简阳民办学校层次类别变更.docx

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简阳民办学校层次类别变更

简阳市民办学校层次类别变更

申报书

学校名称：

材料目录：

1.变更事项登记表

2.设立基本情况表

3.举办者登记表

4.校长登记表、法定代表人登记表

5.理（董）事会成员备案表

6.岗位人员登记表

7.主要设施设备一览表

8.党组织建设情况表

9.办学章程（样本另附）

10.核名通知书

11.办学许可证正本副本

材料1：

变更事项登记表

学校名称（盖章）

变更事项

□1.举办者变更□2.名称变更□3.层次类别变更

□4.分立合并□其他民办学校变更

变更

内容

变更前

变更后

变更原因简述：

举办者意见：

签名搭迹:

年月日

理（董）事会意见：

签名搭迹:

年月日

教育局意见：

年月日

本表附件

（共份）

1.原学校《理（董）事会会议纪要》原件。

联系人

联系电话

材料2设立基本情况表

举办者（章）：

填表日期：

年月日

学校名称（拟）

性质

□非营利性□营利性

办学地址

拟任法定代表人

手机号码

办公室

电话号码

拟任校（园）长

手机号码

办公室

电话号码

办学情况

招生对象

办学类型

□幼儿园□小学□初中

□九年一贯制□单设高中□高完中

□十二年一贯制□中等职业学校

□非学历教育培训学校□其他

办学规模

教学班

个

在校生

人

最大班额

人/班

办学内容

□学前教育□全日制普通小学教育

□全日制普通初中教育□全日制普通高中教育

□全日制中等职业教育□非学历学科教育培训

□非学历艺体教育培训□非学历科普教育培训

□非学历营地教育培训□非学历成人助学培训

□非学历在线教育培训□其他非学历教育培训

办学条件

住宿条件

4人间

㎡/间

间

6人间

㎡/间

间

人间

㎡/间

间

住校生

最多可容纳人

办学形式

□全日制□非全日制

□寄宿制□非寄宿制

环形跑道

米

生均藏书

册

初设专业/项目

户外活动面积

㎡

绿化面积

㎡

教室

共㎡

间

教职工总数

行政人员

教师

功能室

理化生实验室

共㎡

间

小计

兼职教师

专职教师

学科教师持教师资格证比例

艺体教师持教练员资格证比例

音乐教室

共㎡

间

美术教室

共㎡

间

计算机室

共㎡

间

%

%

共㎡

间

本表附件

（共份）

1.消防部门出具的学校《建设工程消防验收意见书》或《建设工程竣工验收消防备案情况登记表》；2.环保部门出具的《环境质量检测报告》；3.文体广新部门颁发的《高危险性体验项目经营许可证》（限设有游泳等高危险性项目的提交）；4.《网络文化经营许可证》或《互联网信息服务增值电信业务经营许可证》（限设有在线教育项目的提交），《信息网络传播视听节目许可证》（限设有在线教育课程的提交）；5.妇幼保健机构出具的《卫生评价报告》（限托幼机构申办提交）。

（以上证件交复印件，核对原件）

填表说明：

1.“性质”“办学类型”“办学内容”“土地权属来源”等栏，在相应选项前□中划√。

2.“初设专业/项目”限中职或非学历教育培训学校填。

3.学科教师应持相应学段及学科的教师资格证（除幼师资格证外，学段可向下兼容）。

4.艺体教师应持教育部门颁发的对应学科的《教师资格证》或文体部门颁发的对应项目的《教练证》、《精英教练证》、《社会体育指导员证》等三类教练员资格证。

续表1

出资情况

启动资金

现金

实物（折价）

无形资产

认缴金额

总计

民间资金

万元

万元

万元

万元

万元

国有资金

万元

建筑面积

自有场地

㎡

资金来源

自有

贷款

募捐

㎡

租赁场地

㎡

万元

万元

万元

占地面积

自有场地

㎡

国有资产

土地

校舍

无形资产评估

折价

㎡

租赁场地

㎡

㎡

万元

万元

土地1

使用权人

用途

□教育科研设计用地□商业金融用地

□文化娱乐用地□体育用地□其他

使用（租赁）起始年月

终止年月

产权年限

年

权属来源

□划拨□出让□其他（如更名、继承等）

土地2

使用权人

用途

□教育科研设计用地□商业金融用地

□文化娱乐用地□体育用地□其他

使用（租赁）起始年月

终止年月

产权年限

年

权属来源

□划拨□出让□其他（如更名、继承等）

校舍1

使用权人

类型

□商铺□写字楼□商务公寓□其他

租赁起始年月

终止年月

产权年限

年

备案情况

区（市）房管局

备案时间

（房屋租赁合同订立后30日内）

校舍2

使用权人

类型

□商铺□写字楼□商务公寓□其他

租赁起始年月

终止年月

产权年限

年

备案情况

区（市）房管局

备案时间

（房屋租赁合同订立后30日内）

本表附件

（共份）

1.办学场地产权证复印件。

即不动产登记中心颁发的《不动产登记证》（或国土部门颁发的《土地使用证》和房管部门颁发的《房屋产权证》）。

2.场地属租赁的另提交：

《场地租赁合同》复印件和房管部门统一格式的《租赁合同备案表》复印件。

填表说明：

土地“使用权人”一栏填报产权人（即土地使用权人），不填租赁土地的使用权人。

2.校舍属经营性商用房。

续表2

资产情况

序号

举办者

名称

出资额合计（万元）

出资比例（%）

出资方式

现金

（万元）

资产

自筹

财政性经费

实物

土地使用权

地面建/构筑物（校舍）

无形资产（品牌等）

性质

评估折价（万元）

性质

评估折价（万元）

占地面积（㎡）

性质

评估折价（万元）

建筑面积（㎡）

性质

评估折价（万元）

1

2

3

4

5

合计

100

—

—

—

—

本表附件

（共份）

1.会计师事务所出具的《验资报告》原件（含出资的现金和资产）

举办者（盖章/签字搭迹）：

年月日

填表说明：

“性质”栏填国有资产或私有资产。

续表3

综合情况

必要性（社会需求，同类教育机构现状，可附页）

可行性（办学已具备的人、财、物条件等，可附页）

举办者（出资人）意见：

签名（章）：

年月日

办学场地所在乡镇（街道）政府意见：

（章）

年月日

材料3举办者（法人）登记表

（一）

共（）个，第（）个

法人名称

法定代表人

联系电话

登记机关

法人登记代码

邮政编码

注册地址

联系人

联系电话

主营项目

近两年年报公示情况：

近两年财务审计情况：

上级行政主管部门意见

（无上级主管部门不填）

（盖章）

年月日

本表附件

（共份）

1.法人资格证副本复印件（即民政部门颁发的《民办非企业单位登记证书》或《社会团体法人登记证书》；或工商部门颁发的具有独立法人资格的《营业执照》）（核对原件）；

2.联合办学协议原件（多个法人联合举办的提交）。

填表说明：

1.举办者为法人的，填报本表。

2.多个法人举办，分别填此表。

材料3举办者（自然人）登记表

（二）

共（）人，第（）人

姓名

性别

年龄

岁

职称

毕业学校

及专业

人事关系

所在单位

有无独立民

事行为能力

□有□限制□无

户籍地址

身份证号码

联系电话

个人简历

起止时间

工作单位及职务

证明人

本表附件

（共份）

1.联合办学协议原件（多个自然人合作举办提交）

填表说明：

1.举办者为自然人的，由本人填写此表；个人简历可另页附纸。

2.多人合作举办的，每人分别填此表。

3.“有无独立民事行为能力”一栏在相应选项前□中划“√”。

材料4-1

校长登记表

姓名

性别

政治面貌

校长任职年限

年

学历

学位

户籍地址

职称

毕业院校（系）

及专业

任职资格类别

身份证号码

经常居住地

邮政编码

办公室电话

手机

电子邮箱

个人

简历

起止时间

工作单位及职务

证明人

举办者意见：

（章）

年月日

人事关系所在单位意见：

（无工作单位者不填）

（章）

年月日

本表附件

（共份）

1.校长身份证复印件；2.校长学历证书复印件；3.校长任职资格证明复印件。

（以上证件核对原件）

填表说明：

1.“户籍地址”应与附身份证和户口簿上登记的地址一致。

“经常居住地”应具体到街道门牌号-楼栋号-房间号。

2.“任职资格类别”填写幼儿园园长、小学校长或中学校长任职资格。

材料4-2法定代表人登记表

姓名

性别

政治面貌

学历

学位

学历毕业院校

及专业

职称职务

户籍地址

身份证号码

经常居住地

联系电话

个人

简历

起止时间

工作单位及职务

证明人

本人承诺不具有以下情形：

1无民事行为能力或限制民事行为能力；

2因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或者破坏社会经济秩序罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利、执行期满未逾五年；

3担任因经营不善破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；

4担任因违法被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；

5个人所负数额较大的债务到期未清偿；

6在职公务员。

举办者意见：

签字（章/搭迹）：

年月日

人事关系所在单位意见：

（无工作单位者不填）

（章）

年月日

填表说明：

1.“户籍地址”应与身份证和户口簿上登记的地址一致。

2.“经常居住地”应具体到街道门牌号-楼栋号-房间号。

材料5

理（董）事会成员备案表

（共人，第人）

姓名

性别

政治面貌

身份证号码

毕业院校及专业

学历

学位

理（董）事

会职务

职称

联系电话

户籍地址

经常居住地

成员身份

人事关系所在单位

个人简历

时间

工作单位及职务

证明人

身份证复印件粘贴处

（正面）（反面）

签名：

手印：

注：

如该成员为举办者（单位）的代表，

请加盖举办者（单位）公章年月日

填表说明：

1.“户籍地址”应与身份证和户口簿上登记的地址一致。

2.“经常居住地”应具体到街道门牌号-楼栋号-房间号。

3.如该成员为举办单位的代表，应加盖举办单位公章。

4.“成员身份”包括举办者本人、举办单位代表、合作单位代表、学校代表或其他。

5.“个人简历”可另页补充。

6.成员变动应按规定在主管部门备案。

材料6

序号

姓名

性别

出生

年月

政治

面貌

岗位

学历专业

职业资格

证号

职称

合同任期（年）

本表附件

（共份）

1.各岗位人员学历证书复印件；2.各岗位人员资格证复印件（培训学校艺体类教师应持教育部门颁发的对应学科的《教师资格证》或文体部门颁发的对应项目的《教练员证》《社会体育指导员证》《艺体辅导员证》或相关专业技能资格证；救生员应持《应急救援员职业资格证书》《现场救护资格证》或取得BLS、ACLS等国际认证；外籍教师应持《外国人工作许可证》、工作类居留证件及相关外教资质；托幼机构教职工另持《健康证》）；3.职称证书复印件。

（以上证件核对原件）

岗位人员登记表

填表说明：

1.“出生年月”栏按XXXX.XX格式填；2.“岗位”栏填具体行政管理职务、党组织职务，或会计/出纳/教师/保育员/保健医生/保安/厨师/保洁/其他。

材料7

主要设施设备一览表

设备名称

数量

（单位）

价值（万元）

自有或租借产权单位

租用期限

合计

—

—

填表说明：

可另附页。

材料8

党组织建设情况表

党组织名称

党建工作负责人

党支部（个）

党员总数（人）

党员情况

姓名

党内及行政职务

理（董/监）事会职务

备注

附件

附：

学校党组织负责人及党员身份证件复印件

填表说明：

建立了党组织的填写此表。