肿瘤化疗药不良反应预案处理.docx

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肿瘤化疗药不良反应预案处理

肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案

化疗药物的不良反应除了影响机体正常的增殖细胞外，还会引起一些特殊的毒性。

为了一旦发生化疗药物的不良反应能得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，特制定本处置预案。

一、消化道反应

（一）、消化道反应是化疗药物最常见的毒性反应，分为五级

分级项目

恶心、呕吐

口腔炎

腹泻

0度

无

无

无

Ⅰ度

恶心

疼痛

短暂（＜2天）

Ⅱ度

恶心、呕吐可控制

溃疡能进食

能耐受（＞2天）

Ⅲ度

恶心、呕吐难控制

溃疡能进流质食物

不能耐受，需治疗

Ⅳ度

恶心、呕吐治疗无效

不能进食

血性腹泻

（二）、处理措施：

1、胃肠道反应0级：

不需任何的处理。

2、胃肠道反应Ⅰ级：

①胃复安10mgimtid；②爱茂尔2mlimbid③5-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；④地塞米松5mgivbid；⑤口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑥腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd或蒙脱石散剂3tid至腹泻停止并适当补液及补充电解质。

3、胃肠道反应Ⅱ级：

①胃复安10mgtid或者胃复安10mgimtid；②爱茂尔4mlimbid③5-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；④地塞米松5mgivbid；⑤配合镇静剂：

安定10mgqd或非那根25mgimqd；⑥口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑦腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd或蒙脱石散剂3tid至腹泻停止。

同时，纠正水电酸碱平衡，大量输液和补充电解质、维生素，每日液体量保证在2500ml以上，并复查肝功、电解质，必要时停药。

4、胃肠道反应Ⅲ、Ⅳ级：

①5-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；②地塞米松5mgivbid；③配合镇静剂：

安定10mgqd或非那根25mgimqd；④口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑤腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd腹泻停止。

同时，纠正水电酸碱平衡，大量输液和补充电解质、维生素，每日液体量保证在2500ml以上，并复查肝功、电解质⑥停药观察。

5、一般情况处理：

①口腔护理；②清淡、易消化饮食；③大量饮水；④大剂量水化治疗。

二、骨髓抑制

骨髓抑制是化疗药物最常见、最严重的毒性反应，其外周血白细胞、血小板的明显下降，可引发致死性感染与出血，并限制了化疗的进程，直接影响预后，因此对化疗过程中可能出现的骨髓抑制应予以积极的预防和处理。

（一）、骨髓抑制程序按WHO毒性评定标准确定，根据白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板分级如下：

分级

项目

白细胞

（×109/l）

中性粒细胞

（×109/l）

血小板

（×109/l）

血红蛋白

（g/l）

0度

＞4.0

＞2.0

＞100

＞110

Ⅰ度

4.0—3.0

2.0—1.5

99—75

109—95

Ⅱ度

3.0—2.0

1.5—1.0

74—55

94—80

Ⅲ度

2.0—1.0

1.0—0.5

49—25

79—65

Ⅳ度

≤1.0

≤0.5

＜25

＜65

（二）、处理措施；

1、骨髓抑制0度：

不需任何处理。

2、骨髓抑制Ⅰ度者：

①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid；②血小板减少者：

氨肽素1.0tid

3、骨髓抑制Ⅱ度者：

①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid；②GM-CSF100ugihqd升至10.0×109/l停药；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：

氨肽素1.0tid；巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：

青霉素类或头孢类抗生素。

4、骨髓抑制Ⅲ度者：

①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid；②GM-CSF100ugihbid升至10.0×109/l停药或惠尔血150ugihqd升至5.0×109/l；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：

氨肽素1.0tid；巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：

青霉素类或头孢类抗生素。

⑦止血药物：

地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧悬浮滤白红细胞输注纠正贫血。

5、骨髓抑制Ⅳ度者：

①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid；②GM-CSF100ugihbid升至10.0×109/l停药或惠尔血150ugihqd升至5.0×109/l；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：

巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：

青霉素类或头孢类抗生素或更高级抗生素；⑦止血药物：

地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧血小板悬液输注；⑨悬浮滤红细胞输注纠正贫血；⑩发热者：

药敏+血培养。

三、过敏反应

1、立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。

2、立即平卧，皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。

如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5mg，直至脱离危险期，注意保暖。

3、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

4、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。

应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组胺及皮质激素类药物。

5、发生心跳呼吸骤停，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

6、观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。

四、药物外渗

1、一旦发生药物外渗，立即停止输液，将针头保留并接注射器回抽漏于皮下的药物。

2、皮下注射解毒剂：

局部外敷氢化考的松，肿胀严重的也可以使用50%硫酸镁局部湿敷；根据情况给予药物封闭，如用0.4%普鲁卡因（0.2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和组织药液的扩散，又可以起到止痛的作用。

如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛。

3、局部冰块冷敷12—24小时，可使血管收缩，减少药物吸收。

冷敷时注意观察局部有无红斑、苍白等，防止冻伤。

4、发生外渗的患肢要抬高制动，避免患处局部受压，外渗部位禁忌热敷，以免加重组织吸收导致局部水肿坏死。

五、肝功毒性

肝损害是化疗药物常见不良反应，一旦出现肝损害时可选用以下1—2种药物保肝治疗，当谷丙转氨酶＞200IU/L时停止化疗。

①注射用还原性谷胱甘肽1.2ivdripqd；②门冬氨酸钾镁30mlivdripqd；③甘草酸二胺注射液20mlivdripqd；④水飞蓟宾150mgpotid；⑤联苯双酯7.5—15mgpotid；⑥地塞米松5—10mgivdripqd。

六、心脏毒性

①辅酶Q1020mgpotid；②维生素E100—200mgpobid；③还原性谷胱甘肽1.2ivdripqd。

七、肺脏毒性

①低流量持续吸氧；②抗生素：

青霉素类或头孢类抗生素或更高级抗生素；③注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.04—0.08ivdripqd。

八、周围神经毒性

①注意保暖，特别是肢体末端；②甲钴胺0.5mgpotid。

肿瘤化疗不良反应处理常规

一、局部反应

有些刺激性较强的抗肿瘤药，如长春碱类、葸环类、MMc和HN：

等使用不当可引起严重的局部反应，使用时应予重视，预防为主和及时处理十分重要。

1、栓塞性静脉炎：

其表现为注入化疗药所用的静脉部位疼痛、皮肤发红，以后沿静脉皮肤色素沉着、脉管呈索条状变硬和导致静脉栓塞。

处理：

为预防静脉炎的发生，应避免直接推注药物，而将化疗药物稀释后静注或静滴，然后用采用生理盐水或5%葡萄糖充分冲洗输液血管，以减轻药物对静脉的刺激。

如需多次用药或病人静脉过细，均可采用锁骨下静脉穿刺法，将导管插入上腔静脉，则不会引起静脉炎，并可保留导管，使病人减少多次穿刺之痛苦，提高其的生活质量。

2、局部组织坏死：

当刺激性强的化疗药漏人皮下时，即可引起局部皮下组织的化学性炎症，表现为漏药局部红肿、疼痛严重，可持续2-3周。

如漏药当时未作处理，则可引起局部皮肤坏死、形成溃疡，需待数月溃疡才能愈合。

处理：

①及时发现：

当化疗药漏于皮下时病人即刻感到局部明显疼痛，此时应立即停注药物，用生理盐水冲洗完输液管道内的化疗药物，拔出针头，重新选择其他血管穿刺输液；②及时处理：

用生理盐水作局部皮下注入，以稀释化疗药的浓度，并用2％普鲁卡因局部封闭，然后根据化疗药物的特性予以冷敷或热敷。

3、抗肿瘤药静脉外渗的处理

静脉滴注或推注化疗药物时，如果使用不当，可使药物外渗到皮下组织，轻者引起红肿、疼痛和炎症，严重时可致组织坏死和溃疡，较长时间不愈合，给病人带来痛苦。

因此，医务人员应了解药物外渗的原因、预防及处理方法，而后两项十分重要。

⑴药物外渗的预防，具体措施如下：

✧化疗前应识别是发疱性还是非发疱性药物。

✧输注化疗药的人员应受过专门训练或取得从事化疗的证明，按制定的方案进行化疗。

✧以适量稀释液稀释药物，以免药物浓度过高。

✧为保证外周静脉畅通，最好取近心端静脉给药，避开手背和关节部{部位静脉靠近动脉和肌腱，易引起永久性损伤。

理论上应按以下次序选择注射臂、手背、手腕、肘窝。

对强刺激性和发疱性药物，一般采用前臂静脉给药。

✧在注射发疱性药物前，应抽回血来证实静脉是否通畅。

给药速度自5ml/min，每给2ml左右液体应抽回血一次，以确定针头位置未变，并反复询问病人有无疼痛或烧灼感。

也可通过莫菲管给药。

✧必要时可将发疱性药物经输注皮管侧面注入，与畅流的溶液融合在—输入。

✧静注发疱性药物，如发现生理盐水或葡萄糖外渗明显，则应另选注射部位（或另侧上肢，或外渗部位侧面或近端），避免使用同一静脉的远端。

✧如果需要用多种药物，应先注人非发疱性的；如果均为发疱性，则应先注入稀释量最少的那一种。

两次给药之间以生理盐水或葡萄糖冲洗管道。

✧合并使用止吐剂时，因部分止吐剂有镇静作用，使病人不能诉说输注部位出现的任何感觉，此时应特别注意观察给药部位有无红肿等征象。

✧对腋窝手术后或有上腔静脉压迫综合征的病人，不应选择患肢静脉给药。

✧注射化疗药物后，以生理盐水或葡萄糖液冲洗管道和针头后再拔管。

⑵药物外渗的治疗：

治疗的目的在于限制发疱扩散和减少永久性损伤，处理的策略须简便有效。

如果疑有外渗，应立即停止输注，并按以下程序处理：

1在静注给药部位尽量抽吸，以清除残留针头及皮管内的药液，吸

取皮下水疱液，以尽可能除去残留液体；

2输注部位使用适宜的解毒剂（静脉或局部；

3抬高患肢，注射部位宜用冷敷（植物碱类药物除外），一般冷敷时间为24小时左右；

4如无解毒剂，可立即拔去针头，及时用生理盐水在漏药部位作皮下注射，以稀释药物，或再用0.25％-0.5％普鲁卡因作局部封闭，并作局部冷敷；

5必要时也可选用静脉炎软膏或如意金黄散等中药外敷；

6对注射部位应观察若干天并做记录，包括发生的时间、静脉进针部位和针头大小、估算药物外渗量、处理外渗的方法、病人的主诉及局部体征等；

7如有严重的局部组织损伤或坏死，可考虑局部切除和整形外科治疗。

二、胃肠道反应

是化疗最常见的不良反应，尤其对DDP引起的胃肠道反应，部分病人反可使化疗难以进行，也给病人带来很大痛苦。

这就要求经治医生认真负责，做好事前的解释工作，用药后经常巡视病人，密切观察反应情况。

根据病情状况、病人心]理状态和药物反应程度，给予适时和恰当的处理，常可取得良好效果，减轻病人的烦恼。

1．恶心呕吐：

应用胃复安、皮质激素或/和5-HT3拮抗剂防治。

2．食欲减退：

是仅次于恶心呕吐的胃肠道反应，因病人不思饮食，影响营使病人身体衰弱，降低对化疗的耐受性，而影响治疗的进行。

处理：

①给合适的止吐药物，使恶心呕吐减少到最低程度，相应改善病人的食欲；②必要时于化疗同时给予甲地孕酮或甲孕酮，以增进食欲，减少化疗反应，提高对化疗的耐受性；③少吃多餐，给病人所喜欢的食物；④给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而精，多变换品种，以提提高病人的食欲，增加热量，改善营养状况；⑤提供有利于进餐的环境，避免接触烹调异味；⑥调整电解质平

衡；⑦检测血浆蛋白水平；⑧营养不良病人宜适当减少化疗药物的剂量；⑨必要时给予经肠道内（口服或鼻饲全营养素）或肠道外（通过锁骨下静脉穿刺经静脉）补充营养。

3．便秘因化疗药所致的神经毒性作用于胃肠道平滑肌，使之蠕动减弱，出现肠麻痹。

处理：

①让病人进高纤维素食物，多饮水；②鼓励病人适当活动；③给缓泻剂软化大便；④控制使用5-HT3拮抗剂止吐药的次数；⑤需要时作腹部X线检查，以了解肠道功能状况；⑥减少化疗药的剂量或停用引起便秘的化疗药物。

4．腹泻因化疗药使胃肠道粘膜上皮细胞损伤，增加肠管蠕动，影响水分和营养物质的吸收，而发生腹泻。

处理：

①进低纤维素、高蛋白食物和补充足够液体的食物；②避免进食对胃肠道有刺激的食物；③多休息；④给止泻药，严重者用洛哌丁胺；⑤需要时静脉补充液体和电解质。

5．口腔炎因化疗药损伤口腔粘膜细胞，引起口腔和口腔内软组织炎症，口腔溃疡和感染。

处理：

①作好口腔护理；②对口腔溃疡给保护粘膜药物和局部止痛药；③维持营养，多饮水；④口唇涂油膏，保持滑润；⑤不使用不合适的牙托或假牙；⑥不吃对口腔粘膜有刺激性的食物；⑦不吸烟，不饮酒；⑧需要时应用抗炎、抗真菌药物。

三、骨髓抑制

大多数化疗药有不同程度的骨髓抑制，骨髓抑制成为化疗的剂量限制性毒性，常因骨髓抑制而被迫中断化疗，或调整剂量。

首先表现为中性粒细胞减少和白细胞总数减少，继而血小板减少，严重者可出现全血减少，应及时处理。

1.贫血化疗引起的严重骨髓抑制可产生贫血，有的抗癌药亦可抑制红细胞生成。

处理：

①化疗期间定期检查血红蛋白、红细胞和血细胞比容；②贫血明显时应予以纠正，输注红细胞成分血；③有出血倾向者予以处理；④必要时给促红细

胞生长素；⑤必要时吸氧；⑥有明显眩晕、乏力者适当休息。

2．白细胞减少／粒细胞减少的处理①化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周1～2次，明显减少时隔日查1次，直至恢复正常；②必要时给粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；③白细胞减少时应减少化疗药的剂量或停药；④清除感染源，注意观察感染的产生；⑤必要时给予抗生素。

3．血小板减少的处理①化疗前后检查血小板计数，一般每周查1次，必要时每周检查2次，直至恢复正常；②注意观察出血倾向；③避免服用阿司匹林和含阿司匹林的药物；④用软毛牙刷刷牙；⑤用电动剃须刀剃胡须；⑥避免挤压鼻子；⑦静脉穿刺拔针时，应压迫局部3-5分钟，以防皮下出血；⑧妇女月经期应注意观察出血情况，必要时用药推迟月经期；⑨给止血药防止出血；⑩必要时输血小板成分血；⑾给白介素-11（1L-11），使血小板增加。

四、肾脏毒性

引起氮质血症的药物有MTX、DDP、亚硝脲类、MMC、MTH等。

引起肾小管损伤的药物有DDP、STZ和CTX等。

处理：

①为预防肾损伤的发生，MTX主要采用大量输液和尿液碱化；DDP主要为水化利尿；CTX则为大量摄取水分；亚硝脲类为限制药物剂量或停药。

②尿素增高时，可口服包醛氧淀粉（尿素氮吸附剂），每次5-10g，每日2-3次；③尿毒症时则需作肾透析；④肾功能异常时应调整抗肿瘤药剂量或停药。

五、肝脏毒性

由于大多数抗肿瘤药物在肝内代谢，从而或多或少会损伤肝脏，尤其是肝功能异常者，更是如此。

部分病人可出现不同程度的肝功能异常，者可出现血清谷丙转氨酶升高，重者可有明显临床症状如乏力、食欲减低、黄疽等表现。

肝功检查除血清转氨酶增高外，血清直接和间接胆红素可增高，表现为肝细胞黄疸或同时伴有肝内梗阻性黄疸，个别严重时表现为中毒性重症肝炎，胆汁郁滞，肝细胞坏死，肝纤维化或肝脂肪变性等。

因此，化疗期间要密切监测肝脏功能之变化，必要时时积极予以处理。

处理；

（1）恶性肿瘤病人在化疗前、中、后都应定期作肝功检查，根据化

验结果调整药物剂量，对肝功重度异常者禁用化疗；

（2）对轻度肝功异常、脂肪肝或轻度肝硬化者，在必须化疗的情况下同时应用护肝药物；（3）对化疗过程中出现轻度单项谷丙转氨酶升高者，应同时应用护肝药物；（4）严重肝损害尤其是发生药物性黄疸者应停止使用化疗药物，积极进行护肝排毒治疗：

（5）可选用1-2种保肝药

六、心脏毒性

蒽环类抗肿瘤药可引起心肌病，严重者可发生心力衰竭。

其发生率与药物的总剂量有关。

大剂量环磷酰胺和5-FU也可使少数病人发生心肌损伤。

临床表现为无力、活动性或发作性呼吸困难，心衰时可有脉快、呼吸快、肝大、心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸水等。

心衰出现的时间在ADM给药后第9—192天（平均34天）。

心电图改变为阵发性室上性心动过速、室上性或室性期前收缩、室内传导障碍、非特异ST-T改变和QRS降低，心电图异常的出现率为14％。

处理：

（1）主要以预防为主，限制ADM的累积剂量在450～550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX合并使用或纵隔放疗，应减量到300-450mg/m2；

（2）与洋地黄并用可提高使用ADM的安全性；（3）延长ADM的滴注时间也可降低心毒性；（4）发生心肌病时，可给洋地黄、利尿剂、少盐饮食和卧床休息等措施。

七、肺脏毒性

少数抗肿瘤药物可引起肺毒性，表现为间质性肺炎和肺纤维样变，主要为BLM、BUS、CTX，MTX和亚硝脲类药等。

肺毒性是BLM的重要不良反应，可出现肺炎样症状或肺纤维样变。

处理：

（1）主要为预防，并及早诊断；

（2）当诊为抗肿瘤药引起的肺毒性后，应立即停止使用该抗肿瘤药，积极对症治疗，给予吸氧、皮质类固醇激素和抗生素等处理措施；（3）BLM总量限制在300mg以下。

八、神经毒性

长春碱类、鬼臼类药物和大剂量顺铂、草酸铂常发生周围神经炎，表现为指（趾）端麻木、腱反射减弱或消失、感觉异常，少数可发生感觉消失、垂足、肌肉萎缩和麻痹、直立性低血压、膀胱张力减弱、便秘或麻痹性肠梗阻。

一般指（趾）

端麻木可不停药，如出现末消感觉消失则为停药指征，以避免发生运动性神经病。

停药后可慢慢恢复，一般需1-2个月或更长。

年龄大或伴有肝损伤的病人具有高危险性。

多可自行恢复。

对症处理，无特殊治疗。

九、脱发

有些抗肿瘤药，尤其蒽环类药物常发生严重的脱发或全秃。

化疗药作用于毛囊，引起暂时性脱发，表现为头发减少、稀疏、部分脱发或全秃、体毛脱落。

停药后月均可恢复再生，并恢复至原来头发的质地、密度和颜色，再生的头发可更黑。

处理：

①化疗前告诉病人脱发是暂时的，可以恢复；②脱发前让病人准备假发、头巾或帽子；③用药后避免过分洗发和用力梳头；④使用温和的洗发液和护发液；用电吹风过分吹干头发；⑥避免在头发上使用不适当的化学用品；⑦在注药前戴冰帽，使头皮冷却，血管痉挛，减少药物到达毛囊而减轻脱发，或用头皮止血带，减少药液进入头皮。

十、放射反应重现

放疗后或与放疗同时，某些化疗药可引起原放射区皮肤产生反应重现或增加反射反应。

皮肤反应包括红斑、干性剥脱、水泡、湿性剥脱、色素沉着等。

处理：

①观察皮肤反应，保护皮肤，避免感染；②用无刺激性肥皂擦洗皮肤；③避免使用香水、防臭剂；④不要用对皮肤有粘合性的带子。

十一、对性腺的影响

某些烷化剂等药物可影响睾丸和卵巢功能，引起不育。

男性表现为阳痿、精子减少、活力减低；女性表现为月经不调、闭经等。

但许多病人在停用化疗后，经过一段时间可以恢复正常生育能力。