尿:
利尿;血浆:
补充血容量。
现存的护理问题:
1、呼吸道管理:
2、胃肠道管理
3、引流管的护理
4、生命体征的监测
5、皮肤的护理
6、潜在的护理问题:
非计划性拔管,导管相关性感染,血栓形成
患者一般资料:
姓名:
胡伯昌男性55岁职业:
农民家庭:
妻子、两子,患者有医保,心理状态焦虑,社会支持系统良好
病例介绍:
现病史:
患者入院前3月无明显诱因出现进行性吞咽困难伴反酸、烧心,近两月来消瘦明显,体重下降15Kg,于入院前十天在外院行胃镜检查见贲门处菜花样肿物,病理为腺癌,为进一步治疗入我院。
既往史:
体健否认家族遗传病史及药物食物过敏史
入院诊断:
贲门胃底癌
病情:
入院后给予一级护理,能全力1000ml口入,沐舒坦30mgTid,并完善术前准备,于2010.7.5日8:
00在全麻下左侧开胸探查,贲门胃底癌切除术,术后带气管插管转入SICU,气管插管处接呼吸机辅助呼吸,胸腔闭式引流引出血性液体,并行中心静脉置管术,于7月5号20:
30血气回报正常,拔除气管插管。
现术后第四天,特级护理鼻饲流质,患者意识清楚,面罩吸氧5L/分,可咳出白色粘痰,听诊双肺呼吸音粗。
HR80~110次/分R16~26次/分,BP110~120/55~65mmHg,SPO2100%,体温37~38.2°C,有冰瓶物理降温,CVP5.2~6.8cmH2O,伤口敷料干燥,胸腔闭式引流仍引出少量血性液体。
胃肠减压引出少量褐色胃液,经十二指肠营养管鼻饲营养液,腹软,尿色清。
24小时入量2546ml,尿量2010ml,胸腔引流液125ml。
胃肠减压25ml。
化验:
血糖7.8~10.9mmol/L
HCT(红细胞比容)28%↓男性40%~54%
TP(血清总蛋白)59g/L↓成认为60~80g/l
GLO(血清球蛋白)24g/L↓参考值是20-30g/L
AST(谷草转氨酶)69u/L↑正常值为10~40μ/L
治疗:
静脉:
洛赛克40mL+NS50mlivQd(抑制胃酸)
特子社复2g+NS50mlivQ12h(抗感染)
TPN肠外营养ivdrip
血浆400ml少浆红1uivdrip
鼻饲:
瑞能200ml
莱服承气汤半副鼻饲滴入
副治疗:
口护BiD,
血糖Q8h
爱全乐8ml+NS50ml雾化吸入Q1h(爱全乐(Atrovent)为支气管痉挛维持期治疗的支气管扩张剂,适用于慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等慢性阻塞性肺疾病)
NS10ml冲胃管、十二指肠营养管Q8h
锁穿护理Qd
肢体循环BiD
外阴擦洗BiD
桡动脉穿刺护理Qd
护理问题:
1:
饮食的护理a:
肠内营养的护理
b:
肠外营养的护理
2:
胸腔闭式引流的护理
3:
呼吸道的护理
4:
体温过高的护理
5:
贫血的护理
6:
血糖的护理
7:
胃肠减压的护理
8:
基础护理
9:
心理护理
10:
潜在的护理问题:
a:
出血b:
感染c:
吻合口瘘
护理措施:
1:
饮食的护理
a:
肠内营养的护理
1、严格掌握肠内营养的浓度,速度,温度。
2、喂养前应先确定管端位置。
喂养时,床头要抬高30°或45°,以免反流误吸。
3、营养液成分恒定后,每日检查胃残留物1次,其量应小于150毫升,如残留量过多,应降低滴速或停止输注数小时。
4、每24小时更换输液管和输液袋。
5、NS10ml冲胃管、十二指肠营养管Q8h,保持喂养管通畅。
6、观察大便的性状,有无腹胀,腹部膨隆,听肠鸣音,有无亢进,出现腹泻腹痛症状。
观察肝肾功能,胰酶的变化,尿量肌酐的变化
b:
肠外营养的护理
1、密切观察导管处是否保持干燥,有无红肿热痛。
2、按无菌操作要求每日更换输液管,保证管路的密闭性,防止脱落与污染。
防止管路扭曲、堵塞、进入气体。
3、不可经深肠外营养管道输血,抽血。
测试中心静脉压及加压时,防止污染输液管道。
4、每日测体温、血压、脉搏、体重,记录24小时出入量。
5、注意监测血糖变化:
血糖Q8h。
监测肝肾功能及血气。
每周进行营养评价。
2:
胸腔闭式引流的护理
1、观察引流液的量、色、性状并记录。
若3小时内出血多于200ml,鲜红色考虑有活动性出血。
若引流液中有食物残渣,提示有食管吻合口瘘。
若引流量多,由清亮转为浑浊,则提示有乳糜胸。
出现上述情况及时通知医生,协助处理
2、翻身时,注意不要牵拉引流管。
引流管做好标记。
更换引流管时保持密闭性,严格遵循无菌操作。
3、积压管道,观察是否通畅。
观察胸瓶水柱波动情况。
观察胸带外固定是否有效,伤口敷料是否干燥。
3:
呼吸道的护理
1、密切观察呼吸状态、频率和节律,听诊双肺呼吸音是否清晰。
2、给与面罩吸氧5L/分。
3、定期翻身排背,协助病人有效咳嗽。
4、给与爱全乐8ml+NS50ml雾化吸入Q1h
4:
体温过高的护理
1、严密观察生命体征和病情变化,每4小时给患者测量1次体温,脉搏,呼吸,血压,并做好记录
2、物理降温:
有冰瓶物理降温
3、保持室内空气新鲜,定时通风换气,保证患者有安静的环境,以利于休息.患者出汗时要及时擦干,汗湿的衣服和床单应时更换,要防止受凉感冒.
4、详细记录出,入水量,以保持体内电解质的代谢平衡.加强口腔护理
5:
贫血的护理:
血浆400ml少浆红1uivdrip
严密观察血常规结果,有无出血征兆,继发出血,输血中观察有无输血反应出现。
6:
血糖的护理:
测量血糖Q8h。
根据血糖测量值适当给予胰岛素。
患者既往没有糖尿病史,血糖值也不是特别的高,可是适当减少热量的供给。
7:
胃肠减压的护理:
妥善固定胃管,保持胃管的通畅。
严密观察引流液的量、性状、气味(胃肠减压引出少量褐色胃液)并记录。
若引出大量鲜血或血性液,病人出现烦躁,血压下降,脉搏增快,尿量减少,则考虑吻合口出血。
加强口腔护理
8:
基础护理:
为病人做好基础护理,每天擦洗,保持病人的清洁舒适。
做好口腔护理。
9:
心理护理:
给予病人良好的心理护理,良好的言语沟通。
保护性治疗,激励病人。
适当的给予镇静,镇痛药物。
10:
潜在的护理问题:
a:
出血:
观察胸瓶引流液的量、色、性状并记录。
若3小时内出血多于200ml,鲜红色考虑有活动性出血。
胃肠减压若引出大量鲜血或血性液,病人出现烦躁,血压下降,脉搏增快,尿量减少,则考虑吻合口出血。
出现以上问题及时通知医生,协助处理
b:
感染:
导管相关性感染,检测患者体温。
定期锁穿换药,观察穿刺点有无红肿热痛。
严格无菌操作。
引流管:
检测患者体温。
更换引流管是严格无菌操作。
观察引流液的量色性状。
尿管,外阴擦洗BiD。
伤口:
检测患者体温。
定期换药。
观察伤口情况。
c:
吻合口瘘:
密切观察病人有无相关症状。
密切观察负压引流和胸腔闭式引流。
(呼吸困难,胸腔积液,全身中毒症状,包括高热,血白细胞计数升高,休克甚至脓毒血症。
)
常见护理问题:
1.呼吸道的管理翻身拍背,给予雾化吸入,给予胸带外固定,协助咳嗽排痰,听诊双肺呼吸音,根据X光片行体位引流。
2.呼吸机辅助呼吸的患者的呼吸道管理
(1)保持呼吸及管路通畅,确保管路连接紧密,防止打折扭曲,积水瓶维持在最低位;
(2)随时检查气管导管插入深度,听诊双肺呼吸音是否对称;
(3)定期更换呼吸及管路;
(4)注意呼吸机湿化罐温度,及时倾倒积水瓶内的水,防止回流;
(5)吸痰是动作轻柔,防止气道粘膜损伤。
3.胸腔闭式引流的管理
(1)引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上,妥善安置,以免意外踢倒;
(2)保持引流通畅,引流液黏稠、有块状物时,应定时挤压引流管;
(3)防止引流管受压、打折、扭曲、阻塞、漏气等;
(4)保持引流装置的密闭性;
(5)保持引流管口敷料的干燥,清洁;
(6)隐秘观察引流液的性质、颜色和量;
(7)更换胸瓶时,严格无菌操作,注意手卫生。
4.皮肤的管理定时翻身拍背,保持床单位的清洁干燥,防止导线挤压皮肤,必要时给予气垫床。
5.疼痛的管理给予止痛泵,心理安慰,必要时根据医嘱给予止痛药。
6.心里管理给病人创造一个舒适的环境,使病员舒畅;指导病人合适的放松机制,减轻焦虑。
7.安全管理上床档,防止坠床的发生
8.基础护理(生命体征的观察)
这一项根据病人的不同情况,侧重点不同。
例如:
使用血管活性药
物的患者应注意观察血压的情况;换瓣以及低血钾的患者应注意心
律的变化;血气胸的患者应注意呼吸次数以及血氧饱和度的变化等。
9.高血压的护理
10.气管切开患者的呼吸道管理
(1)气切处定时换药,严格无菌操作,注意手卫生;
(2)吸痰是动作轻柔,防止其道黏膜受损;
(3)定期更换呼吸及管路;
(4)翻身前后注意呼吸及管路的通畅;
(5)注意呼吸机湿化罐温度,及时倾倒积水瓶内的水,防止回流。
11.电解质的检测(换瓣病人)
12.出凝血时间的检测(换瓣病人,肝破裂,脾切除)
13.高热的护理
14.胃管的护理
15.气胸的护理呼吸是否困难,有无皮下气肿
16.无创通气患者的呼吸道管理
(1)遵医嘱给予无创呼吸机辅助通气,定时检测血气分析,指导病人用鼻呼吸,防止腹胀的发生;
(2)翻身前后注意呼吸及管路的通畅,痰液粘稠者,遵医嘱给予雾化吸入及稀释痰液药物;
(3)定期更换呼吸及管路。
17.其他
蛛网膜下腔出血的患者注意瞳孔的变化;应用脱水药物降低颅内压的患者注意使用脱水药物的注意事项;外伤患者,注意肋骨骨折的护理,观察是否有矛盾呼吸;肝破裂、脾切除患者注意出凝血功能;气胸患者注意有无呼吸困难,皮下气肿等。
换瓣病人特别注意心功能的观察(血压,心率,尿量,CVP),瓣膜工作状况的观察(是否失灵),出凝血功能,电解质的监测。
CABG的患者注意CKMB以及心电图的改变。
潜在并发症:
1.感染:
(1)肺感染咳嗽无力,因疼痛而不敢咳嗽导致痰液坠积。
给予拍背体疗,协助咳嗽排痰,监测体温,给予抗炎治疗
(2)导管相关性感染保持穿刺点的清洁干燥,严格无菌操作,定期更换敷料
(3)尿路感染定期更换排尿计量瓶,擦洗会阴
2.出血:
严密观察引流液的性质、颜色、量,单位时间的出血量,注意出凝血时间的检验值
3.栓塞:
(1)下肢血栓的形成:
保持功能位,病情许可情况下,协助患者活动下肢,给予抗栓泵治疗
(2)肺栓塞的发生:
4.静脉炎的发生
5.心律失常
6.低心排
3带教体会
通过一个月的实习,使护生对胸心外科术后监护有所了解,基本掌握监护仪,呼吸机,除颤仪,微量泵等的临床应用和注意事项,并能独立完成中心静脉压的检测,气管插管内吸痰,护理记录单的书写,出入量的总结等监护技能。
最后均能通过理论和操作技能考试。
目前护生在校未接受重症监护的教育,但随着医学科学的发展,先进电子仪器在临床的普遍应用,
对护士也提出了更高的要求,不但要有高度的责任感,还要学习重症监护和重症监护的技能[1,2]。
护生在胸心外科重症病房的实习中掌握重症监护和重症监护技能,对临床护理的整体素质和业务水平有所提高。
实习过程中,首先使护生了解操作的目的、意义,操作注意事项和操作不当的危害性,才能使她们在思想意识上引起重视;其次有的操作必须亲身体验,才能掌握技巧,如同学之间相互拍背才能掌握体疗排痰的力度;对有创的操作必须在体外或模型人上方法训练,熟练掌握方法和技巧后才能在病人身上进行操作。
每个护生出科必须经过严格的理论考核和操作考核,进行全面的考评,了解实习效果,找出最佳的带教方法,加以推广。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病例 汇报 模板
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)