放射健康检查申请表.docx

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放射健康检查申请表

放射健康检查申请表

附件1

内卫职申字（）第号

职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表

申请单位名称（公章）：

法定代表人：

填表日期：

年月日

内蒙古自治区卫生厅制

填写说明

1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。

2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）申请单位简介；

（2）法人资格证明材料（复印件）；

（3）医疗机构执业许可证（复印件）；

（4）相关科室设置情况；

（5）主要技术人员情况；

（6）相关仪器设备清单；

（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；

（8）曾经完成的相关工作总结报告等；

（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）；

（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。

（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。

加税县级以上卫生行政部门审核意见:

签章:

年月日

评审组意见:

专家组组长签名:

年月日

资质审定办公室意见:

（盖章）

年月日

省级卫生行政部门意见:

（盖章）

年月日

附表1

职业健康检查科室设置情况表

科室名称

科室负责人

科室负责人职称

科内人员

数量

中高级职称人数

附表2

职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表

姓名

性别

年龄

职称/务

所在科室及从事专业

医学专业工作年限

职业病诊断资格证书号

注：

附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。

（复印件）

一、电离辐射作业

序号

仪器、设备基本配置

仪器设备名称、型号

数量

生产厂家

购买时间及目前状态

计量鉴定时间

1

血压计

2

心电图

3

B超机

4

裂隙灯

5

眼底镜

6

全自动血球计数仪

7

生物显微镜

8

分光光度计

9

离心机

10

CO2培养箱

*

放射免疫试剂药箱

*

放免仪

*

FISH荧光显微镜及摄像装置

1

序号

仪器、设备基本配置

仪器设备名称、型号

数量

生产厂家

购买时间及目前状态

计量鉴定时间

*

超净台

*

低本底α、β测量仪

*

γ能谱仪

注：

打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，申请健康检查资质机构可自主选择配