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降低一类切口感染率

降低术后I类切口感染发生率

骨二科医疗质量与安全管理小组

2015年11月15日

一、问题聚焦

《现代医院感染学》（朱士俊主编）把手术切口分4类，清洁切口（一类），清洁—污染切口（二类），污染切口（三类），污秽切口（四类）。

Ⅰ类（清洁）切口：

手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。

Ⅱ类（清洁-污染）切口：

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

Ⅲ类（污染）切口：

新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者

Ⅳ类（污秽-感染）切口：

有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

手术部位感染（SSI）的定义：

是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。

它的概念比“伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染，比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染.

手术部位感染的诊断标准：

 一、切口浅部感染：

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

（1）切口浅层有脓性分泌物；

（2）切口浅层分泌物培养出致病菌；

（3）具有下列症状之一：

疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；

 （4）外科医师诊断为切口浅部感染。

（缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染）。

二、切口深部感染：

术后30天内（如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

（1）从切口深部流出脓液；

（2）切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：

体温>38℃，局部疼痛或压痛；

 （3）临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：

（4）外科医师诊断为切口深部感染，感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染

三、器官和腔隙的感染：

术后30天内（如有人工植入物则术后一年内），发生在手术涉及部位的器官或腔隙的感染。

通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1、放置于器官（腔隙）的引流管有脓性引流物。

2、器官（腔隙）的液体或组织培养有致病菌。

3、经手术或病理组织学或影像学诊断器官（腔隙）有脓肿

4.外科医师诊断为器官（腔隙）感染。

定义:

Ⅰ类切口手术部位感染是指发生在Ⅰ类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。

Ⅰ类切口手术部位感染率，是指发生Ⅰ类切口手术部位感染病例数占同期接受Ⅰ类切口手术患者总数的比例。

Ⅰ类切口手术部位感染率指标描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率，可以反映医院对接受Ⅰ类切口手术患者医院感染管理和防控情况。

是体现治疗质量和患者安全的重要指标。

我科2014年1月1日—2014年8月31日出院患者1040人，Ⅰ类手术患者605例，手术切口感染24例，切口感染率3.96%。

二、现状与原因

骨科手术是一种常见的外科手术，由于骨科手术一般需要对手术的部位进行组织切开、分离，多有人工植入物，比如钢板、螺钉以及关节假体等，所以骨科手术一般比较复杂，而且手术的时间，术前、术后卧床时间也较长。

因此，患者很容易在手术后出现感染的现象。

一旦发生感染就有可能引发严重的并发症，最后影响手术的效果。

感染较轻的患者可能只是延长治疗的时间，感染较重的患者很可能造成残疾甚至造成生命危险。

同时，将造成难以估计的经济费用。

为此，提高医疗安全质量，加强术后切口感染发生率监管，将“降低术后I类切口感染发生率”纳入质控范围，客观采集数据，科学方法分析、及时发现危险因素，及时采取干预措施，同时评价控制效果，以降低骨科手术部位感染风险意义重大、刻不容缓。

我科2014年1月1日—2014年8月31日出院患者1040人，Ⅰ类手术患者605例，手术切口感染24例，切口感染率3.96%。

据医院及科室现状，科室能力，国内大宗统计数据，院内骨科其他病区数据，拟于2015年前8月将我科Ⅰ类切口手术部位感染率在现有基础上下降一个百分点左右，即由Ⅰ类手术切口感染率3.96%控制到小于3%。

序号

项目

次数

百分比

累计百分比

1

无菌操作

15

31.9%

31.9%

2

手术环境

11

23.4%

55.31%

3

免疫力

9

19.1%

74.46%

4

手术技巧

6

12.8%

87.23%

5

皮肤准备

2

4.2%

6

基础病

2

4.2%

7

术前住院时间

1

2.1%

8

引流因素

1

2.1%

9

抗生素使用

经分析，前四项累计百分比87.23%，根据“二八原则”将其定为改善重点。

一、手术环境：

手术创口的细菌污染30%是由于手术室空气中的细菌直接落入而引起，人是手术室空气污染的最大来源。

30%%的人是金葡菌带菌者。

有文献报道，手术时间的长短、手术室气体交换的频率直接影响了感染的发生率。

我院为层流手术室，但在手术间隔时间、人员流动限制、出入次数，骨科手术术中影像检查等方面并无严格限制。

二、术中直接污染：

见于无菌操作不严格。

据文献报道：

手术创口的细菌污染70%是接触手、器械和植入物而引起。

三、手术野局部因素：

手术切口局部组织有坏死、积血等情况，将有利于细菌生长而发生感染。

见于：

1、切口太小，过度牵拉2、止血不彻底3、拔除引流太早4、皮肤缝合张力太大5、死腔大6、手术时间过长7、切口内残留异物。

四、病人体质及潜伏感染情况：

1、全身疾病未有效控制，免疫力低下。

2、原有感染病灶。

3、原有潜伏感染可能。

三、PDCA循环》

我院自2014年末启动“降低Ⅰ类切口手术部位感染率”的质量改进项目。

由质量改进小组成员依靠团队协作，找出存在的问题并剖析原因，再拟定并落实切实可行的措施，以达成预期目标。

数据来源：

每月数据统计。

数据收集方法：

由QCC组员进行统计分析。

改进目标值：

拟于2015年前8月将我科Ⅰ类切口手术部位感染率在现有基础上下降一个百分点左右，即由Ⅰ类手术切口感染率3.96%控制到小于3%。

组员针对要因开展探讨，拟定相应对策，将之运用到日常工作中，并持续跟踪质量。

对策如下：

术前：

1、缩短患者术前住院时间

2、治愈潜伏感染

3、满意控制糖尿病患者血糖水平

4、对患者各系统及营养状态做详细全面评估，有效控制患者术前的血糖、血压水平，控制心率、做呼吸功能训练、预防肺部感染，纠正电解质紊乱及营养不良。

5、参与手术者严格进行外科手消毒

术中：

1、手术室关闭，限制人员数量和流动，保持环境表面清洁

2、严格遵循无菌技术原则和手卫生规范

3、手术操作轻柔，有效地止血，减少组织损伤，彻底去除坏死组织，避免形成死腔

 术后：

1、换药前后应当进行手卫生

2、严格遵守无菌技术操作原则及换药流程

3、术后保持引流通畅，尽早拔除引流管

效果确认：

对策拟定后立即组织实施，并详细收集数据。

定期分析、整改。

2015年1月至8月我科出院患者1263人，其中Ⅰ类手术患者852例，手术切口感染25例，切口感染率2.93%。

达到预设目标值3%以下。

通过质量控制活动，我们有幸达成了第一阶段的目标，但距离国内外较好标准尚有不小的差距，感染控制事无巨细、繁杂而琐碎，但它又是片刻不敢松懈的重中之重，逆水行舟——不进则退，我们只有常抓不懈、警钟长鸣、持续改进，才能不断提高医疗质量和医疗安全。

进一步改善要点在于坚持现有对策执行，对其他一些次要原因进行改善。

但感染原因复杂，涉及面广，尚须依托医院整体布局和改善，方可更上层楼。

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