医院规章制度修订说明.docx

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医院规章制度修订说明

医院规章制度修订说明

医院规章制度修订说明

【篇一：

医院规章制度修订规定文档】

规章制度修订规定

一、修订的各项制度、职责及其规定必须符合国家法律法规、行业标准及医院宗旨和目标。

二、修订的各项制度、职责及其规定必须有利于医院推进科学化管理。

三、修订的各项制度、职责及其规定应简明实用，防止繁琐重复。

四、制定医院性的规章制度由主管部门拟定初稿，通过传阅、协调会、试行等形式征求相关部门意见并进行修改，将修改后的制度再通过召开各相关委员会进行讨论，主管部门将讨论后的制度整理好，交予分管院长审核签署后呈报院长，院长签署后发文，归入医院制度汇编由办公室统一编号，修订后的制度培训后正式执行。

五、制定部门性的规章制度由部门拟定初稿，通过传阅、协调会、试行等形式征求相关部门意见并进行修改，将修改后的制度交予分管院长审核签署后发文，并归入部门制度汇编由主管部门进行编号。

修订后的制度培训后正式执行。

六、制度的修订应遵循试行——修改——批准——培训——执行的程序。

七、格式要求：

（一）纸张为a4纸。

（二）标题宋体二号加粗，段后0.5行；小标题三号黑体。

一、档案管理制度及文件运行细则

二、打字室工作制度

三、复印机使用管理规定

第二章医疗管理制度（王院长）

第一节医疗工作制度（孙辉）

一、

二、医疗质量管理制度请示报告制度

三、

四、

五、值班、交接班制度消毒隔离制度处方制度

六、查对制度

七、门诊工作制度

八、门（急）诊、首诊负责制

九、病历书写制度

十、医嘱制度

十一、查房制度

十二、会诊制度

十三、病例讨论制度

十四、危重病人抢救制度

十五、麻醉药品管理制度（删除）十六、精神药品管理制度（删除）十七、临床用血管理规定（删除）

十八、关于各项检查和报告单的管理制度十九、差错事故管理及报告制度

二十、医疗安全管理制度

二十一、

二十二、

二十三、

二十四、

二十五、

二十六、

二十七、

二十八、

二十九、医疗质量控制制度医疗纠纷的处理方法医疗事故鉴定的基本要求和程序防止医疗事故差错发生的措施分级护理制度治疗室工作制度换药室工作制度急救室工作制度检验工作制度

三十、超声检查工作制度医师值班、交班制度三十一、

三十二、心电图检查工作制度放射线检查工作制度

三十三、

三十四、

三十五、

三十六、药品供应管理制度药剂科管理制度调剂工作制度中药房工作制度

第二节医疗器械采购供应制度（孙辉）

一、医疗仪器设备管理制度

二、医疗设备维修制度

三、仪器设备验收制度

四、仪器设备保养制度

五、计量管理制度

六、设备更新制度

七、医疗器械采购制度

八、大型医疗设备效益分析制度

九、设备使用人员考核制度

第三节护理工作制度（崔瑞兰）

一、护士长夜间、节假日查房制度

二、供应室工作查对制度

三、饮食管理制度

四、探视陪护制度

五、护理部各种会议制度

六、护理业务查房制度

七、差错事故管理制度

八、手术病人查对制度

九、输血查对制度

十、注射、输液查对制度

十一、服药查对制度

十二、医嘱查对制度

十三、执行医嘱制度

十四、抢救工作制度

十五、交接班制度

第四节控制院感工作制度（崔瑞兰）

一、医院感染管理制度

二、医院感染管理委员会工作制度

三、医院感染知识的在职教育制度

四、医院感染知识的岗前教育制度

五、临床感染病例登记报告制度

六、临床科室医院感染管理制度

七、门诊科室医院感染管理制度

八、消毒隔离制度

九、医院感染管理监测制度

十、一次性使用无菌医疗用品管理制度十一、紫外线灯管使用管理制度

十二、消毒药械使用管理制度

十三、医院感染管理奖惩制度

十四、手术室医院感染管理制度

十五、各功能检查室医院感染管理制度十六、检验科医院感染管理制度

十七、洗衣房医院感染管理制度

十八、供应室医院感染管理制度十九、污水处理管理制度

二十、医院污物处理管理制度二十一、医院感染控制标准

二十二、医院感染控制方案

二十三、预防和控制医院感染的对策二十四、医院感染控制措施

二十五、抗生素管理办法

第三章人事管理制度（吴德新）

第一节员工招聘与离职（程艳梅）

一、员工招聘管理办法

二、员工离职管理办法

第二节员工薪酬与福利（程艳梅）

一、员工薪酬制度

二、员工福利

第三节合同管理（程艳梅）

一、人事资料内容

二、劳动合同的签定、续约和解除

第四节员工的考核与评定（程艳梅）

第五节员工激励与处罚（程艳梅）

一、奖励制度

二、处罚制度

三、赔偿制度

四、员工投诉制度

五、纠纷道歉制度

第四章资产财务管理制度（陈天高）

第一节财务管理制度

一、医院财务工作总则

二、资金预算与收支管理制度

三、科室核算制度

四、挂号室工作制度

五、门诊收费处工作制度

六、住院收费处工作制度

七、会计监督制度

八、稽核制度

九、医院财务管理制度

十、资金管理及报销结算规定

第二节资产管理制度

一、财产物资管理工作总则

二、财产物资管理制度

三、低值易耗品管理制度

四、报废及赔偿制度

【篇三：

卫生部医院工作制度（已修订）】

全国医院工作制度与人员岗位职责

（网上下载的电子版，发现很多内容不准确，正在对照修改，为了材

料的全面性，暂且收入，供先了解个大概）

第一章医院管理工作制度

一、医院领导干部深入科室制度

（一）医院领导干部深入科室调查研究制度

1.医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。

2.深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、患者生活等工作。

征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

3.院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。

（二）医院领导干部行政查房制度

1.医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备。

每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3.认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度

1.医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。

3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

二、会议制度

1.院务会：

由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。

每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2.院周会：

由正/副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。

每2周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3.科主任会：

由正/副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4.科周会：

由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。

每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5.科务会：

由科室正/副主任主持，全科人员参加。

每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

6.护士长例会：

由护理部正/副主任或正/副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。

至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7.门诊例会：

由医务科或门诊部正/副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员

的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门诊、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8.晨会：

由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。

每晨上班15分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

9.住院患者座谈会：

由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。

医院每季度一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

10.医、护、技联席会议：

由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施

11.党政联席会：

由院长主持，党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。

三、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1.当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。

2.有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。

3.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

4.将要实施紧急抢救生命的手术而患者的家属不在时。

5.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。

6.收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。

7.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。

8.需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

9.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。

10.参加院外进修学习，接受来院进修人员时。

11.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

四、院总值班制度

1.医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。

检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。

2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重患者）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3.总值班应掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4.医院要确定总值班人员的职责与权限，总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

五、卫生工作制度

1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。

成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少开一次会议。

2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质

3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4.医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。

5.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

6.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

7.有计划地植草、种树，美化环境。

8.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

六、病历管理制度

1.医院应当加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3.有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。