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杭州市第三人民院直医结肛外科肠门全胃肠外营全胃肠外营养养张秀峰张秀峰LL杭州市第三人民医院杭州市第三人民医院杭州市第三人民院直医结肛外科肠门20202020世纪下半叶外科领域的世纪下半叶外科领域的世纪下半叶外科领域的世纪下半叶外科领域的5555大里程碑大里程碑大里程碑大里程碑TransplantationTransplantationMedicalImaginationMedicalImaginationICUICUKey-holesurgeryKey-holesurgeryTPNTPN杭州市第三人民院直医结肛外科肠门11、17161716年:
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williamharveywilliamharvey建立血液循环系统学说建立血液循环系统学说建立血液循环系统学说建立血液循环系统学说22、19111911年:
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kanschkansch外科术后静脉输入葡萄糖外科术后静脉输入葡萄糖外科术后静脉输入葡萄糖外科术后静脉输入葡萄糖33、1940s1940s:
成功合成蛋白质底物游离氨基酸:
成功合成蛋白质底物游离氨基酸:
成功合成蛋白质底物游离氨基酸:
成功合成蛋白质底物游离氨基酸44、19611961年:
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GrvidWretlindGrvidWretlind脂肪乳剂的临床运用脂肪乳剂的临床运用脂肪乳剂的临床运用脂肪乳剂的临床运用55、19661966年年年年HermosuraHermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管首次报告经颈内静脉穿剌置管首次报告经颈内静脉穿剌置管首次报告经颈内静脉穿剌置管术术术术66、19681968年:
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StanleyDudrickStanleyDudrick等成功运用等成功运用等成功运用等成功运用外科营养支持的历史回顾外科营养支持的历史回顾TPNTPN杭州市第三人民院直医结肛外科肠门1986年2月,上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠,依靠全胃外肠营(养TPN)期健康生存长.全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养杭州市第三人民院直医结肛外科肠门1992年4月8日,蔡惟成世界上完全依靠全胃外为肠营养(TPN)孕育的第一人,入吉尼斯世界。
载纪录全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养杭州市第三人民院直医结肛外科肠门全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPNTPN)又称静脉高营养(IntravenousHyperlimentation,IVH),即不经口也不经胃管或胃肠造口,而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。
杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN的实现的实现的实现的实现营养生理学对人体正常和疾病时的代谢特点和营养需要量的研究成果各种静脉营养制剂,尤其是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产;硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发。
TPN杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN输入途径输入途径输入途径输入途径1.1.经周围静脉经周围静脉经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)2.2.经中心静脉经中心静脉经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)3.3.经周围置中心静脉(经周围置中心静脉(经周围置中心静脉(经周围置中心静脉(PICCPICC)杭州市第三人民院直医结肛外科肠门杭州市第三人民院直医结肛外科肠门杭州市第三人民院直医结肛外科肠门杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN适应证适应证适应证适应证1胃肠道梗阻。
胃肠道梗阻。
2胃肠道吸收功能障碍:
胃肠道吸收功能障碍:
短肠综合征:
广泛小肠切除7080。
小肠疾病:
免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。
放射性肠炎。
严重腹泻、顽固性呕吐7天。
3重症胰腺炎:
重症胰腺炎:
先输液抢救休克或MODS,待生命体征平稳后,若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养,则属肠外营养适应证。
4高分解代谢状态:
高分解代谢状态:
大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
5严重营养不良:
严重营养不良:
蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍,无法耐受肠内营养。
A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN杭州市第三人民院直医结肛外科肠门应用应用应用应用TPNTPNTPNTPN对治疗有益对治疗有益对治疗有益对治疗有益1大手术、创伤大手术、创伤的围手术期的围手术期3炎性肠道疾病炎性肠道疾病2肠外瘘肠外瘘A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN杭州市第三人民院直医结肛外科肠门应用应用应用应用TPNTPNTPNTPN对治疗有益对治疗有益对治疗有益对治疗有益4妊娠剧吐,持妊娠剧吐,持续续5-7天以上天以上的呕吐者的呕吐者6重要脏器功能重要脏器功能不全不全5严重营养不良严重营养不良的肿瘤病人的肿瘤病人A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN杭州市第三人民院直医结肛外科肠门11223344胃肠道功能正常,适应肠内营养胃肠道功能正常,适应肠内营养。
需急诊手术,不因应用需急诊手术,不因应用TPN而耽误时间。
而耽误时间。
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人TPNTPNTPNTPN禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN杭州市第三人民院直医结肛外科肠门营养支持应用流程图营养支持应用流程图营养支持应用流程图营养支持应用流程图营养评估营养评估胃肠功能胃肠功能有有ENEN胃肠功能胃肠功能特殊配方特殊配方标准营标准营养素养素受限受限正常正常部分部分PNPN补充补充过渡至过渡至过渡至过渡至ENEN营养素耐受营养素耐受适时过渡至适时过渡至适时过渡至适时过渡至经口喂养经口喂养经口喂养经口喂养适时过渡至全面的配适时过渡至全面的配适时过渡至全面的配适时过渡至全面的配方及经口喂养方及经口喂养方及经口喂养方及经口喂养无无PNPN短期短期外周外周PNPN胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复中心中心PNPN长期或液体限制长期或液体限制弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻顽固性呕吐顽固性呕吐顽固性呕吐顽固性呕吐肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠麻痹顽固性腹泻顽固性腹泻顽固性腹泻顽固性腹泻“Ifthegutworks,useit.”Ifthegutworks,useit.”杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN组成组成组成组成葡萄糖葡萄糖1.肠外营养的主要能源物质。
2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。
3.高浓度(25,50)葡萄糖渗透压高,对静脉壁刺激性大,不能经周围静脉输注。
4.来源丰富,价格低廉,监测方便。
5.5070的非蛋白热量,的非蛋白热量,7g/kg/d。
杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN组成组成组成组成脂肪乳剂脂肪乳剂1.高能物质,每克氧化产热9.3kcal,为葡萄糖的2.3倍,2030的非蛋白热量,应激状的非蛋白热量,应激状态可达态可达50,2g/kg/d。
2.颗粒直径0.6m,几乎无渗透压并发症;3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用,单脂肪乳剂为非蛋白能源时,可发生酮症;4.价格昂贵,约为葡萄糖的15倍。
杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN组成组成组成组成脂肪乳剂脂肪乳剂6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d7.LCT包含EFA,MCT不含EFA,代谢过程不依赖肉毒碱。
8.对肝功能不良病人,选用LCT/MCT乳剂(1:
1)9.鱼油(一3脂肪酸):
具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。
10.一般主张采用双能源系统。
11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶,很少利用脂肪供能。
杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN组成组成组成组成氨基酸氨基酸1.是肠外营养的唯一氮源。
2.蛋白质含氮量:
16%,蛋白质系数:
6.25;成人在基础需要量的情况下,每日最低供应量为氮0.10.2g/kg/d,即复方氨基酸0.7g/kg/d;3.实际上,由于希望得到较好的正氮平衡,每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d;4.热量与氮之比为100150:
1,此时氨基酸利用最佳。
杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN组成组成组成组成氨基酸氨基酸5.分平衡型和特殊型。
6.芳香氨基酸(aromaticamino-acids,AAA)包括苯丙氨酸,酪氨酸和色氨酸,主要在肝脏代谢。
支链氨基酸(branchedchainamino-acids,BCAA)包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸,属EAA,主要在肌肉代谢,可通过血脑屏障,在肝性脑病时应用。
杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN组成组成组成组成1glipids=9.3kcal1gprotein=4kcal1gcarbohydrates=3.4kcalCaloriesCalories轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。
Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN组成组成组成组成谷氨酰胺谷氨酰胺肠细胞能量的来源保护肠道屏障功能防止肠道菌群易位提高机体免疫功能水溶性差,目前应用二肽物质(丙氨酰谷氨酰胺)。
杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN组成组成组成组成水、电解质和微量元素水、电解质和微量元素是组织和体液的重要成分维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护各种酶的活性水份占成人体重的5070,一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d。
杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN组成组成组成组成维生素维生素1.水溶性、脂溶性。
2.机体无水溶性维生素储备。
3.短期禁食(23周)不会产生脂溶性维生素缺乏。
杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN组成组成组成组成全营养混合液全营养混合液(TotalNutrientsAdministration)三升袋:
把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内,再同时输入。
各营养素同时进入体内,各司其职,最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用:
高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。
杭州市第三人民院直医结肛外科肠门TPNTPNTPNTPN组成组成组成组成卡文(卡文(Kabiv
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