PART5病程记录及其他记录书写规范1.ppt

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各种记录书写规范各种记录书写规范秦皇岛市第一医院秦皇岛市第一医院付占昭付占昭上级医师查房记录上级医师查房记录-定义定义l定义：

指上级医师查房时对患者病情、诊断、定义：

指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

诊疗意见等的记录。

l新入院的危重患者入院新入院的危重患者入院24小时内小时内，应有上级医，应有上级医师查房记录。

师查房记录。

上级医师查房记录上级医师查房记录-书写格式书写格式l先写年月日时分，靠左顶格书写，按先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制小时制书写。

如：

书写。

如：

2006-10-2020:

30；l内容换行书写一段完成。

每次记录结束由记录内容换行书写一段完成。

每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。

医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。

上级医师在记录医师左侧审签上级医师在记录医师左侧审签/。

上级医师查房记录上级医师查房记录-内容内容l查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划；析及诊疗计划；l如可写下一步检查的内容，用药的更改、病情如可写下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容、最新进展等；观察的内容、最新进展等；上级医师查房记录上级医师查房记录-举例举例2003-3-128:

l5XXX主任医师查房：

患者xxx，男，47岁，因“胆结石”行胆囊切除术后两年，入院前30天无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性，伴背部胀痛，尿色深，大便色白，门诊以“梗阻性黄疽”收入住院，入院查见急性痛苦病容，巩膜、皮肤明显黄染，右肋缘下切口愈合良好，剑突右下压痛，肝、脾不肿大，腹部其余部位无压痛，未扣及包块，追问病人有皮肤瘙痒。

实验室检查Hbl41g/L,WBC12.8X10*9/L,No.72%,肝功能试验正常，直接胆红素l48umol/L,尿胆红素阳性，粪胆素阴性。

xxx主任医师根据病人病史、体征和实验室检查结果综合分析后认为梗阻性黄疽的诊断成立，梗阻的原因可能为：

胆管残余结石；胆道术后肝外胆管狭窄；胆管下端、壶腹周围及胰头肿瘤待排。

应行ERCP检查，若有结石则应取除或行EST，胆管引流等，酌情选择，治疗以减黄或解除梗阻为宜。

给维生素K、10mg,肌注，2次/日，静脉补液及抗炎瑞普欣2.0，Q8H。

xxx主任医师医嘱已执行，ERCP商定明日进行，已与病人及家属谈话，签订了“有创检查治疗谈话协议书”，碘过敏试验已作，为阴性。

上级医师审签/医师签名：

XXX/XXX上级医师查房记录上级医师查房记录-笑话笑话l*年*月*日*AM今天病人一般状况良好，*主任医师查看病人，“哼”了一声就走了。

l今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了（身边亲身发生的事情，后来主任把那病历从六楼扔了下去）上级医师查房记录上级医师查房记录-时间及次数时间及次数l主治医师首次查房应当于患者入院后48小时内完成；l科主任或副高以上职称医师首次查房应当于患者入院后72小时内完成；l主治医师每周查房记录不少于2次；l科主任或副高以上职称医师每周不少于1次。

上级医师查房记录上级医师查房记录-书写资质书写资质l可以查房医师自己书写；l也可以下级医师书写或实习医师书写，但上级医师应在24小时内审签。

日常病程记录的书写日常病程记录的书写-格式要求格式要求l先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。

如：

2006-10-2020:

30；l内容换行书写一段完成。

每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。

上级医师在记录医师左侧审签/。

日常病程记录的书写日常病程记录的书写-内容内容l症状、体征变化分析；l辅助检查结果及分析（包括危急值报告结果，收到后的分析记录）；l治疗措施更改原因；l输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反应等情况；l持续检查的指征或原因；l诊断完善；补充或修正诊断及时写到入院记录里日常病程记录的书写日常病程记录的书写-内容内容l上级医师的诊断和处理意见；l病情发展变化的评估情况；l向家属交代病情及家属意见；l其他事宜。

最好同时写一次沟通记最好同时写一次沟通记录，尤其是拒绝诊疗时录，尤其是拒绝诊疗时日常病程记录日常病程记录-笑话笑话l经典病志：

今查房，症状同前，体查同前，治疗同前。

（三铜钱病志）l一病程记录这样写：

病人今日腹痛，放了一个大屁带二个小屁后腹痛消失。

l叙述肠梗阻的病人：

病人肠蠕动可见一波未平一波又起。

l绝对经典：

XX患者神志清,精神好,能吃能喝，切口长势喜人。

日常病程记录的书写日常病程记录的书写-书写资质书写资质l可由本院注册的执业医师（乡镇及以下含助理医师）书写；l可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写，但必须24小时内由本院注册的执业医师经治医师审阅、修改、签名。

日常病程记录的书写日常病程记录的书写-时间和次数时间和次数l病危患者，每天至少1次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；l病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次；l普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次；l新入院患者应有连续3天的病程记录；l手术患者术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）；日常病程记录的书写日常病程记录的书写-时间和次数时间和次数l术后当日有参加手术医师完成的病程记录；l术后3天应有术者或上级医师查房的病程记录；l所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录；l自动出院患者应有出院当天的病程记录。

疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录-定义定义l是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录-内容内容l讨论日期；l主持人；l参加人员姓名及专业技术职务；l具体讨论意见；l主持人小结意见。

记录每个参加讨论者的记录每个参加讨论者的意见，不能只写综合意意见，不能只写综合意见见禁忌：

禁忌：

*主任同主任同意意*意见意见必须有必须有疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录讨论结束后，主管医师当天应写疑难病例讨论后的病程记录，对本次讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。

疑难病例讨论记录必须有主持人审签交（接）班记录交（接）班记录-定义定义l是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录；l交班记录应在交班前由交班医师完成；l接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录-举例举例l病例叙述一大段；l林主任：

患者为恶性肿瘤晚期，病情重，期别晚，预后差，此次住院为疾病终末期，出现多脏器功能衰竭，治疗原则正确。

l刘主任：

同意林主任意见。

l魏主任：

同意以上两位主任意见。

交接班记录交接班记录-内容内容l入院日期；交班或接班日期；患者姓名、性别、年龄；主诉；入院情况；入院诊断；诊疗经过；目前情况；目前诊断；交班注意事项或接班诊疗计划；医师签名。

诊疗经过、目前情况和注诊疗经过、目前情况和注意事项、诊疗计划要详写意事项、诊疗计划要详写转科记录转科记录-定义定义l指患者在住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录；l转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成；l转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录转科记录-内容内容l入院日期；转出或转入日期；转出、转入科室；患者姓名、性别、年龄；主诉；入院情况；入院诊断；诊疗经过；目前情况；目前诊断；转科目的及注意事项或转入诊疗计划；医师签名。

诊疗经过、目前情况和注诊疗经过、目前情况和注意事项、诊疗计划要详写意事项、诊疗计划要详写阶段小结阶段小结l指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录；l连续住院超过一个月要有阶段小结；一个月内有转入、转出及交接一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。

班记录可代替阶段小结。

阶段小结阶段小结-内容内容l入院日期；小结日期；患者姓名、性别、年龄；主诉；入院情况；入院诊断；诊疗经过；目前情况；目前诊断；诊疗计划；医师签名。

阶段小结阶段小结-笑话笑话l（忘了阶段小结）：

在短病程最后写：

病人住院一个月，今日回家洗澡，故无法小结。

l阶段小结：

诊疗过程：

同2011-10-10阶段小结。

抢救记录抢救记录l指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录；l记录抢救时间应当具体到分钟；l因抢救危急患者，未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

抢救记录抢救记录-内容内容l病情变化情况；l抢救时间及措施；l参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

主任三步并作两步冲到病人床前，当胸一拳有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录-定义定义l指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录；l应当在操作完成后即刻由操作医师书写。

有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录-内容内容l操作名称；操作目的；操作时间；操作步骤；结果及患者一般情况；记录过程是否顺利；有无不良反应；术后注意事项及是否项患者说明；操作医师签名。

会诊记录会诊记录l指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录；l内容包括会诊记录和会诊意见记录；l常规会诊意见记录应在24小时内完成；l急会诊应于10分钟内到场。

会诊时间一定具体到分钟术前小结术前小结l是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

l内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。

上级医师上级医师必须审签必须审签术前小结：

万事俱备，只欠手术术前讨论记录术前讨论记录l是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录；l请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。

主持人必主持人必须审签须审签术前讨论记录术前讨论记录-内容内容l术前准备情况；l手术指征；l手术方案；l可能出现的意外及防范措施（必须记录）；l参加讨论者的姓名及专业技术职务；l具体讨论意见及主持人小结意见；l讨论日期；l记录着的签名。

记录每个参加讨论者的意记录每个参加讨论者的意见，不能只写综合意见见，不能只写综合意见手术记录手术记录l术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

l一般由术者完成，特殊情况下由一助完成，必须有术者审签；l手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审签。

手术记录手术记录-内容内容l一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号）；l手术日期；l术前诊断；l术中诊断；l手术名称；l手术者及助手姓名；l麻醉方法；l手术经过；l术中出现的情况及处理等。

手术记录手术记录-注意事项注意事项l如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意，并注明签字的时间；l术中使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查；l术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录；l术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。

出院记录出院记录l是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结；l应当在患者出院后24小时内完成；l出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。

出院记录内容出院记录内容l内容包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、康复指导、出院随访意见、医师签名。

出院记录内容出院记录内容l入院情况：

主诉、查体、有价值的辅助检查资料、有意义的既往史；l入院诊断：

住院后由主治医师或上级医师首次查房确定的诊断，非初步诊断；l诊疗经