53个经典病例分析及答案.docx

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53个经典病例分析及答案

　　［病例摘要］

　　男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，略微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压〔170/100mmHg〕未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：

T℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下，有压痛，肝颈静脉反流征〔+〕，脾未及，挪动浊音〔-〕，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

　　化验：

血常规Hb129g

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断

　　1.高血压性心脏病：

心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

Ⅲ期〔2级，极高危险组〕

　　〔二〕诊断根据

　　1.高血压性性心脏病：

高血压病史长，未治疗；左心功能不全〔夜间憋醒，不能

　　平卧〕；右心功能不全〔颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿〕；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率

Ⅲ期〔2级，极高危险组〕二十余年血压高〔170/100mmHg〕；如今Bp160/100mmHg；心功能IV级

　　3.肺部感染：

咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　2：

左侧肺炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。

门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既往体健，个人史、家族史无特殊。

　　体检：

T℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

　　化验：

Hb130g/L，WBC11.7？

109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？

109/L，尿常规〔-〕，便常规〔-〕

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断

　　左侧肺炎〔肺炎球菌性可能性大〕

　　〔二〕诊断根据

　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　1.其他类型肺炎：

干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。

既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

　　查体：

T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

　　化验：

Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：

中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，

　　plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖〔+〕，尿酮体〔-〕，镜检〔-〕

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据

　　〔一〕诊断

　　1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭

Ⅲ期〔1级，极高危险组〕

　　〔二〕诊断根据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

　　2.有急性左心衰表现：

憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺内幕小湿罗音

Ⅲ期〔1级、极高危险组〕，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　7：

胃癌病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开场出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进展治疗，稍好转。

近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。

近日大便色黑。

来我院就诊，查2次大便潜血〔+〕，查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。

　　既往：

吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".

　　查体：

一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，挪动性浊音〔-〕，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：

上消化道造影示：

胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠局部检查不满意。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断胃癌

　　〔二〕诊断根据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　4.便潜血2次〔+〕

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　8：

急性前壁心肌梗死病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：

T℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：

STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断：

冠心病

　　急性前壁心肌梗死

　　室性期前收缩

　　心功能Ⅰ级

　　〔二〕诊断根据：

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史〔危险因素〕

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　1.夹层动脉瘤

　　2.心绞痛

　　3.急性心包炎

　10：

肺结核病倒分析

　　［病例摘要］

　　女性，59岁，连续咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后病症不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，病症逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，连续用过降糖药，无药物过敏史。

　　查体：

T℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：

血Hb110g/L，WBC4.5？

109/L，N53%，L47%，plt210？

109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白〔－〕，尿糖〔++〕

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断　1.肺结核〔浸润型？

慢性纤维空洞型？

〕

　　〔二〕诊断根据

　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快

　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

　　3.有糖尿病史，如今空腹血糖明显高于正常，尿糖〔++〕

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　11：

不稳定性心绞痛〔初发劳力型〕　高血压病3级病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

　　一周前开场在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

　　查体：

T℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断

　　1.冠心病：

不稳定性心绞痛〔初发劳力型〕

　　心界不大窦性心律心功能Ⅰ级

Ⅲ期〔3级，极高危险组〕

　　〔二〕诊断根据

　　1.冠心病：

典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：

心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

Ⅲ期〔3级，极高危险组〕血压到达3级，高血压标准〔收缩压≥180　mmHg〕而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　3.心肌炎、心包炎

　14：

胃溃疡，合并出血病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，75岁，连续上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

　　10余年前开场无明显诱因连续上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。

2周来加重，纳差，服中药后无效。

6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

　　查体：

T℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。

腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征〔-〕，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

　　化验：

Hb：

82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：

300　×109/L，大便隐血强阳性。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断

　　1.胃溃疡，合并出血

　　2.失血性贫血，休克早期

　　〔二〕诊断根据

　　1.周期性、节律性上腹痛

　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小

82g/L〔<120g/L〕

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血

　17：

慢性肾盂肾炎急性发作病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，65岁，连续尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

　　32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"，连续发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。

入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。

发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。

既往47年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈，无结核病亲密接触史，无药物过敏史。

　　查体：

T℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛〔+〕，双下肢不肿。

　　化验：

血Hb132g/L，WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白〔+〕，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断慢性肾盂肾炎急性发作

　　〔二〕诊断根据

　　1.反复发作的尿路刺激病症，伴腰痛、发热，病程迁延。

本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素

　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛〔+〕

　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白〔+〕，尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　2.肾、尿路结核

　　20：

急性阑尾炎病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，26岁，已婚。

腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37℃，来我院急诊，查便常规阴性，按"急性胃肠炎"予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

月经史13〔1/27-28〕，末次月经2001.2.25.

　　查体：

T℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

　　辅助检查：

Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规〔-〕，大便常规：

稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断急性阑尾炎〔化脓性〕

　　〔二〕诊断根据

　　2.右下腹固定压痛、反跳痛

　　3.发热，白细胞增高

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　1.急性胃肠炎、菌痢

　　23：

右侧胸腔积液：

结核性胸膜炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，否认有结核病亲密接触史，吸烟10年。

　　查体：

T℃，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽〔-〕，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺〔-〕，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断

　　右侧胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大

　　〔二〕诊断根据

　　1.低热、盗汗，由开场胸痛明显〔干性胸膜炎〕到有积液后的胸痛减轻，ESR快

　　2.右侧胸腔积液征：

气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　4.其他疾病〔如SLE〕致胸腔积液

　37：

肝癌〔原发性，肝细胞性〕病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。

一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。

为进一步明确诊治，转我院。

患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热〔体温最高℃〕大小便正常，体重下降约5公斤。

既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

　　查体：

T℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺〔-〕。

腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign〔-〕，腹叩鼓音，无挪动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

　　辅助检查：

Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml.B超：

肝右叶本质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断肝癌〔原发性，肝细胞性〕

　　〔二〕诊断根据

　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降

　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

　　4.B超所见

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　2.肝内其它占位病变：

血管瘤，腺瘤等

　38：

上消化道出血病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。

发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。

70年代在农村插队，79年发现HbsAg〔+〕，有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。

否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　　查体：

T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，挪动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断

　　1.上消化道出血：

　　3.肝硬化门脉高压、腹水

　　〔二〕诊断根据

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征〔蜘蛛痣、脾大、腹水〕

　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便

　　3.腹部挪动性浊音〔+〕

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　39：

结肠癌病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，49岁，大便次数增加、带血3个月

　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，连续带暗红色血迹。

有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。

无发热，进食可。

近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。

　　既往体健，家族中无类似疾病患者。

　　查体：

T℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。

心肺无明确病变。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。

右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，挪动性浊音〔-〕，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

　　辅助检查：

大便潜血〔+〕，血WBC4.6×109/：

，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断结肠癌

　　〔二〕诊断根据

　　1.排便习惯改变，便次增加

　　2.暗红色血便，便潜血〔+〕

　　4.伴消瘦、乏力

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　3.阿米巴痢疾

　　42：

　化脓性脑膜炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按"上感"治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以"发热呕吐"待查收入院。

病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。

既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

　　查体：

T℃，P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重，身长66cm，头围，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？

2，张力稍高，眼神欠灵敏，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征〔+〕，巴氏征〔-〕

　　化验：

血Hb：

112g/L，WBC：

29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：

150×109/L，大便常规〔-〕，腰穿：

滴速62滴/分，血性微混浊，常规：

细胞总数：

5760×106/L，白细胞数：

360×106/L，多形核：

86%，生化：

糖：

2.5　mmol/L，蛋白：

/L，氯化物：

110mmol/L.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断根据〔8分〕

　　〔一〕诊断化脓性脑膜炎〔肺炎球菌性可能性大〕4分

　　〔二〕诊断根据

　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道病症，主要有高热、易激惹。

　　2.查体：

精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征〔+〕

　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

　　二、鉴别诊断〔5分〕

　　1.病毒性脑膜炎2分

　　2.结核性脑膜炎1分

　　3.新型隐球菌性脑膜炎1分

　　4.Mollaret脑膜炎1分

　　43：

支气管肺炎　心力衰竭病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。

发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。

有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。

既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

　　查体：

T℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃〔+〕，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，