住院病历检查评分标准.docx

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住院病历检查评分标准

住院病历检查评分标准

一、住院病历质量评分标准使用说明

（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：

住院病历质量评价用表（总分100分）

科别：

评分：

复核得分：

病历等级：

甲○、乙○、丙○

病案号：

上级医师：

主治○、副高○、正高○住院医师：

项目分值与检查要求

扣分标准

扣分分值

扣分

理由

病案首页5

各项目填写完整、正确、规范

某项未填写、填写不规范、填写错误

0.5/项

一般项目1

般项目填写齐全、准确

缺项或写错或不规范

0.5/项

主诉2

1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断

主诉超过20个字、未导出第一诊断

1

2．主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替

主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的

1

现病史8

1．起病时间与诱因

起病时间描述不准确或未写有无诱因

1

2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述

部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚

1/项

3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

1

4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果（其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整）

疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）

1.5/项

5．一般情况（饮食、睡眠、二便等）

缺一般情况描述

0.5/项

6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述

缺或描述不准确

2

既往史3

1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史

缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的

1/项

2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史

缺手术史、传染病史、输血史

1/项

3．药物过敏史

缺药物过敏史或与首页不一致

1

个人史1

1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史

个人史描述有遗漏

0.5

2．婚育史：

婚姻、月经、生育史

婚姻、月经、生育史缺项或不规范

0.5/项

家族史1

1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史

如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员

0.5

2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况

家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况

0.5/项

患方签字

*病史有患方签字确认

*无患方签字确认

单项否决

*签字确认者非病史陈述者或被授权委托者

单项否决

体格

检查5体格

检查5

1．项目齐全，填写完整、正确

头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；

1/项

2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分

与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结

2/项

3．专科检查情况全面、正确

专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全

2/项

辅助检查1

记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

1

诊断3

1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序

无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写

2

2．有医师签名

缺医师签名

2

3．*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成

*无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录

单项否决

首次病程记录5

1．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成

*首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录

单项否决

2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强

照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼

2

3．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论

无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够

4

4．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食

诊疗计划用套话、无针对性、不具体

2

上级医师首次查房记录5

1．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成（主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

）

*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成（主治医师未在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>未在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

）

单项否决

2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

1

3．记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱

无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似

4

日常上级医师查房记录5

1．按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。

对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的

2/次

危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者

3/次

2．主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果

主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见

2/次

3．按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见

*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录

单项否决

一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录

2/次

副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见

3/次

日常病程记录15

日常病程记录15

1．记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果

未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等

2/次

2．按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病情稳定至少每三天一次）

对一般患者未按规定时间记录病程记录者

2/次

对危重患者未按规定时间记录病程记录者

3/次

3．记录重要及异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果

未记录重要及异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录

1/次

4．记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果

未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明并分析原因

1/次

有明显配伍禁忌、严重违反用药原则及剂量规定

单项否决

5．ICU患者所有诊疗活动，均要有主治或以上人员主持

所有医嘱均要求有主治或以上人员主持进行的记录

1/次

6．记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名

对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况；病情发生变化又无相关知情同意书的无沟通记录或不规范，病程记录中无沟通记录描述

2/次

7*普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成

*无会诊意见；未在发出申请后24小时内完成；会诊时间颠倒

单项否决

8．会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的

会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的

1/次

9．病程中应记录会诊医师的姓名职称、会诊意见及执行情况

未在病程中记录会诊医师的姓名职称、会诊意见及执行情况

1/次

10*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成

*无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成

单项否决

11．有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名

有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名、职称

2/次

*操作者无该操作的授权操作资质

单项否决

12．已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录

已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录

2/次

13．输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，有处理及原因分析。

输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷

1/次

14．*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成

*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成

单项否决

15．*抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。

开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致

*无死亡抢救记录（放弃抢救除外）

单项否决

抢救记录有缺陷（例如抢救失败患者死亡，未记录家属及代理人对尸检的

态度和意见；未记录在现场的患者亲属姓名及关系及他们对抢救工作的意愿、态度和要求。

）

1/项

开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致

2/项

16．对确诊困难或疗效不确切的病例及时组织讨论并规范记录

入院7天内诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院、本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例等未进行病例讨论。

5/次

17．病重病危患者有病危、重患者讨论及护理记录

缺病危、重患者讨论或护理记录

单项否决

18．*交、接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成

*无交、接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成

单项否决

*交班与接班记录，转出与转入记录雷同

单项否决

19．出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录

缺上级医师同意出院的记录

2

20药品不良反应与药害事件如实记录于病历中

药品不良反应与药害事件于病历中无记录

1/项

21．超说明书用药符合规定

病程记录中病程记录中有关于超说明书用药的分析和患者知情同意的记录

2/项

22．其他

病程书写有其他欠缺、缺项、漏项

酌情扣分

围手术期记录10

围手术期记录10

1．术前小结是手术前对患者病情所作的总结。

包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，并结合术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的汇总综合分析，体现病情评估，并有对知情同意告知情况的记录

无术前小结或有缺项、漏项等

2/项

2．*择期三级及以上手术应有手术者参加的术前讨论记录（急症手术由手术组讨论<包括电话讨论>后术后补记）

*择期三级及以上手术无术前讨论记录

单项否决

3．应有手术者术前查看患者的记录

无手术者术前查看患者的记录

3

4．有手术前一天病程记录

无手术前一天病程记录

2

5．有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录

无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录

2

6．对疑难及新开展的手术、三级及以上手术，须行术前讨论。

（重大手术、特殊患者手术、新开展的手术及疑难手术术前须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论中还应由主持人确定主刀医师）

手术讨论缺失

单项否决

缺项（内容应包括术前准备情况、手术指征、手术方案、替代方案、可能发生的风险及其防范措施、术后处理、护理具体要求等，未确定主刀。

）

0.5分/项

7．重大手术需进行报告审批

病历中无报告审批表

5

8．应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录

缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录

2

9．*手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

*改变方案的手术记录未体现三级医师负责制或应向医务科或主管院长报告的未报告

单项否决

*未再次征得患者或家属同意并签字

单项否决

10．手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况

*无手术记录或未在患者术后24小时内完成

单项否决

缺项或写错或不规范

1/项

*无手术医生签字

单项否决

11．*麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成

*无麻醉记录或术前、术后麻醉访视记录

单项否决

12.严格落实手术三方核查

无三方核查记录或缺少一方签字

单项否决

13．术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等，

缺术后病程记录或记录不规范

3

缺项或写错或不规范（例如病程中未包括术中切除的病理标向患者或家属展示的记录。

）

1/项

14．应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录，三级或以上手术，应有手术者在术后24小时内查看患者的记录，病程记录中有患者术后的生命指标监测结果

缺术后每天一次、连续3天的病程记录，或记录不规范

1/次

术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录

1

15．手术后至出院前应有病程记录依照术后再评估病情，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案

无术后病情再评估或不规范

3

16.非计划再次手术术后应进行讨论总结，总结发生的原因及改进措施。

无病例讨论

单项否决

讨论不规范

2

17．*使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码）

*无合格证识别码

单项否决

出院（死亡）记录10

1．于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：

主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。

死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟

*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成

单项否决

缺某一部分内容或记录有缺陷

2/项

出院记录缺医师签名

5

死亡记录无死亡原因和时间

2/项

2．死亡者有家属签署的是否同意尸检的意见及签字

缺家属签署的是否同意尸检的意见及签字

2

3．死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成

*缺死亡病例讨论记录

单项否决

死亡病例讨论记录不规范

2

4．产科有新生儿出院记录或新生儿脚印

产科无新生儿出院记录或新生儿脚印

2

知情同意书5

1．*手术、麻醉、输血、镇痛及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书

*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书或知情同意无替代医疗方案

单项否决

1．手术前谈话由手术医师进行，手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材及植入物的使用与选择、可能的并发症及替代医疗方案，并在手术前向患者或近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及替代医疗方案等。

知情同意书签署在术前48小时内进行。

手术前谈话非手术医师进行

2

*手术前未向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材及植入物的使用与选择、可能的并发症及替代医疗方案及血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及替代医疗方案等

单项否决

知情同意书签署非在术前48小时内进行。

2

2．手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等

缺项或写错或不规范

2/项

3．使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书

使用自费项目无患者签名的知情同意书

2

4．患者病危（重），应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”

病危（重）通知书应发未发

5

5．*选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书

*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书

单项否决

6．拒绝治疗、自动出院、外出告知等需签署相应知情同意书

无相应知情同意

单项否决

7．患者病情或诊疗有重大改变但无相关协议书时，应签署医患沟通记录

无医患沟通记录

3

填写有缺项或沟通内容不详实

1

8非患者签名的应签署授权委托书

非患者签名无授权委托书

单项否决

非授权委托人签署知情同意书

医嘱单及辅助检查5

医嘱单及辅助检查5

1．每项医嘱应有明确的开具或停止时间

医嘱开具或停止时间不明确

1

2．医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容

医嘱内容不规范或有非医嘱内容

1

3．每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名

医嘱无医师签名

1

4．术前检查医嘱及报告时间应在手术医嘱时间之前

术前检查医嘱及报告时间在手术医嘱时间之后

3

5．手术后医嘱必须手术医师或由手术者授权的医师开具

手术后医嘱非手术医师或由手术者授权的医师（病程记录）开具

3

6．手术离体标本有病理医嘱及报告单（提前出院的病程记录中有记录）

手术离体标本无病理医嘱或报告单（提前出院的病程记录中无记录）

3

7．住院48小时以上要有血尿常规化验结果

住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果

1

8．已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录

已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录

5

9．手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）

未完成术前常规检查

0.5/项

10．所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致

检查医嘱与报告单不一致

5

11．辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记

检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记

1

12．辅助检查报告单放置准确无误

辅助检查报告单粘贴或放置错误

单项否决

13．检验单提供中文或中英文对照的检测项目名称，采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，有双签字。

缺项或不规范

0.5

14．病理诊断报告内容与格式规定：

（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号；

（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断；（3）其他需要报告或建议的内容；（4）报告医师签名（盖章），报告时间；（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。

缺项或不规范

0.5

15．影像诊断报告要求一般项目齐全；完整描述，使用专业术语；影像学诊断，诊断与描述相符；报告双签名（超声、急诊报告除外）

缺项或不规范

0.5

16．*住院期间检查报告单完整无遗漏

*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单

单项否决

书写基本原则5

书写基本原则5

1．*严禁涂改、伪造病历记录

*有涂改或伪造行为

单项否决

2．*已完成录入打印的病历不得修改

*打印完成的病历修改

单项否决

3．各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名

记录缺医生的亲笔签名或非本人签名

2

4．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误

记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误

1

5．*医疗记录与护理记录内容相一致

*医疗记录与护理记录内容不一致

单项否决

6．医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致

诊疗医嘱与病程记录不一致

5

7．病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致

病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致

5

8．*病历内容应客观准确不得互相矛盾

*病历中记录内容互相矛盾

单项否决

护理文书5

项目齐全、记录完整、规范，无缺页

一处不符合要求

1

缺页

单项否决

评价结果说明

签名与日期