护理病历书写规范及要求.docx
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护理病历书写规范及要求
护理病历书写大体规范及要求
一、护理病历的内涵?
(一)护理病历是护理人员在护理活动进程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观看和实施护理方法的原始记载。
要紧内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
(二)《医疗事故处置条例》第十条患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(查验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录和国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度凝视,这一规定包括4点含义
▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录
▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部份
▲护理记录为客观材料
▲病人能够复印、复制的,即能够作为护患两边举证的依据
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括:
体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用
(一)法律证明文件(涉及医疗争议时,是帮忙判定法律责任的重要依据)。
表现护理的持续性:
患者是一个整体,护理进程应是持续的,并能贯穿于病情记录、医治成效和指导康复的始终,以确保患者取得全面的、持续性的护理。
(二)考核,是医院治理不可缺少的信息,表现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料;作为检讨护理工作情形或补偿作出决定的依据;提供实际客观的证据,显示护理是不是达到法定标准
(三)为护理科研及教学提供重要资料;是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家眷的意见及意愿;患者健康状况的重要资料;沟通,评估病人。
(四)护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据
例子1、某科在一名危重病人的抢救进程中,护士执行抢救操作后,没有及时填写医嘱执行时刻(虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家眷以为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处置问题的复杂性。
例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中没记载,无法证明试敏的事实。
例子3:
某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护士以为溃疡病人是不是能够灌肠,询问医生,医生以为此病人不是灌肠的禁忌证,能够执行。
护士执行医嘱后详细记录了灌肠的进程包括水温、压力、量和病人的反映等。
结果,此病人于灌肠后显现肠瘘,患者上访肠瘘是护士灌肠所致,病历封存。
查护理记录,护士操作没有问题。
这是护士爱惜自我的正面例子。
三、书写护理病历总原则
(一)《病历书写大体规范》2002年版回忆。
《病历书写大体规范》2010年版:
一、2010年1月22日发布;二、2010年3月1日起实施;3、共5章38条。
《全国三级医院病历质量评比活动》:
一、加倍规范、细化;二、对打印病历作出了规定
(二)书写护理病历总原则
一、符合《医疗事故处置条例》及其配套文件要求(如:
护理记录应遵循——护理文件书写的大体要求及规范)。
符合临床大体的诊疗护理常规和规范。
有利于爱惜医患两边合法权益,减少医疗纠纷。
二、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态转变,增进护理质量提高,为教学、科研提供靠得住的客观资料。
(依照病人的现状,提供最新、最完整、最少重复的资料,记录所有对病人病情成心义的观看资料、执行医治或护理的方式,和病人同意医治或护理后的反映结果,将护理程序的工作方式贯穿护理记录的始终,应依照病情转变及时记录)
3、融科学性、规范性、创新性、有效性和可操作性为一体,表现护理的专业特点和学术进展水平。
规范护理治理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理过失事故及纠纷发生。
四、护理病历书写的大体要求
依照卫生部2010年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知,结合医院的实际情形,修定护理病历相关要求,供护士参照利用。
(一)护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,内容简明扼要,重点突出,表述确切,不主观臆断。
(二)护理文书应当利用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的病历资料能够利用蓝或黑色油水的圆珠笔。
护理文书书写要求文字工整,笔迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写进程中显现错字时,应当用原色笔双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时刻,修改人签名,不得采纳刮、粘、涂等方式掩盖或去除原先笔迹。
(三)护理文书书写应当正确利用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可利用外文。
护理文书书写一概利用阿拉伯数字书写日期和时刻,采纳24小时制记录。
如:
2011-04-0807:
00
(四)护理文书应当依照规定的内容由注册护士书写,并由相应护理人员签名。
实习护士、未注册护士书写的护理文书,应当通过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。
如:
张XX/王XX,深造护士由医疗机构依照其胜任本专业工作实际情形认定后书写护理文书。
(五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并维持原记录清楚、可辨。
(六)因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救终止后6小时内据实补记。
记录时刻写补记的实际时刻(具体到分钟)。
(七)抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
对收入急诊观看室的患者,应当书写留观期间的观看记录。
(八)住院手术病人应有手术护理记录单。
(九)护理记录书写要紧内容必需与医生病历记录相吻合,护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。
(十)每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名,运算机打印的护理文书应当符合病历保留的要求。
五、护理病历书写的大体规范
(一)体温单
1、体温单项目:
分为楣栏、一样项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
楣栏、一样项目栏、特殊项目栏均利用蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均利用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
2、楣栏项目包括:
姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均利用正楷字体书写。
3、一样项目栏包括:
日期、住院日数、手术后日数等。
4、日期:
住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:
2010-03-26)。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。
5、住院天数:
自入院当日开始计数,直至出院。
6、手术后天数:
自手术第二天开始计数,持续书写10天,若在10天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
例:
3/7,分母7代表第一次手术后7天,分子3代表第二次手术后3天。
若在第一次手术后10往后行第二次手术,则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。
7、40℃~42℃之间的记录:
应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、临盆、请假、出院、转科、死亡等,除手术、请假不写具体时刻外,其余均按24小时制,精准到分钟,竖破折号占两个小格,转入时刻由转入科室填写,如“转入××科二十时三十分”。
死亡时刻应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
8、患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明如“请假”,并附“病人请假记录单”。
9、体温、脉搏、呼吸描记栏:
包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
10、特殊项目栏包括:
体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观看和记录的内容。
11、体温符号:
口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示
12、每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。
13、体温不升时,可将“不升”二字写在35℃横线以下(用蓝色笔纵向顶格书写,占2格)。
14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。
15、体温测量频次:
①发烧患者体温≥38.5℃时每日测量6次;体温≥39℃以上时半小时后应测量降温方法后体温。
②新入或转科且无发烧患者每日测量2次持续测量3天,手术、临盆患者每日测量3次持续测量3天(神经病院、儿童医院自行规定)。
③-38.4℃的患者、危重患者无发烧者至少每日测量4次体温。
④一样患者无发烧者每日测量1次。
16、脉搏符号:
以红“●”表示,每小格为2次/分,相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。
17、脉搏与体温重叠时,先划体温符号如:
腋温“×”,再用红色笔在体温符号外划“○”。
若是口温则先画蓝“●”,再将红圈“○”画于其外表示脉搏,若是肛温先画蓝“○”表示体温,其内画红“●”表示脉搏
18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示,心率以红圈“○”表示,相邻的心率用红线相连,在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。
19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交织记录,第一次呼吸应当记录在上方。
20、利用呼吸机患者的呼吸以R表示,在体温单相应时刻内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R。
21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸
22、血压记录频次:
新入院患者当日应当测量并记录血压,依照患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注,记录方式:
收缩压/舒张压(130/80),单位:
毫米汞柱(mmHg)。
23、液体出入量填写或录入,如24小时入量、24小时出量、尿量等,如有专科特殊项目可依照需要填写或录入相应数据。
(1)入量记录频次:
依照医嘱记录入量。
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
单位:
毫升(ml)。
(2)出量记录频次:
依照医嘱记录出量。
应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次,单位:
毫升(ml)。
24、大便记录频次:
(1)应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
(2)特殊情形:
患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:
1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;3/2E表示灌肠两次后大便3次;“※/E”表示灌肠后大便10次或以上,“※”表示大便10次及以上或大便失禁,“☆”表示人工肛门。
(3)单位:
次/日。
25、体重记录频次:
新入院患者当日应当测量体重并记录,以后依照患者病情及医嘱测量并记录,单位:
千克(kg)。
26、身高记录频次:
新入院患者当日应当测量身高并记录,单位:
厘米(cm)。
27、空格栏:
可作为需观看增加内容和项目,如记录管路情形等。
利用HIS系统等医院,可在系统中成立可供选择项,在相应空格栏中予以表现。
28、其他内容填写或录入
(1)数据计量单位
体温(℃)、脉搏(次/分)、心率(次/分)、呼吸(次/分)、大便(次)、出入量(ml)、体重(Kg,新生儿体重以“g”为单位)、血压(mmHg)。
小儿年龄记录:
新生儿精准到小时(如3天,表示3天零8小时);婴儿精准到天(如8月,表示8个月零2天);一岁以上小儿精准到月(如3岁,表示3岁零1月)。
(2)血压、体重数据填写或录入
入院当日应有血压、体重记录,每周至少记录1次体重。
因病情限制不能测量体重者,在体重栏内填写“平车”或“卧床”。
按医嘱每日测量血压1次,或需每日多次测量血压者,如已记录在护理记录单上,则能够不记录在体温单上。
儿科患儿5岁以上入院当日测血压,5岁以下能够免测,其它特殊情形按医嘱执行。
(二)医嘱单
医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。
包括依照病情需要拟订的医治打算和护理方法的书面嘱咐。
医嘱内容及起始、停止时刻应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包括一个内容,并注明下达时刻,具体到分钟。
一样情形下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救危急患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。
抢救终止后,医师应当即时据实补记医嘱
1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全,有执行时刻及执行者签名。
关于转科、手术、临盆患者或长期医嘱需整理者,需要停止以前的所有长期医嘱等情形时,应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。
整理后医嘱应由第二人查对。
护理病历书写的大体规范
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时刻、长期医嘱内容、停止日期和时刻、医师签名、护士签名、页码。
其中,由医师填写开始日期和时刻、长期医嘱内容、停止日期和时刻。
长期医嘱单上的执行时刻和护士签名,为第一次接到该医嘱指令、着手处置该医嘱内容的开始时刻和护士签名。
护士天天执行的长期医嘱执行单(给药单、输液单、医治单等)由执行护士签名并记录执行时刻,不归入病历,保留时刻由各医院依如实际情形自行决定(由所在科室保留1月)。
护理病历书写的大体规范
3、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时刻、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时刻、页码。
其中,由医师填写医嘱时刻、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时刻并签名。
过敏实验阳性结果记入临时医嘱单,如“青霉素皮试阳性(+)”(+号用红笔书写)。
(三)护理记录单
一、护理记录是护士依照医嘱和病情对患者住院期间护理进程的客观记录。
护理记录应当具有动态和持续反映病情的特点。
应当依照相应专科的护理特点书写。
语言精练、归纳、幸免重复书写。
医嘱和护理级别
医嘱:
病危、病重
护理级别:
特级护理、一级护理、二级护理、三级护理
⑴特级护理的标准
▽病情危重,转变大,随时需要抢救的患者;
▽各类复杂或新开展的大手术的患者;
▽重症病、各类大手术后尚需严格卧床休息和生活不能自理的患者;
▽生活部份能够自理,但病情随时可能发生转变的患者。
如:
严峻烧伤,严峻创伤,大出血,休克,脏器官移植术后,心外科手术后,气管切开,脏器衰竭(心、肺、肾、脑、肝)的患者
⑵一级护理的标准
▽病情趋向稳固的重症患者;
▽手术后或医治期间需要严格卧床的患者;
▽生活完全不能自理且病情不稳固的患者;
▽生活部份自理,病情随时可能发生转变的患者。
⑶二级护理的标准
▽病情稳固,仍需卧床的患者
▽生活部份自理的患者。
⑷三级护理的标准
▽生活完全自理且病情稳固的患者;
▽生活完全自理且处于康复期的患者。
二、护理记录以护理记录单或表格的形式记录,内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时刻,页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观看、护理方法和成效、护士签名等(患者擅自离院、拒绝医治护理等情形应真实记录)。
护理记录应当依照相应专科的护理特点设计并书写,以简化、有效为原则,记录时刻应当具体到分钟,采历时点记录法,记录频次视病情需要而定。
3、护理记录要依照患者病情的需要,不能什么都记,也不能机械地明白得为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记;同时,护理记录应与医生的记录互为补充,突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情转变及护理方法等指标或客观描述,维持一致性。
4、适用范围
护理记录单适用于所有病重、病危患者和病情发生转变、需要监护的患者。
⑴危重患者(病重病危)、专门护理患者
⑵非病危、病重的一级护理患者;
⑶病情发生转变、有监护需求的患者;
⑷手术、介入检查、特殊医治或特殊用药及处置者;
⑸医嘱需记录相应的客观指标者;
⑹各专科有特殊要求者;
⑺有自杀偏向的患者;
⑻有行为异样、精神障碍者。
⑼新入院患者、出院患者等。
五、护理记录单我院依照卫生部马晓伟副部长在2010年召开卫生工作会议提出关于增强临床护理工作的通知》简化护理文书书写,增进护士切近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填写,能使病情转变的描述更精练,各类量化指标更具连贯性,缩短护士记录时刻。
六、护理记录单的书写
⑴楣栏部份
楣栏项目包括:
科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
⑵填写内容
①意识:
依照患者实际意识状态选择填写:
清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
②体温:
单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
如:
③脉搏:
单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位
④呼吸:
单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位
⑤血压:
单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
⑥血氧饱和度:
依如实际填写数值。
⑦吸氧:
单位为升/分(L/min),可依如实际情形在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
⑧出入量:
a.入量:
单位为毫升(ml),入量项目包括:
利用静脉输注的各类药物、口服的各类食物和饮料和经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
b.出量:
单位为毫升(ml),出量项目包括:
尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。
⑨皮肤情形:
依照患者皮肤显现的异样情形选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。
⑩管路护理:
依照患者置管情形填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
⑾病情观看及护理:
简要记录护士观看患者病情的情形,和依照医嘱或患者病情转变采取的方法及成效评判。
7、记录频次
⑴病危患者、专门护理患者应当至少每2小时记录1次;病重患者、一级护理患者能够依照患者病情状况适时记录
⑵手术当天要有术后护理情形的记录
⑶依照医嘱进行观看记录
⑷依照专科特点和要求进行观看记录
⑸患者发生病情转变时,应当及时客观管记录。
八、记录要求
⑴应为特护患者制定“护理打算”,护理打算应层次清楚,重点突出,具有针对性和可操作性,病情转变时应有修订时刻及方法。
护理打算可手写或用印制表格打印,打印字体规范,正文为“宋体、五号”字。
⑵书写内容要求
①专门护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理方法和成效评判;
②病情评估记录客观、准确,书写内容应具有专科护理特点,并与护理打算或方法相符合,包括病人情绪状况、生命体征转变情形、护理打算或方法实施进程及成效评判,健康教育内容及成效评判,病情转变时的处置,是不是及时向医生报告等。
③手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情形(顺利否、出血量等)、患者返回病室时刻、生命体征、维持何种体位、皮肤情形、伤口情形、各类管道及引流情形等。
④需要记录药疗医嘱执行情形时,所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。
⑤依照医嘱记录出入量。
危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”;全天总结书写为“24小时总结”,小结或总结时刻各医院自行规范。
两次均需分类小结,统计总量精准到每毫升,并在出入量数字下用红笔画双横线标识。
统计不足24小时的,按实际时刻数记录。
非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。
⑥出入量计算方式
a.入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。
b.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各类引流量、血液及腹膜透析超滤量。
c.雾化吸入液体量不计算其入量,膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。
⑦护理记录应从护理观看的角度动态和持续的反映患者的客观情形,护理记录书写要紧内容(生命体征、手术时刻、死亡时刻、病情发生转变时刻、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必需与医生病历记录相吻合。
危重患者病情小结各医院自行规定。
⑧护理记录应当依照相应专科的护理特点书写,不同专科的护理记录表格能够依照专科特点设计,以简化有效为原则。
⑨如患者死亡,护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。
⑩患者转科应注明转科时刻及转往何科室;转入科室续写时没必要中断。
(四)手术护理记录
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情形及所用器械、敷料的记录,应当在手术终止后即时完成。
内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情形、输血情形、术中所用各类器械和敷料数量的清点查对、手术器械护士和巡回护士签名等。
一、手术护理记录
(1)手术护理记录单为表格式,术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录,不得漏项,其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。
(2)术前巡回护士应查对病人的大体情形,如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏实验结果、各类插管、术前用药、义齿、金属物品、珍贵物品等。
(3)手术开始前,器械护士与巡回护士一起清点、查对手术包中各类器械、敷料的数量,由巡回护士据有效阿拉伯数字填写在相应栏内,每一栏均顶格填写。
手术终止关闭体腔及皮肤缝合前、后再别离清点查对一次。
手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。
(4)清点查对后由巡回护士和手术器械护士各自签名,如无手术器械护士等特殊情形,由巡回护士与手术医师查对并各自签名。
(5)手术终止缝合体腔或皮肤前,发觉器械、敷料数量与实际利用量不符,护士应及时告知手术医师一起查找,查找结果应记录在“其他”,参加查找的医师、护士各自签名。
如手术无器械护士等特殊情形由巡回护士与手术医师查对并各自签名。
(6)手术中需要交交班时,器械护士与巡回护士要一起交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量,并由巡回护士如实记录。
(7)手术毕,由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。
(8)各类无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。
六、护理病历书写中的常见问题
(一)阻碍记录真实性的问题
编造数据、涂改内容或提早记录(如:
前夜时已将后夜护理记录写好;未测量生命体征却有数据记载。
8时30分已有09:
00的血压及病情记录)
(二)阻碍记录准确性的问题
出入量记录及计算有误
书写笔误(如:
护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入,互不相符。
如:
Q2h,记录4h一次)
医生护士记录不统一(如:
时刻记录不准确:
在一份病历中该病人死亡时刻有三个,护理记录为10:
00,病程记录为11:
00,医嘱尸身料理时刻为9时30分,体温单记录为09:
30)
(三)书写水平的问题
一、关键点反映不详细、不及时或无记录(如:
有护理方法缺乏评判,不能表现专科特点)。
二、不利用医学用语,自造用语。
3、文字描述不准确(如:
未利用规范的医学术语:
腰背部发觉三、四个包)。
4、记录流水帐(如内容重点不突出,套话多,无病呻吟)。
如:
患者护理记录每2小时书写一次:
翻身、拍背、吸痰;生命体征平稳,未诉不适,安静入眠…;如:
一患者护理记录中每隔两天书写一次:
病人一样情形可,无不适主诉。
五、记录中加入护士的主观判定,如:
术后出血与术中止血不妥有关;记录内容与医嘱不一;记录内容超出范围。
(四)书写不规范的问题
错字、别字、漏字;笔迹潦草、无法识别或涂改;不规范缩写:
继观、慢扁、化扁;替他人签名。
(五)资料不完整的问题
缺项;记录不及时:
未在规按时刻内完成(抢救病人)。
七、对策
规范护理行为,保证医疗安全。
医疗机构及医务人员在医疗活动中,必需严格遵守医疗卫生治理法律、行政法规、部门常规和诊疗护理规范、常规,固守医疗服务职业道德
(一)重视搜集病历资料全面。
一、书写规范
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- 关 键 词:
- 护理 病历 书写 规范 要求