病理生理学1.docx
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病理生理学1.docx
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病理生理学1
病例参考答案1
参考答案:
(1)患儿发生了等渗性脱水、低钾血症及代谢性酸中毒。
诊断依据如下:
等渗性脱水:
患儿腹泻、呕吐导致水钠的丢失;Na+140mmol/L;有脱水的表现:
BP下降 (80/56mmHg);皮肤呈大理石花纹,皮肤紧张度下降,弹性减退,皮下脂肪减少,两眼凹陷(前囟下陷),精神萎靡不振,嗜睡;通过补液治疗好转。
低钾血症:
患儿腹泻、呕吐导致钾的丢失;血清K+3.3mmol/L;有低钾血症的表现:
全身肌肉弛缓,腹胀,肠鸣音减退,腹壁反射减弱,膝反射迟钝;治疗补充KCL。
代谢性酸中毒:
患儿腹泻导致碱的丢失;实验室指标显示:
pH7.20,BE–5mmol/L,AB18mmol/L。
PaCO24.4kPa(33mmHg)降低,有两个原因一是代偿,二是呼吸过度导致碱中毒。
根据预计的代偿范围:
预测的PaCO2=1.5*18+8±2=33~37,测得值在于预测值范围之内,说明PaCO2下降是由于代偿引起;治疗用11.2%乳酸钠等。
等渗性脱水:
组织间液减少,血容量减少,因此出现BP下降 (80/56mmHg);皮肤呈大理石花纹,皮肤紧张度下降,弹性减退,皮下脂肪减少,两眼凹陷(前囟下陷),精神萎靡不振,嗜睡;
(2)低钾血症:
使骨骼肌、平滑肌兴奋性降低,因而出现全身肌肉弛缓,腹胀,肠鸣音减退,腹壁反射减弱,膝反射迟钝等表现。
代酸:
出现呼吸代偿,因此呼吸深快,张口呼吸;心肌收缩力减弱,因而出现心跳快而弱。
中枢表现可以由等渗性脱水、低钾血症及代谢性酸中毒共同引起。
病例讨论参考答案2
1.正常的肝功能主要有哪些?
此病人有哪些肝功能损害的表现?
其依据是什么?
正常的肝功能有代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能。
该病人肝功能损害的表现是:
胆汁的分泌和排泄障碍——皮肤轻度黄染(黄疸);雌激素灭活障碍——上胸部有数个蜘蛛痣;水电解质代谢障碍;腹呈蛙腹状(腹水),腹壁静脉充盈(脐周),移动性浊音(腹腔内游离腹水在1000ml以上可出现移动性浊音),双下肢可凹水肿;凝血功能障碍:
红细胞、血红蛋白减少,呕血;物质代谢功能障碍——白蛋白降低,球蛋白升高;解毒功能障碍——肝性脑病的症状。
2.病人出现精神神经症状的原因是什么?
诱因有哪些?
病人出现烦躁,不吃、不喝、不睡,已经是因为肝性脑病的一期,诱因有高蛋白饮食,还有呕血及输血。
3.病人的血氨为什么会升高?
其危害是什么?
氨清除不足:
体内氨的主要去路是在肝内经鸟氨酸循环合成尿素,肝细胞受损时,鸟氨酸循环障碍,造成血氨清除不足。
氨的生成增多:
呕血,高蛋白饮食,蛋白质在肠道内细菌的作用下生成大量的氨;肌肉活动增强,肌肉产氨增多。
血氨增高对脑组织的毒性作用:
干扰脑组织的能量代谢,使脑内神经递质发生改变,氨对神经细胞膜的抑制作用。
4.病人出现了哪些类型的酸碱平衡紊乱?
你是如何判断的?
失代偿性呼吸性碱中毒。
血气分析pH7.48,PaCO23.55kPa(26.6mmHg),〔HCO-3〕19.3mmol/L。
病人有血氨升高刺激呼吸加深加快,使CO2排出过多,导致呼碱。
〔HCO-3〕19.3mmol/L下降,有两个原因一是代偿,二是血氨增高引起度。
根据预算,是由于代偿,因此是单纯性的失代偿性呼吸性碱中毒。
5.病人为什么会出现水肿的表现?
(1)门脉高压症:
脐周静脉网淤血,毛细血管内流体静力压升高,滤过压升高,血浆外渗。
(2)低蛋白血症,造成血浆胶体渗透压下降,造成血浆外渗;
(3)醛固酮灭活减少,水钠重吸收增加;
(4)静脉回流受阻,有效循环血量减少,肾小球滤过率下降。
6.病人的饮食是否合理?
为什么?
不合理,不应该给予高蛋白饮食,因为。
高蛋白饮食可是氮负荷增加即氨产生增加,
7.对病人治疗方法的依据是什么?
乳果糖灌肠:
针对氨中毒学说:
酸透析,增加肠道氨的排出,减少氨的吸收。
左旋多巴:
针对假性神经递质学说:
抑制假性神经递质的作用,还可以改善肾功能,使肾排泄氨和尿素增加。
复方支链氨基酸:
针对血浆氨基酸失衡,支链氨基酸减少,芳香族氨基酸增加。
分析病例方法
第一节 分析病例的方法
正确地进行病例讨论和分析,既是治疗取得成功的关键,也是提高诊治水平的手段,每个临床医生必须学会和掌握这一基本功,作为正在学习病理生理学的医学生,利用所学的病理生理学知识进行病例分析讨论,则是具备这一基本功的基础。
其主要目的是:
1.运用病理生理学知识,透过临床症状、体征和功能检查异常,认识机体的机能变化,透过化验的异常所见,认识机体的代谢变化,培养学生的科学思维能力。
2.培养学生高度的敏感性与警觉性,使学生具有敏锐的观察力,善于发现线索及苗头,以病理生理学知识为思路去分析,为获取正确诊断打下基础。
3.从病情的发展过程中,总结诊治中的成功经验和失败教训,进一步认识疾病的发生发展规律,激发学生的求知欲和主动思维,以便在防治中取得主动权,更好地为保护人民健康服务。
要获得正确的讨论和分析结果,获得正确的诊断,除应具有扎实的基础理论知识和了解各种疾病的临床特点外,掌握讨论和分析的方法及其要领也是很重要的。
一、全面占有临床材料
对疾病进行讨论分析前,首先要全面、系统地占有可靠的临床材料,包括:
(一)病史:
病人的临床表现可能十分复杂和多种多样,其中,有的对诊断有价值,有的则无意义。
为了不遗漏主要材料,必须包括:
主诉,发病经过、治疗反应、有诊断参考价值的既往史和家族史、职业、嗜好、婚姻、月经等情况,如系热性病或怀疑系地方病,还应注意发病季节或发病地区。
(二)查体:
要掌握病人全部的阳性体征(包括细小的发现)和某些重要的阴性体征。
(三)实验室检查:
要注意以下几点:
1.是一次检查不正常(或正常),还是多次重复检查均不正常(或正常)。
2.是否为假阳性(或为假阴性)。
3.该项检查的特异性和敏感性。
4.该项检查是在疾病的哪个阶段进行(是疾病的早期、炽热期、缓解期还是恢复期)。
5.病人体质的强弱、病情的起伏、给予的治疗措施等对检查结果的影响。
把病史、查体、实验室检查和仪器检查获得的材料进行归纳,找出具有代表性能反映疾病特点的东西,顺序用文字逐条列出,作为病案讨论分析时的依据。
二、讨论和分析的方法
常用方法有两种,即:
(一)推理诊断法:
适用于病情较简单的疾病。
1.首先将掌握的全部临床材料进行逐项衡量,确定哪些是反映疾病本质的材料(主要材料),哪些是不反映疾病本质的材料(次要材料)。
2.运用病理生理学知识,将主要材料加以综合分析,找出它们之间的相互关系(是独立存在,还是因果关系)。
并根据主要材料的表现特点,分析其体内的机能代谢变化,判断疾病存在的部位(可能在哪个系统或哪个脏器)。
3.在上述基础上,抓住其中某些最主要的材料,结合自己所掌握的病理生理学知识,参酌病程发展的规律和特点,拨开枝叶,顺藤摸瓜,一步一步向前推演,最后得出最可能与合理的诊断结论。
(二)排除诊断法(鉴别诊断法):
适用于病情较复杂的疾病。
有些疾病的临床表现多种多样,病情错综复杂。
有的表现为“异病同症”,即不同的疾病有相同的临床表现(同一病理过程可由很多疾病引起);有的表现为“同病异症”,即同一疾病有不同的临床表现。
所有这些,都增加了疾病临床表现的复杂性。
要想辨别它,单靠推理诊断法有时就比较困难,这时可采用排除诊断法。
具体做法是:
1.经过挑选和权衡,先把临床表现中的主要材料(基本病理过程)提出来,这些材料可以是一个主要病征(例如,或持续性发热,或肝大,或血尿等),也可以是由几个重要病征组成的综合征(例如,腹痛、腹泻、粘液血便、里急后重,全腹压痛),作为鉴别诊断时的依据。
2.然后,根据上述材料,结合病理生理学基本病理过程的原因和机理,提出一组可能的疾病,作为进行鉴别的对象。
在提出待鉴别的疾病时,应尽量包括有可能性的疾病,以免遗漏造成漏诊或误诊;但也不要漫无边际,罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。
而是从实际临床材料出发,抓住主要矛盾,提出一组与临床材料接近的疾病。
3.对提出的这组待鉴别的疾病,相互比较,根据疾病表现出来的共同规律(共性)和特殊规律(个性)进行鉴别,运用该疾病的发生发展规律及体内机能、代谢等病理生理变化的知识,逐个排除可能性较小的疾病,使鉴别诊断范围缩小,直至留下一个或几个可能性最大的疾病,就象剥笋皮一样,一层一层剥下去,剥到最后只剩下笋肉──即正确性大的诊断。
在进行鉴别时要注意,对经过筛选和剔除剩下来的几个可能性较大的疾病,当确定其中一个是可能性最大的疾病时,通常应首先考虑常见病、多发病或当时的流行病。
只有在用上述疾病不能圆满解释病人的临床表现时,才考虑少见病或罕见病。
三、应掌握的要领和注意事项
(一)注意发现疾病的“特殊病征”,即仅见于该病而不见于其他疾病的临床所见。
例如,柏油样便是上消化道出血的“特殊病征”,肝臭是肝性脑病的“特殊病征”等。
“特殊病征”的发现,对疾病的诊断价值很大,有时对确诊能起决定性作用。
但对已具有“特殊病征”的疾病,必须和其他机能代谢变化密切结合,如该疾病不能解释病人的全部主要症状时,尚要考虑病人同时患两种或多种疾病。
(二)充分利用某些特异性和敏感性高的特殊检查结果。
例如:
1.有确诊意义的:
(1)病原学检查:
如粪便涂片发现蛔虫卵,可确诊为肠蛔虫症。
(2)血清学检查:
如伤寒血清凝集试验(肥达氏反应)阳性,可确诊为肠伤寒。
(3)仪器检查:
如纤维胃镜检查可确诊溃疡病和胃癌。
(4)活体组织检查:
可作出病理诊断。
2.有重要诊断价值的:
如对肝脏进行CT、同位素和B型超声扫描检查,当发现有占位性病变时应考虑肝癌;甲胎蛋白持续阳性亦应考虑肝癌。
(三)不要忽视某些重要的阴性所见:
阴性所见对否定某些疾病、缩小鉴别诊断范围有帮助。
如心音正常可排除心瓣膜病;心电图正常可排除心肌梗塞。
(四)疾病的临床表现要用“一元化”解释:
不论病人的病情(症状、体征)多么复杂,如果能用一个疾病解释,就不要用两个或多个疾病解释,这样做可以减少误诊,是分析疾病时应遵循的基本原则和指导思想。
人体实验室指标正常范围
所列的数值供病例分析参考用,见表。
表 人体主要化验正常值
项目名称
正常参考值
红细胞计数(RBC)
成年:
男性(4.0~5.5)×1012/L;女性(3.5~5.0)×1012/L
初生儿:
(6.0~7.0)×1012/L
血红蛋白(Hb)
成年:
男性120~160g/L;女性110~150g/L
初生儿:
170~200g/L
红细胞比积(HCT)
微量法:
男性:
0.467±0.039;女性0.421±0.054
温氏法:
男性0.4~0.5,女性0.37~0.48
网织红细胞(Ret)
显微镜计数法:
成人百分数:
0.005~0.015
初生儿百分数:
0.02~0.06
绝对值:
(24~84)×109/L
流式细胞仪法:
成人百分数:
0.002~0.012
绝对值:
(43.6±19)×109/L
平均红细胞体积(MCV)
手工法:
82~92fl
血细胞分析仪法:
80~100fl
平均红细胞血红蛋白(MCH)
手工法:
27~31pg
血细胞分析仪法:
27~34pg
平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)
320~360g/L
白细胞计数(WBC)
成人:
(4~10)×109/L;初生儿:
(15~20)×109/L
白细胞分类计数(DC)
百分率:
中性杆状核细胞1%~5%
中性分叶核细胞50%~70%
嗜酸性粒细胞0.5%~5%
嗜碱性粒细胞0%~1%
淋巴细胞20%~40%
单核细胞3%~8%
绝对值:
中性杆状核细胞(0.04~0.5)×109/L
(续上表)
项目名称
正常参考值
白细胞分类计数(DC)
中性分叶核细胞(2.0~7.0)×109/L
嗜酸性粒细胞(0.02~0.3)×109/L
嗜碱性粒细胞(0~0.1)×109/L
淋巴细胞(0.8~4.0)×109/L
单核细胞(0.12~0.8)×109/L
嗜酸粒细胞直接计数
(0.05~0.3)×109/L
血小板计数(PLT)
(100~300)×109/L
血小板平均体积(MPV)
(10.46±2.80)fl
血小板体积分布宽度(PDW)
15%~17%
红细胞沉降率(ESR)
Westergren法:
男性0~10mm/1h;女性0~15mm/1h
Wintrobe法:
男性0~9mm/h;女性0~12mm/h
血清离子:
钾(K+)
钠(Na+)
氯(Cl—)
钙(Ca2+)
磷(P3+)
镁(Mg2+)
3.5~5.1mmol/L
136.0~145.0mmol/L
98~107mmol/L
2.10~2.60mmol/L
0.74~1.35mmol/L
0.70~1.10mmol/L
血糖(Glu)
3.6~6.1mmol/L
甘油三酯(TG)
0.48~1.88mmol/L
总胆固醇(CHO)
2.33~5.69mmol/L
高密度胆固醇
低密度胆固醇
载脂蛋白A1
载脂蛋白B
0.91~1.94mmol/L
2.07~3.10mmol/L
1.00~1.60g/L
0.60~1.10g/L
心肌酶:
乳酸脱氢酶(LDH)
乳酸脱氢酶同工酶(LDH-1)
肌酸激酶(CK)
肌酸激酶同工酶(CKMB)
α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)
140~220U/L
15~65U/L
25~196U/L
0~25U/L
72~182U/L
肝功能:
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
天门冬酸氨基转移酶(AST)
总蛋白(TP)
白蛋白(Alb)
总胆红素(TBIL)
直接胆红素(DBIL)
间接胆红素(NBIL)
0~40U/L
0~37U/L
64~83U/L
35~55U/L
0~17.1μmol/L
0~6μmol/L
0~17.1μmol/L
(续上表)
项目名称
正常参考值
肝功能:
胆汁酸(TBA)
白蛋白/球蛋白(A/G)
γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)
0~10μmol/L
1.1~2.5
6~60U/L
肾功能:
血尿素氮(BUN)
肌酐(Cre)
尿酸(UA)
二氧化碳结合力(CO2CP)
成人:
3.2~7.1mmol/L;儿童:
1.8~6.5mmol/L
44~115μmol/L
145~420μmol/L
22~29mmol/L
碱性磷酸酶(ALP)
39~117U/L
淀粉酶(AMY)
0~60U/L
补体C3
补体C4
0.8~1.6g/L
0.1~0.4g/L
免疫球蛋白IgA
免疫球蛋白IgG
免疫球蛋白IgM
0.7~3.3g/L
8.0~16.0g/L
0.5~2.2g/L
凝血功能:
凝血酶原时间(PT)
活化部分凝血活酶时间(APTT)
凝血酶凝结时间(TT)
血浆纤维蛋白原含量(Fib)
11~14s
25~36s
14~21s
2~4g/L
血气酸碱指标
正常值见第五章第十一节
抗链球菌溶血素“O”(ASO)
滴度<1:
400
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- 病理 生理学