机械通气中的血气分析与酸碱平衡.ppt
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机械通气中血气分析机械通气中血气分析与酸碱平衡与酸碱平衡南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮喻文亮血气分析是医生的眼睛血气分析是医生的眼睛OO22血气分析:
血气分析:
COCO22酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡紊乱的分析程序酸碱平衡紊乱的分析程序酸碱平衡的分析程序酸碱平衡的分析程序Step1:
酸血症抑或碱血症酸血症抑或碱血症n7.35to7.45=正常正常n7.45=碱血症碱血症如何判断原发性继发性酸碱紊乱如何判断原发性继发性酸碱紊乱nIfthepHislowerthanpredictedthenyoulikelyhaveaprimarymetabolicacidemiaaswellnIfthepHishigherthanpredictedthenyoulikelyhaveaprimarymetabolicalkalemiaaswellpH的生理影响的生理影响死亡死亡抽搐抽搐心律失常心律失常激惹激惹正常正常昏睡昏睡昏迷昏迷死亡死亡酸碱平衡紊乱分析酸碱平衡紊乱分析nStep2:
分析分析PaCO2n正常正常=35to45mmHgn高碳酸血症高碳酸血症=45mmHgn低碳酸血症低碳酸血症=35mmHgPaCO2pH关系预测关系预测(Beachey&Malley)PaCO2变化变化pH变化变化降低降低增高增高10mmHg(eg.4030)0.10eg.7.407.50)增高增高降低降低10mmHg(eg.4050).06(7.407.34)酸碱平衡紊乱的分析酸碱平衡紊乱的分析Step3:
分析分析HCO3-n正常正常=22to26mEq/Ln酸血症酸血症=26mEq/LHCO3-pH关系关系HCO3-变化变化pH变化变化降低降低降低降低9mEq/L(eg.2415)0.20(eg.7.407.20)增高增高增高增高16mEq/L(eg.2440)0.20(eg7.407.60)酸碱平衡紊乱的分析酸碱平衡紊乱的分析nStep4:
评估代偿评估代偿npH7.35-7.45=完全代偿完全代偿n已代偿已代偿=慢性慢性n未代偿未代偿=急性急性n代偿并不纠正固有的酸碱紊乱代偿并不纠正固有的酸碱紊乱nrestores(ornearlyrestores)pHtonormalrange混合酸碱平衡紊乱混合酸碱平衡紊乱1.ThosedisturbancesthatdrivepHinthesamedirectionnEg.AcuteorCombinedRespiratoryandMetabolicAcidemia2.ThosedisturbancesthatdrivepHinoppositedirectionsnEg.AcuteorCombinedRespiratoryAcidemiaandMetabolicAlkalemia常见两重酸碱平衡紊乱常见两重酸碱平衡紊乱1.代酸合并呼酸代酸合并呼酸心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停严重肺水肿严重肺水肿2.代酸合并呼碱代酸合并呼碱水杨酸盐中毒水杨酸盐中毒脓毒血症脓毒血症常见两重酸碱紊乱常见两重酸碱紊乱3.代碱合并呼酸代碱合并呼酸COPD伴利尿剂或呕吐伴利尿剂或呕吐4.代碱合并呼碱代碱合并呼碱严重肝病伴呕吐严重肝病伴呕吐酸碱平衡紊乱例举酸碱平衡紊乱例举弥散阶梯弥散阶梯nPIO2=760mmHgx0.21=159mmHgnPIO2(湿化湿化)=(76047)x0.21=149mmHgn呼吸商呼吸商(R=0.8)nR=VCO2/VO2nO2消耗消耗250mL/minnCO2产生产生200mL/minn肺泡内气体平衡肺泡内气体平衡nPAO2=PIO2(PaCO2)1.25nPAO2=PIO2PaCO2(ifFIO20.60)Fig.7-2氧在血液中的形式氧在血液中的形式n物理溶解氧n化学结合氧物理溶解氧物理溶解氧动脉血氧分压(动脉血氧分压(PaO2):
):
血液中物理溶解氧所产生的压力血液中物理溶解氧所产生的压力(mmHg或或kpa)(1kPa=7.5mmHg)正正常值常值www.cbrc.ca动脉血动脉血混合静脉血混合静脉血7272小时的足月新生儿小时的足月新生儿PaO2临床意义nPaO2:
1.高压氧高压氧2.机械通气机械通气nPaO2:
1.通气功能或换气功能障碍;通气功能或换气功能障碍;2.心功能障碍,心功能障碍,右右左分流左分流PaO2临床意义临床意义n轻度低氧血症:
轻度低氧血症:
n60mmHg80mmHg或年龄预计值或年龄预计值n可不氧疗可不氧疗n中度低氧血症:
中度低氧血症:
n40mmHg60mmHgn应予氧疗应予氧疗n重度低氧血症:
重度低氧血症:
n20mmHg40mmHgn加强氧疗加强氧疗PaO2临床意义临床意义n60mmHg呼吸衰竭;呼吸衰竭;n40mmHg乳酸产量乳酸产量nPvO2:
正常:
正常:
3545mmHg平均平均40mmHg亨利(亨利(HenryHenry)气体溶解定律气体溶解定律如温度不变,气体溶解于溶媒中的如温度不变,气体溶解于溶媒中的气体量与该气体的分压成正比,其溶气体量与该气体的分压成正比,其溶解系数为该气体在溶媒中的溶解度解系数为该气体在溶媒中的溶解度。
O2的溶解系数的溶解系数:
0.0031ml/mmHg.100ml化学结合氧化学结合氧nHb+O2HbO2n1gHb结合氧结合氧1.34mlnSaO2:
动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度:
HbO2占全部占全部Hb的百分比的百分比HbO2SaO2=100%HbO2+Hb正常值正常值:
9598%。
血液中物理溶解氧比例很小,但很重要:
血液中物理溶解氧比例很小,但很重要:
氧氧物理溶解氧物理溶解氧化学结合氧。
化学结合氧。
氧离曲线氧离曲线氧离曲线SaO2与与PaO2正相关,曲线呈正相关,曲线呈“S”型,型,陡直段;陡直段;PaO260mmHg右移:
右移:
PHPCO2温度温度2.3DPG左移:
左移:
PHPCO2温度温度2.3DPG一般;一般;PaO2=60mmHg时时SaO2=90%P50:
nSaO2为为50%时的时的PO2n正常:
正常:
26.6mmHg,n:
提示曲线左移,提示曲线左移,n:
提示右移。
提示右移。
n369369法则:
法则:
CaO2动脉血中动脉血中O2的含量的含量=物理溶解氧物理溶解氧+化学结合氧化学结合氧CaO2=HbSaO21.34+PaO20.0031正常:
正常:
1821ml%氧氧合比合比-PaO2/PAO2PaO2/PAO2n比比P(A-a)O2好好n正常值大于正常值大于75%(or0.75)n若小于若小于0.55,说明存在严重损害,说明存在严重损害氧合比氧合比-PaO2/FiO2正常:
正常:
400mmHgARDS:
200mmHgALI:
300mmHgPaO2/FiO2计算计算.100mmHg0.21=500OR100mmHg21%=5正常正常值=45(400-500)n比比值越小,损害越重:
值越小,损害越重:
400-500,正正常,常,n200-390=中中度度,200重度重度n没没有把有把PaCO2变变化考虑进去化考虑进去肺肺泡动脉氧分压差泡动脉氧分压差nP(A-a)O2orA-aDO2正正常值常值=10mmHg(成成人人60岁岁,FiO2=0.21)但但易变易变n随随年龄增长而增高年龄增长而增高n可可随体位变化而变化随体位变化而变化P(A-a)02PAO2PaO2n增加,表明功能性分流增加增加,表明功能性分流增加FiO240,死亡率极高,需用,死亡率极高,需用ECMO;n20-25,病死率在,病死率在50%左右。
左右。
n动态评估动态评估二氧化碳运输二氧化碳运输
(1)物理溶解COCO22溶解系数:
0.03mmol/mmHgL
(2)化学结合COCO22:
HCOHCO33-(3)氨基甲酰血红蛋白:
HHbCO2(4)极少量的H2CO3,动脉血浆CO2总量=HCO3-+PaCO2=24+400.03=25.2mmol/LCO2,H2CO3-,andH+平衡nCO2=有氧代谢产物有氧代谢产物n200mL/minn平均组织中平均组织中PCO2=46mmHgn毛细血管中毛细血管中PCO2=40mmHgnPvCO2=46mmHgn肺泡肺泡PCO2=40mmHg含量含量(ml/100ml)%二氧化碳总量二氧化碳总量48.5100溶解的二氧化碳溶解的二氧化碳2.55.15HCO3-43.088.66氨基甲酰氨基甲酰Hb3.06.19H2CO3极少极少动脉血中二氧化碳的形式动脉血中二氧化碳的形式物理溶解物理溶解CO2PaCO2:
物理溶解于动脉血中的物理溶解于动脉血中的CO2所产生所产生的张力(的张力(mmHg)正常值:
正常值:
3545mmHg平均值平均值:
40mmHg。
PaCO2临床意义
(1)判断肺泡通气量是否正常:
正常:
肺泡通气量正常PaCOPaCO22:
通气过度PaCOPaCO22:
通气不足
(2)酸碱失衡的判断:
PaCO2临床意义(3)型呼衰标准:
50mmHg(4)肺性脑病:
6570mmHg(5)呼吸机指征:
70mmHg。
酸碱基本理论酸碱基本理论酸碱概念酸碱概念:
凡在水中放出H+者为酸酸,接受H+者为碱碱H2CO3酸酸H+HCO3-碱碱pH=-logH+表示酸碱度。
水:
7血:
7.357.45.Henderson-Hassclbach方程式方程式(H-H方程式)方程式)H2O+CO2H2CO3H+HCO3-HCO3-pH=PK+log.PaCO2PK=6.1=0.03mmol/mgL
(1)pH
(1)pH、PCOPCO22、HCOHCO33-三个变量一定符合三个变量一定符合HHHH公式,若三值代入公式公式,若三值代入公式等式不成立,必表明报告有错误,等式不成立,必表明报告有错误,(22)ppHH值是由值是由HCOHCO33-/PaCO/PaCO22决定的决定的正常:
正常:
HCOHCO33-/PaCOPaCO22=24/=24/0.030.034040=20/1,=20/1,只要只要HCOHCO33-/PaCOPaCO22在在20/1,20/1,血液中的血液中的PHPH就不变就不变,(3)(3)人体内人体内HCOHCO33-或或PaCOPaCO22任何一个发生变化都会引起另一个变量继发任何一个发生变化都会引起另一个变量继发(代偿代偿)改变改变,使使HCOHCO33-/PaCOPaCO22趋向正常趋向正常.(4)(4)代偿规律代偿规律,原发失衡必大于代偿的变化,故代偿只能使原发失衡必大于代偿的变化,故代偿只能使pHpH趋向正趋向正常,但决不会使常,但决不会使ppHH恢复到原有水平,故原发失衡决定了恢复到原有水平,故原发失衡决定了ppHH是偏酸是偏酸或偏碱。
或偏碱。
(55)超出最大代偿范围,应考虑为混合性酸碱失衡的存在)超出最大代偿范围,应考虑为混合性酸碱失衡的存在酸碱平衡的调节:
酸碱平衡的调节:
11、缓冲系统:
最敏感、缓冲系统:
最敏感,即刻起反应即刻起反应22、肺:
、肺:
1010分钟分钟半小时半小时33、离子交换:
、离子交换:
2244小时小时44、肾脏:
最迟,但维持时间久、肾脏:
最迟,但维持时间久
(一)缓冲系统:
(一)缓冲系统:
nBHCOBHCO33-/H/H22COCO33、HH22POPO44-/HPO/HPO442-2-n其缓冲能力和肺调节其缓冲能力和肺调节COCO22及肾调节及肾调节HCOHCO33-的的能力密切相关能力密切相关
(二)肾的
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