七个单病种质量管理自我评价简表_精品文档.doc

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急性心肌梗死质量管理内部审核（自我评价）用表

病案号：

入院日期：

出院日期：

发病时间：

年月日时分，到达急诊科首次ECG时间：

年月日时分

溶栓开始时间：

年月日时分，PCI开始时间：

年月日时分

编码

质量管理措施项目

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

检查6

检查7

检查8

急诊

入住30

分钟内

入住60分钟之内

90分钟之内

120分钟之内

24小时之内

住院

期间

出院日

1

到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷★

有禁忌证□

2

实施左心室功能评价（入院24小时内实施）

胸片：

肺水肿

有□，无□

24小时之后实施□

CDFI：

LVEF

≥40%□，≤40□

24小时之后实施□

3

再灌注治疗★

STEMI或新发LBBB□

3.1实施溶栓治疗适应证Ⅰ□、Ⅱ□、ⅡB□、Ⅲ□

有禁忌□

3.2实施PCI治疗适应证ⅠA□、ⅠB□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□

有禁忌□

实施类型

1.直接PCI□，2.转运PCI□，3.溶栓后紧急PCI□

冠脉造影病变血管位置

LAD□、LCX□、RCA□、LM□

血管狭窄程度

□＜50%、□50%～75%、□75%～99%、□完全闭塞

PCI靶血管

LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中间支□、中间支□

术毕TIMI血流恢复程度

0级□、1级□、2级□、3级

实施PCIICD-9-CM-3编码

36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.05□、36.07□

3.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院。

PCI适应证：

是□、否□

转院：

是□、否□

4

到达医院后即刻使用β阻滞药（入院24h内）★

入院24小时内用药：

是□、否□

有禁忌证：

□

5

住院期间使用★

阿司匹林/氯吡格雷

β受体阻滞药

ACEI/ARB

他汀类药物

禁忌证者

□有/□无

禁忌证者

□有/□无

禁忌证者

□有/□无

禁忌证者

□有/□无

使用□

未用□

使用□

未用□

使用□

未用□

使用□

未用□

6

出院时继续使用★

使用□

未用□

使用□

未用□

使用□

未用□

使用□

未用□

7

健康教育

7.1戒烟健康辅导

无烟史□

7.2控制危险因素

7.3坚持二级预防

8

低密度脂蛋白胆固醇评估

入院前30天内：

是□否□

住院期间：

是□否□

9

住院总费用

￥（元），其中药费：

（元）

编码

质量管理措施项目

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

检查6

检查7

检查8

急诊

入住30

分钟内

入住60分钟之内

90分钟之内

120分钟之内

24小时之内

住院

期间

出院日

10.并发症

10.1溶栓并发症治疗□

10.2直接PCI并发症治疗□

10.3心梗并发症治疗□

□脑出血：

□是/□否

□升血压治疗：

□是/□否

□脑栓塞：

□是/□否

□抗心律失常治疗：

□是/□否

□消化道大出血：

□是/□否

□抗心力衰竭治疗：

□是/□否

□腹膜后出血/血肿：

□是/□否

□抗心源性休克治疗：

□是/□否

□肌肉内大出血/血肿：

□是/□否

□抗机械并发症治疗：

□是/□否

□股动脉穿刺血管大出血/血肿：

□是/□否

□心肺复苏治疗：

□是/□否

□其他动脉大出血/血肿：

□是/□否

□其他并发症：

□是/□否

□股动脉穿刺后动静脉瘘：

□是/□否

□输血：

□是/□否

□动脉栓塞：

□是/□否

□深静脉血栓形成：

□是/□否

□急性肺动脉栓塞：

□是/□否

□其他并发症：

□是/□否

11.TIMI危险评分（STEMI）合计总分

12.患者出院时状态

□年龄：

65—74岁

□＋2分

□生命体征

□稳定□不稳定

□≥75岁

□＋3分

□血流动力学

□稳定□不稳定

□糖尿病、高血压或心绞痛病史

□＋1分

□心电学

□稳定□不稳定

□入院时收缩压：

＜100mmHg

□＋3分

□心功能

□稳定□不稳定

□心率：

＞100次/分钟

□＋2分

□心肌缺血

□稳定□不稳定

□心功能（Killip级）Ⅱ～Ⅳ级

□＋2分

□曾有心搏骤停/或心肺复苏

□无□有

□体重＜67kg

□＋1分

□死亡：

直接死因：

□前壁心肌梗死或LBBB

□＋1分

□心源性死亡

□发病到再灌注治疗时间＞4小时

□＋1分

□其他

13.急性冠脉综合征患者grace风险评分

Killip分级

收缩压mmHg

心率分/次

年龄

CKmg/dl

风险因素

□I

0

□≤80

58

□≤50

0

□≤30

0

□0～0.39

1

□院前心搏骤停

39

□Ⅱ

29

□80-99

53

□50-69

3

30-39

8

0.40-0.79

4

□ST段下移

28

□Ⅲ

39

□100-119

43

□70-89

9

40-49

25

0.80-1.19

7

□心肌酶升高

14

□Ⅳ

59

□120-139

34

□90-109

15

50-59

41

1.20-1.59

10

□140-159

24

□110-149

24

60-69

58

1.60-1.99

13

□160-199

10

□150-199

38

70-79

75

2.00-3.99

21

□≥200

0

□≥200

46

80-89

91

□GRACE风险评分＞140分时，是不顺24小时内紧急冠

脉造影

≥90

100

合计总分：

入院时，出院时

其他说明：

填表者/日期复审者/日期

自评结果：

采用在认同的“□”内打钩“√”。

心力衰竭质量管理内部审核（自我评价）简表

病案号：

入院日期：

出院日期：

编码

质量管理措施项目

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

急诊记录

住院

24小时内

住院

1～2周

出院前

1周

出院日

1

实施左心室功能评价

评价时机：

胸片：

肺水肿：

有□无□

CDFI：

LVEF值≥40□≤40%□

NYHA心功能分级（CHF□）

I级□

Ⅱ级□

Ⅲ级□

Ⅳ级□

未查□

6分钟步行试验（CHF□）

重度□

中重□

轻度□

未查□

2

利尿药＋钾剂

禁忌□

3

血管紧张素转化酶（ACE）抑制药或血管紧张素II受体拮抗药（ARB）

有

禁忌□

4

β受体阻滞药（有适应证、若无禁忌证者）

CHF□AHF□

禁忌□

5

醛固酮拮抗药（重度心力衰竭□）

禁忌□

6

住院期间维持使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示

利尿药

钾剂

ACEI

/ARBs

β-阻滞药

醛固酮

拮抗药

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

7

出院时继续使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

8

非药物治疗要有严格适应证

CRT临床应用适应证

ICD临床应用适应证

9

健康教育服务

9.1建议治疗基础以心脏病有明示

9.2控制危险因素

9.3限盐、适量饮食、控制液体入量

9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼

吸道感染

10

住院总费用：

￥（元）

其中药费：

￥（元）

CRT或ICD费用：

￥（元）

出院去向

转入外院□回家休养□自动出院□

死亡□，原因：

心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□

其他说明：

填表者/日期复审者/日期

自评结果：

采用在认同的“□”内打钩“√”。

肺炎（成年人住院）质量管理内部审核（自我评价）简表

病案号：

入院日期：

出院日期：

编码

质量管理措施项目

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

检查6

急诊

记录

入院24小时内

入院72

小时内

治疗72小时之后

出院前

1～2周

出院日

1

严重程度评估

CURB—65：

□1分，□2分，□3分，□4分，□5分

年龄＞65岁=1；呼吸频率≥30次/分钟=1；动脉收缩压＜90mmHg=1；

意识障碍=1；血肌酐（SCr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN））＞7.1mmol/L=1

2

氧合评估

3

病原学检测

3.1住院24h以内采集血、痰培养

是□否□

是□否□

在门诊已用抗菌药：

是□否□

在外院已用抗菌药：

是□否□

3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养

4

抗菌

药物时机

入院后4小时、6小时、8小时内接受抗菌药物治疗

入院4小时内

是□

否□

入院6小时内

是□

否□

入院8小时内

是□

否□

5

起始

抗菌药物

选择

□5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择

□1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；

□2.呼吸喹诺酮类；

□3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药（如阿莫西林/克拉维酸、

氨苄西林/舒巴胆）单用或联用注射大环内酯类；

□4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；

□5.其他

□5.2非重症患者起始抗菌药物选择

5.3目标抗菌药物的治疗选择

6

初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查

是□否□

有效□

7

抗菌药物疗程（天数）

注射抗菌药（天数）

口服抗菌药（天数）

8

符合出院标准及时出院

治愈□、好转□、自动出院□、无效□、死亡□

9

健康教育服务

戒烟咨询

不吸烟□

健康辅导有记录

10

出院去向

≤14天□，≥15天□，转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，

死亡原因：

心脏□呼吸□