东城社区卫生服务系统 健康档案和生活方式档案系统操作指南.docx

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东城社区卫生服务系统健康档案和生活方式档案系统操作指南

东城社区卫生服务系统

健康档案和生活方式档案：

居住人姓名:

瞿梦竹

身份证号:

出生年月:

性别:

女

户口所在地:

住址:

街道:

朝阳门社区:

朝内头条胡同:

朝阳门内大街门牌:

203

居民个人健康档案基本信息（病案号：

机构名称：

朝阳门街道朝内头条社区卫生服务站）

*居民姓名:

瞿梦竹

*性别:

女

*身份证号:

*民族:

*责任医师:

*血型:

*婚姻状况:

国籍:

*出生日期:

*籍贯:

健康卡卡号:

*现住址:

胡同（楼）门牌号

地址:

胡同:

门牌:

其它:

（楼-单元-门）

地址:

东城区内

*住宅电话:

参加工作时间:

*医疗费用类型:

工作单位:

单位电话:

*文化程度:

手机电话:

邮政编码:

职业:

户主姓名:

户口簿编号

（暂住证编号）:

身份类别:

户籍派出所:

*户口地址:

户籍情况:

暂住证类型：

来京时间：

医保手册编号:

你无权限查看此项

与户主关系:

*建立健康卡:

是否

签定管理协议:

是否医保慢病签约:

是否

老年疾病管理:

是否

家庭保健员:

是否精细化管理:

是否

人群属性:

空巢老人孤寡老人低保人员失业人员家庭保健员无保障老人其他

患病类型/高危人群:

高血压高血压高危人群糖尿病糖尿病高危人群冠心病冠心病高危人群脑卒中

骨质疏松骨质疏松高危人群肿瘤其他骨关节疾病慢性肺部疾病白内障

无

个人史

药物过敏史:

其它:

过敏情况:

吸烟习惯

是否吸烟:

不吸吸戒

开始吸烟时间:

戒烟时间:

岁

饮酒习惯

是否饮酒:

不饮饮戒

开始饮酒时间:

戒酒时间:

岁

既往病史

编号

疾病类别

疾病名称

确诊医院

确诊时间

操作

手术史

编号

术前诊断

手术医院

手术时间

操作

家族史

编号

家族成员

疾病类别

疾病名称

操作

老年人活动能力评估

完成日常生活活动的能力:

完成操作性日常生活活动的能力:

躯体功能活动能力评价:

应关注级别:

残疾史:

无视力障碍听力障碍言语障碍肢体障碍智力障碍精神障碍有残疾证无残疾证残疾证号:

失访原因:

迁出长期外出亡故其他无

原因

时间

定点医院名称及病历号:

（格式：

A医院-A病历号;B医院-B病历号）

建档地点:

焦虑评分量表：

抑郁量表：

月份工作量计算结果：