临床诊疗指南管理档案.docx
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临床诊疗指南管理档案
临床诊疗指南管理档案
科室:
麻醉科
2016年度:
务
1.科室常见病指南目录
2.科室临床操作规范
常见疾病指南目录科麻醉
(如科室涉及多专业组的可注明专业,每个专业组前5个病种诊疗常规必须录入)
1.全身麻醉
2.静脉麻醉
3.椎管内麻醉
4.颈丛、臂丛神经阻滞麻醉
桡动脉、中心静脉穿刺5.
麻醉科诊疗操作规范
一、全身麻醉有关技术操作常规
麻醉药经静脉、吸入、肌肉等途径进入人体,使病人意识消失,周身不觉疼痛,神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制,这种麻醉方法即为全麻。
最为常用的方法是吸入麻醉、静脉麻醉,且多为复合麻醉。
静脉-吸入复合麻醉中的操作常规
全麻理论上可提供各部位手术的麻醉。
但随着病人ASA分级等级的提高,麻醉风险也随之加大。
吸入麻醉须行气管插管,麻醉过程一般可分为诱导-气管插管阶段、维持阶段、恢复-拔管阶段。
1.诱导阶段:
一般采用静脉诱导
(1)注意事项:
①诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等。
②核对病人及术前准备情况。
③监测ECG、SpO2、血压等麻醉前基础值,注意控制病人情绪。
④酌情给予适量东莨菪碱或阿托品等M-受体阻滞剂。
⑤静脉麻醉药注意给药速度,必要时可分次给药以减轻对循环系统的抑制作用。
⑥困难插管、呼吸道不全梗阻者可行清醒插管或借助于纤支镜等器材。
(2)常规诱导方法:
1)预先氧合、去氮,增加氧饱和度和氧储备。
2)诱导-气管插管一般以下述步骤进行:
①镇静催眠药物使病人意识消失。
。
g/kgμ2~5②为减轻插管反应,可予芬太尼
③予肌松剂,待肌松作用完全。
可追加适量静脉麻醉药物并做表面麻醉。
此时即可行气管插管。
④确定气管插管位于合适位置。
以上用药应根据病人身体条件、手术要求合理选用药物及其剂量。
2、全麻维持阶段
(1)常规模式为:
吸入麻醉药+静脉麻醉药+O2+肌松剂。
可根据情况选择具体方法。
(2)主要任务是维持适当深度麻醉和循环、呼吸功能稳定,满足不同时期手术要求。
3、全麻结束-气管拔管的常规
当病人呼吸通气量和咳嗽、吞咽反射已恢复正常后,普通病人最好在呼唤能醒的麻醉恢复程度下拔管。
必要时可做血气分析帮助判断。
二、静脉麻醉常规
1、适应症:
短小手术,诊断性检查等。
一般时间短于2小时。
2、禁忌症:
(1)严重心、肺功能不全,呼吸、循环衰竭。
(2)呼吸道难以保持通畅者。
(3)严重肝肾功能障碍。
3、注意事项:
(1)保证有效的氧源。
(2)监测SpO2、心率等生命体征。
三、椎管内麻醉操作常规
(一)硬膜外间隙阻滞麻醉.
将局部麻醉药注射于硬膜外间隙,阻滞脊神经根,使其支配的区域产生暂时性麻痹,称为硬膜外间隙阻滞麻醉,简称为硬膜外阻滞。
1、硬膜外阻滞适应症
最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术,且不受手术时间的限制。
也适用于颈部、上肢及胸壁的手术。
2、硬膜外阻滞禁忌症
(1)相对禁忌症
①病人不合作
②肥胖或脊柱畸形穿刺困难
(2)绝对禁忌症
①穿刺点皮肤感染
②凝血机制障碍
③休克
④脊柱结核或严重畸形
⑤中枢神经系统疾患
以下情况应慎重:
老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等,使用时应减少剂量,加强管理。
3、麻醉前准备
(1)麻醉前访视病人
了解病情和手术要求,决定穿刺部位,选择局麻药的浓度和剂量,检查循环系统代偿能力,检查脊柱是否有畸形,穿刺部位是否有感染。
既往史有无局麻药过敏史,注意病人的凝血状况,必要时进行凝血功能检查。
如有水和电解质紊乱,术前应输液、输血以补充血容量。
.
(2)麻醉前应禁食6小时,禁饮2小时
(3)麻醉前用药
硬膜外阻滞局麻药用量较大,为预防中毒反应,可在麻醉前30-60分钟肌注巴比妥类药物或苯二氮卓类药物。
对阻滞平面高,范围大或迷走神经兴奋型病人,应同时阿托品以防脉率减慢。
4、局部麻醉药
根据手术性质、病情,硬膜外阻滞常用药剂量和浓度如下:
1.5%-2%利多卡因,成人一次剂量不超过350-400mg
0.25%-0.33%地卡因,成人一次剂量不超过100mg
0.5%布比卡因,成人一次剂量不超过150mg
0.75%罗哌卡因,成人一次剂量不超过150mg
以上药物可组合使用,除存在禁忌外,局麻药中可适量加用肾上腺素,浓度为1:
20万。
5、器械准备与消毒
硬膜外穿刺用具主要包括:
(1)17G连续硬膜外穿刺针
(2)19G末端封闭硬膜外导管(91cm)
(3)7ml低阻力注射器
(4)20ml注射器
(5)消毒刷、无菌巾、无菌纱布
6、急救用具准备
硬膜外阻滞一旦发生全脊麻,常导致呼吸循环骤停。
因此必须准备气管插管器械、给氧装置及其它急救药品,以备紧急使用。
.
7、操作方法
(1)麻醉前测量血压、呼吸、脉搏;检查药品、器械、氧气是否完全。
(2)开放静脉。
(3)体位,穿刺时病人取侧卧位,以穿刺点为中心使脊柱尽量弯曲。
(4)穿刺点,选支配手术范围中央的相应棘突间隙。
(5)穿刺术
常规消毒皮肤、铺无菌巾(或孔巾),用2%普鲁卡因作皮丘和阻滞浸润,作完善的局麻。
硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种:
①直入法
在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘处作皮丘,然后再作深层浸润,用硬膜外穿刺针逐次通过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带,进入硬膜外间隙。
硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜,强调针尖刺破黄韧带的感觉。
②旁入法
在棘突正中线旁开1cm处垂直进针,直抵椎板,退针1cm,然后把针干略调向头侧,并指向正中线,沿椎板上缘,避开棘突和棘上韧带,经棘突间孔、部分棘间韧带和黄韧带进入硬膜外间隙。
1)确认针尖在硬膜外腔的方法
常用两种方法:
①阻力消失法
②毛细管负压法
2)导管插入步骤
①测定皮肤至硬膜外腔的距离。
.
②用左手固定穿刺针,保持针的位置不变,右手置入硬膜外导管,如遇阻力应缓慢放入。
③拔针时左手拔外,右手继续向内送管(针与管做相反方向运动),拔出针再调整深度,固定导管。
④术毕拔出导管,穿刺点置无菌敷料并固定。
3)注药方法
第一次用药最好用起效时间短的利多卡因,先注入试验剂量3-4ml,观察5-10分钟,如无全脊麻现象及局麻药毒性反应,可根据试验剂量所出现的麻醉平面和血压变化决定追加剂量。
8、麻醉平面的调节
(1)局麻药容积
(2)穿刺间隙
(3)导管方向
(4)注药方式
9、并发症
(1)术中并发症
①全脊髓麻醉
②局麻药毒性反应
③血压下降
④呼吸抑制
⑤恶心呕吐
(2)术后并发症
①神经损伤.
②硬膜外血肿
③硬膜外脓肿
④脊髓前动脉综合症
(二)蛛网膜下腔阻滞(腰麻)
1、腰麻适应症:
腰麻下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部短小手术,如阑尾切除术、疝修补、肛瘘切除术等。
2、腰麻禁忌症:
(1)中枢神经系统疾患,如脑脊膜炎、颅内压增高等。
(2)休克
(3)穿刺部位或附近皮肤感染
(4)败血症
(5)脊柱外伤或结核
(6)急性心力衰竭或冠心病发作
3、麻醉前准备和用药
(1)麻醉前访视病人
(2)麻醉前应禁食6小时,禁饮2小时
(3)麻醉前用药
4、器械准备与消毒
蛛网膜下腔穿刺用具主要包括:
(1)17G连续硬膜外穿刺针
(2)25GWhitacre腰麻针
(3)7ml低阻力注射器
注射器3ml)4(.
(5)消毒刷、无菌巾、无菌纱布
5、操作方法
(1)腰椎穿刺术(蛛网膜下腔穿刺术)
①穿刺间隙一般L3-4间隙,也可L2-3、L4-5间隙。
②间隙的定位
两侧髂嵴连线,与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙。
脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘,或L2椎体上缘。
成人腰穿应在L2以下的腰椎间隙。
儿童终止位置较低,新生儿在L3下缘,以后随年龄增长而逐渐上移,故儿童腰椎穿刺应在L3下缘。
③体位
穿刺时病人取侧卧位,两膝弯曲,大腿向腹侧靠拢,头向腹部屈曲,腰背部尽量向后弓曲,使棘突间隙张开以利于穿刺。
④穿刺技术
进针方向与病人背部垂直,进针后仔细体会进针时的阻力变化。
当针穿过黄韧带时,常有明显落空感,再进针刺破硬脊膜和蛛网膜,又可有第二个落空感。
拔出针芯见有脑脊液自针内滴出,即表示穿刺成功。
(2)常用局麻药
常用0.5%布比卡因,常规剂量一般不超过15mg
0.3%-0.5%地卡因,用量为5-15mg
一般配成重比重液。
(3)麻醉平面的调节
①局麻药的剂量、比重和容积。
间隙间隙穿刺,麻醉平面容L4-5间隙穿刺,麻醉平面容易偏高;L2-3②穿刺间隙,
易偏低。
③病人体位,病人注药仰卧位后,应随时测定麻醉平面,并根据手术区对麻醉平面的要求,改变病人体位进行调节。
一般调节平面应在注药后5-10分钟内进行。
④注药速度,注药速度愈快,麻醉范围愈广;速度愈慢,则麻醉范围愈局限。
6、并发症
(1)术中并发症
1)血压下降
腰麻中血压下降的发生率和严重程度与麻醉平面有密切关系。
血压下降的处理可先快速静脉输液200-300ml,以扩充血容量。
如无效,静注麻黄碱15mg或肌注麻黄碱30mg。
如心动过缓,可静注阿托品0.3-0.5mg。
2)呼吸抑制
高平面腰麻病人常出现呼吸抑制,表现为胸闷气短,咳嗽无力,说话费力;发生全脊髓麻醉,病人呼吸停止。
呼吸抑制的治疗,程度较轻者可面罩吸氧或面罩下加压给氧;一旦呼吸停止,应立即作气管内插管和人工呼吸进行急救。
3)恶心呕吐
原因:
①麻醉平面过高,发生低血压和呼吸抑制,造成脑部缺血缺氧而兴奋呕吐中枢;
②迷走神经亢进,胃肠蠕动增强;
③牵拉腹腔内脏;
处理:
可提高血压,吸氧,暂停手术牵拉。
(2)术后并发症
①腰麻后头痛
多发生于麻醉后1-3天,常在病人术后第一次抬头或起床活动时发生。
其特点是坐起站立时加重,卧倒后减轻。
头痛的发生与穿刺针粗细和穿刺技术有明显关系。
以前采用22G穿刺针,其头痛发生率约为9%,现使用较细穿刺针25G,头痛发生率大大降低为0%-0.3%。
出现头痛症状,可对症治疗,补液,或硬膜外腔注射生理盐水。
②尿潴留
常见,主要是支配膀胱的骶神经被阻滞后恢复较晚引起。
③颅神经麻痹,很少发生,一般能自愈。
④粘连性蛛网膜炎,可引起下肢瘫痪。
罕见。
(三)腰麻硬膜外联合阻滞(简称联合阻滞)
1、联合阻滞适应症
最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术,且不受手术时间的限制。
2、联合阻滞禁忌症
(1)相对禁忌症
①病人不合作
②肥胖或脊柱畸形穿刺困难
(2)绝对禁忌症
①穿刺点皮肤感染
②凝血机制障碍
③休克
④脊柱结核或严重畸形
⑤中枢神经系统疾患
以下情况应慎重:
老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等,使用时应减少剂量,加强管理。
.
3、麻醉前准备和用药
(1)麻醉前访视病人
(2)麻醉前应禁食6小时,禁饮2小时
(3)麻醉前用药
(4)器械准备与消毒
4、联合阻滞穿刺用具主要包括:
(1)17G连续硬膜外穿刺针
(2)25GWhitacre腰麻针
(3)19G末端封闭硬膜外导管(91cm)
(4)7ml低阻力注射器
(5)20ml注射器
(6)3ml注射器
(7)消毒刷、无菌巾、无菌纱布
5、联合阻滞操作程序
(1)常规消毒铺巾,作局部麻醉。
(2)常规进行硬膜外穿刺,进行空气阻力实验,验证穿刺针是否进入硬膜外腔。
(4)从硬外穿刺针内置入腰麻针,直到针尖遇到阻力,固定硬外穿刺针的同时将腰麻针刺入蛛网膜下腔,观察是否有脑脊液流出,以验证腰麻针是否在蛛网膜下腔内。
(4)固定腰麻针的位置不动,同时将注射器与腰麻针连接起来。
(5)根据对麻醉药物扩散的要求均匀地注入麻醉药,注药过程中要按腰麻和硬膜外的要求对病人进行监测。
(6)注药完毕后退出腰麻针。
)通过硬膜外穿刺针放入导管至硬膜外腔,导管位置正确后,边固定导管边拔除7(.
硬膜外穿刺针。
(8)将导管远端插入导管连接器的孔内并旋紧,将导管与穿刺部位紧密固定,防止导管脱落及扭曲。
(9)待蛛网膜下腔效果稳定后,再行硬膜外阻滞,在向硬膜外导管内注入药物之前,先给实验剂量以验证导管的位置是否合适。
然后按通常硬膜外麻醉的习惯给药方法,根据对麻醉平面的需求,分阶段间歇性注入麻醉药物。
6、麻醉平面的调节
(1)硬膜外腔阻滞
①局麻药容积
②穿刺间隙
③导管方向
④注药方式
(2)蛛网膜下腔阻滞
①局麻药的剂量、比重和容积
②穿刺间隙
③注药速度
7、并发症
(1)术中并发症
①全脊髓麻醉
②局麻药毒性反应
③血压下降
④呼吸抑制
⑤恶心呕吐.
(2)术后并发症
①神经损伤
②硬膜外血肿
③硬膜外脓肿
④脊髓前动脉综合症
⑤腰麻后头痛
⑥尿潴留
⑦颅神经麻痹
⑧粘连性蛛网膜炎
四、颈丛、臂丛阻滞麻醉操作常规
(一)颈丛阻滞
1、应用解剖
颈丛是由C1—C4脊神经的前支组成,除C1主要为运动神经外,其他几对均为感觉神经。
颈丛分为浅丛和深丛,分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。
2、操作方法
(1)解剖标志:
触摸乳突,乳突尖下方一横指(约1.5cm)处为C2横突所在。
胸锁乳突肌后缘与颈外静脉的交叉点(相当于甲状软骨上缘水平)为C4横突所在,二者的中点为C3横突的位置。
C6横突为各颈椎横突中最突出者,相当于胸锁乳突肌后缘环状软骨水平,一般可用手扪到。
(2)药物及其配制:
临床常用1%-2%普鲁卡因,1%-2%利多卡因,或1%利多卡因与0.15%地卡因混合液、1%利多卡因与0.375%罗哌卡因混合液。
一侧阻滞或双侧阻滞使肾上腺素。
000,200:
1用的药物剂量应在安全剂量范围内。
药物内应含
(3)三点法阻滞:
患者取去枕仰卧位,头偏向对侧,充分暴露胸锁乳突肌。
操作者带手套常规消毒皮肤,然后在第2、3、4颈椎横突标记处作皮丘;用22G长3.5cm穿刺针头从颈侧面与皮肤垂直刺入,进针约2~3cm时触及骨质即为横突结节,回吸无血和脑脊液,即可缓慢分别注入局麻药3~5ml,使整个颈深丛阻滞。
再将针从胸锁乳突肌后缘中点(相当于C6水平)刺入,至颈阔肌深面,回吸无血和脑脊液后注入局麻药3~5ml,也可将局麻药在皮下呈扇形浸润,以阻滞颈浅丛。
(4)一点法阻滞:
体位同三点法。
常规消毒皮肤并作皮丘,在胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上缘水平,触及前、中斜角肌之间的肌间沟,针头垂直皮肤向肌间沟方向刺入,遇异感时停止进针,若无异感可再行穿刺,但进针深度不能超过横突,出现异感后,回吸无血和脑脊液,注入局麻药10-15ml,注药的同时压迫针下方的肌间沟,使药物沿肌间沟上行,从而阻滞颈深丛。
颈浅丛阻滞同三点法。
3、适应症和禁忌症
(1)适应症:
颈丛阻滞适用的手术范围是颈部的前面和侧面、头后枕部、肩和上胸部。
(2)禁忌症:
颈部有炎症、结核及颈部畸形的病患。
4、并发症及防治
(1)局麻药毒性反应:
多因局麻药误入血管所致,穿刺时针尖深度应不超过横突,注药时要反复回吸并严格控制用药量。
(2)药物误入硬膜外腔或蛛网膜下腔:
由于穿刺进针过深,进针方向偏内、偏后。
穿刺时应防止进针过深,进针方向应向前、下方,避免与椎间孔方向平行或由下向上穿刺。
另外,注药前应回吸,确认无脑脊液后再注药。
(3)膈神经阻滞:
膈神经主要由C4组成,颈丛阻滞时常累及膈神经,表现为胸闷和呼吸困难,应及时吸氧或辅助呼吸。
双侧膈神经同时阻滞时,会出现严重呼吸困.
难,故禁用双侧颈深丛阻滞。
(4)喉返神经阻滞:
表现为声嘶、失音或呼吸困难。
应注意进针不宜过深并避免双侧颈深丛阻滞。
(5)Horner's综合征:
表现为阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结膜充血及面部无汗。
是由于穿刺偏内、过深,颈交感神经受累所致。
(6)椎动脉损伤:
穿刺过深或位置不准确,可损伤椎动脉,引起出血、有时可引起眩晕等症状。
(二)臂丛阻滞
1、应用解剖
臂丛神经由C5到C8及T1脊神经前支组成,其脊神经根出横突后经前、中斜角肌之间,从颈根部外侧越过锁骨中点及第一肋经腋窝顶部进入腋窝。
2、操作方法
(1)腋路法:
患者取仰卧位,头偏向对侧,被阻滞侧上肢外展呈举手行军礼状,先在腋窝处触及腋动脉搏动,沿动脉向上至胸大肌下缘动脉搏动消失处稍向下,取动脉搏动最高点为穿刺点。
常规消毒皮肤,用22G长3.5cm穿刺针头刺入,穿刺针与动脉成20o夹角,缓慢推进至出现刺破纸样的落空感时,表明针尖已刺入腋血管鞘内,松开针头,此时针头应随动脉搏动而摆动,若患者有异感则更为明确,回吸无血即可注入局麻药20-40ml。
(2)肌间沟法:
患者去枕仰卧位,头略后仰并转向对侧,手臂贴在体侧,嘱患者做抬头动作,以显露胸锁乳突肌及其后缘的前、中斜角肌,在前中斜角肌之间触及肌间沟。
常规消毒皮肤后,沿肌间沟与相当于C6横突(环状软骨)水平穿刺,朝向对侧腋窝或对侧脚跟进针,出现异感或触及C6横突,回吸无血和脑脊液后,注入局麻。
20-25ml药
3、优缺点
(1)腋路法:
1)优点:
①位置表浅,动脉搏动明显,故易于阻滞;②不会引起气胸;③不会阻滞膈神经、迷走神经和喉返神经;④无误入硬膜外腔或蛛网膜下腔的危险;⑤三角肌以下手术效果较好;⑥可在此放入留置针或导管进行间断连续阻滞。
2)缺点:
①上肢不能外展、腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位的病人不能应用本法;②因局麻药量大或误入血管,故局麻毒性反应率较其他入路高;③不可进行双侧同时阻滞;④个别病例会产生动静脉瘘。
(1)肌间沟法:
1)优点:
①易于掌握,对肥胖或不易合作的小儿较适用;②小容量的局麻药即可阻滞上臂和肩部;③高位阻滞不会引起气胸。
2)缺点:
①尺神经阻滞起效慢,有时需增加药量才被阻滞;②有损伤椎动脉的可能;③有误入硬膜外腔或蛛网膜下腔的危险;④不宜进行双侧同时阻滞;⑤低位阻滞可误破胸膜或产生血、气胸;⑥有30%-50%的病例可由于喉返神经阻滞而发生声嘶;⑦对原有慢支而阻塞小气道疾患者,若阻滞膈神经后会感到呼吸困难;⑧可引起Horner's综合征。
五.桡动脉、中心静脉穿刺常规
(一)桡动脉穿刺常规
1.有创血压监测的适应症
(1)各类重症监测;
(2)严重心梗和心力衰竭;
;
体外循环心内直视手术(3).
(4)低温麻醉和控制性降压;
(5)呼吸衰竭;
(6)重症病人接受复杂大手术(由麻醉医生判断)。
2.操作方法
(1)常选用左手,固定手和前臂,腕下垫纱布卷,背曲并抬高60°。
(2)术者左手中指摸清桡动脉搏动,食指在其远端轻轻牵拉绷紧皮肤,穿刺点在搏动最明显处的远端约0.5cm。
(3)常规消毒,1%普鲁卡因作局部侵润麻醉,成人选择20G套管针与皮肤呈10°-30°角穿刺,对准中指摸到的桡动脉方向,接近桡动脉表面后刺入,直到针尾有血溢出为止。
(4)拔出针芯,如有血喷出,可顺势推进套管,血外流通畅表示穿刺成功;如无血流出,应徐徐退导管,直到尾端有血畅流为止,然后再将导管沿动脉平行方向推进。
血流通畅后即可接上压力换能器的连接管(注意排尽空气)。
(5)粘贴固定导管,以防滑出。
(6)去除腕下纱布卷,用肝素生理盐水冲洗一次,以保持导管通畅。
调节零点后即可测压。
3、注意事项
(1)严格无菌操作。
(2)减少动脉损伤。
(3)测压肢体末梢循环不良时,应及时更换测压部位。
(4)妥善固定导管,避免移动。
(5)压力换能器应平齐于第4肋间腋中线水平,即相当于心脏水平,低或高均可造成压力误差。
.
(6)测压径路需保持通畅,不能有任何气泡或凝血块。
(二)中心静脉穿刺常规
1、适应症
(1)各类重症休克;
(2)脱水、失血和血容量不足;
(3)循环功能不稳定,心力衰竭和低心排综合征,心血管或其他复杂大手术;
(4)大量输血和换血疗法。
(5)静脉输液、给药和高能营养液治疗。
2、颈内静脉穿刺置管
操作方法
径路:
(1)前侧径路:
在胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上方5cm或下颌骨下方5cm)进针,针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处。
(2)中间径路:
在颈动脉三角的顶点,针尖指向同侧乳头。
肥胖和颈部粗短的病人较难准确定位,可先摸出胸骨上切迹,然后沿锁骨外移可确定锁骨肌头。
在三角区可触及颈动脉,进针时需避开。
(1)后侧径路:
在胸锁乳突肌后侧缘中下段交界处,即锁骨5cm或颈外静脉跨过胸锁乳突肌交点的上缘进针,针尖指向骶尾,对准胸骨上切迹。
步骤:
(1)平卧、去枕和头后仰并转向对侧,必要时肩后垫高,头低15°-30°体位。
(2)常规消毒铺巾,穿刺点用1%普鲁卡因局麻。
(3)常取中间径路,先用6.5G普通针,在颈动脉三角的顶点刺入,抽到颈内静脉血后,再用颈内静脉穿刺针沿同一径路刺入。
左手食指定点,右手持针与胸锁乳突.
肌锁骨头内缘平行进针,针尖对准乳头,并指向骶尾外侧,针轴与额平面呈45°-60°角。
(4)进针深度一般为3.5-4.5cm,瘦小或小儿病人较表浅,以针尖不越过锁骨上缘为度,否则易损伤胸膜或穿破其他血管。
边进针边回抽,能顺利抽出静脉血即表示针尖已在颈内静脉腔内。
如穿入过深,针尖可对穿颈内静脉,则需慢慢退针,边退针边回抽,抽到静脉血后,改穿刺针与额平面角度为30°后再进少许,直到血液易抽出时为满意。
(5)固定穿刺针,取下注射器,将导引钢丝插入针腔,应毫无阻力,如遇到阻力,不要用力硬插,应在接上注射器调整穿刺针的角度、斜面方向和深浅等,直到回抽血液通畅,再轻柔插入导引钢丝后退出穿刺针,压迫穿刺点,同时擦净钢丝上的血迹。
(6)将导管套入导引钢丝,导管尖抵达穿刺点后,将导管与导引钢丝一并拿住一起插入,待导管尖端进入颈内静脉后,边退钢丝,边插导管。
插管深度于成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处一般约10cm。
置管后回抽血液应十分通畅,用肝素生理盐水冲洗1次后,即可接上CVP测压输液装置,严格固定导管。
3、锁骨下静脉穿刺
适用于颈部解剖异常,颈短、肥胖或颈内静脉穿刺估计有困难的病人。
操作方法
(1)仰卧、去枕,头低15°,常规消毒铺巾,穿刺点用1%普鲁卡因局麻。
(2)在锁骨中、内1/3段交界处的下方1cm为穿刺点。
右手持注射器和穿刺针,与额面平行,左手食指放在胸骨上凹处定向,穿刺针指向内,紧贴锁骨后,对准胸骨上切迹,边进针边回抽。
,刺入静脉,即可顺利抽出回血,旋转针头,使其斜面3-5cm)进针深度一般为3(.
朝向尾侧,以利导管顺利通过头臂静脉进入上腔静脉。
(4)其他操作步骤与颈内静脉穿刺置管相同。
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