新病历书写规范解读.ppt
- 文档编号:2721559
- 上传时间:2022-11-09
- 格式:PPT
- 页数:144
- 大小:2.35MB
新病历书写规范解读.ppt
《新病历书写规范解读.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《新病历书写规范解读.ppt(144页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
20132013病历书写规范病历书写规范整整理理卫生部卫生部卫生部卫生部医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范(2010.03.012010.03.01)湖北省湖北省湖北省湖北省病历质量考核评分标(病历质量考核评分标(病历质量考核评分标(病历质量考核评分标(2010201020102010)湖北省湖北省湖北省湖北省2008200820082008版版版版医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范修改说明修改说明修改说明修改说明(2010(2010(2010(2010年)年)年)年)全国人民代表大会全国人民代表大会全国人民代表大会全国人民代表大会侵权法侵权法侵权法侵权法病历概念:
v病历:
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像报告、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
v病历书写:
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗获得有关资料,并进行归纳、分析、整理医疗活动的记录录。
v病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。
v不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料,如入院证、申请单、X线片。
病历分类:
按种类:
v门诊病历v门诊手册v急诊病历v急诊留观病历v住院病历按时间:
v运行病历v出院病历门(急)诊病历的组成v1、病历首页(手册封面)。
v2、病历记录。
v3、化验单(检验报告)。
v4、医学影像检查资料等。
住院病历的组成(7大项)v1、住院病案首页v2、入院记录v3、病程记录v4、知情同意书v5、医嘱单v6、体温单v7、辅助检查报告单住院病历的组成v1、住院病案首页。
v2、入院记录:
入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录住院病历的组成v3、病程记录1)首次病程记录2)日常病程记录3)上级医师查房记录4)疑难病例讨论记录5)交(接)班记录6)转科记录7)阶段小结8)抢救记录9)有创诊疗操作记录10)会诊记录11)术前小结12)术前讨论记录13)麻醉术前访视记录14)麻醉记录住院病历的组成v3、病程记录15)手术记录16)手术安全核查记录17)手术清点记录18)术后首次病程记录19)麻醉术后访视记录20)出院记录21)死亡记录22)死亡病例讨论记录23)病重(病危)患者护理记录等。
住院病历的组成v4、知情同意书1)手术同意书2)麻醉同意书3)输血(血液制品)治疗知情同意书4)特殊检查(特殊治疗)同意书5)病危(重)通知书等。
住院病历的组成v5、医嘱单长期医嘱单临时医嘱单住院病历的组成v6、体温单住院病历的组成v7、辅助检查报告单检验报告单医学影像检查报告单病理报告单其他各种检查报告单病历价值v反映病情:
疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私v反映医疗质量(病历质量是医疗质量的文字体现)v反映学术水平v反映管理水平v为医、教、研提供基础资料v为医院管理、政府决策提供医疗信息v判定法律责任的依据v付费凭据,医保v体现医疗发展史病历意义v培养医师思维的基本方法,提高业务水平的途径v检验临床医师实际工作能力的标准之一,它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。
v体现医疗核心制度执行充分体现核心制度执行情况充分体现核心制度执行情况v1、首诊负责制、首诊负责制v2、三级医师查房制度、三级医师查房制度v3、分级护理制度、分级护理制度v4、疑难、危重病例会诊讨论制度、疑难、危重病例会诊讨论制度v5、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度v6、危重病人抢救制度、危重病人抢救制度v7、会诊制度、会诊制度v8、手术分级管理制度、手术分级管理制度v9、术前讨论制度、术前讨论制度v10、查对制度、查对制度v11、病历书写规范与管理制度、病历书写规范与管理制度v12、医师交接班制度、医师交接班制度v13、手术安全核查制度、手术安全核查制度病历书写原则v12个字客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写的基本要求v12个方面v1、病历书写:
应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
医务人员:
本医疗机构注册的医务人员:
本医疗机构注册的v临床医师临床医师v护士护士v医技科室人员医技科室人员v实习医务人员实习医务人员需冠签需冠签v试用期试用期医务人员医务人员v进修进修医务人员:
医务人员:
认定后独立认定后独立书写病历书写病历2、字体颜色、字体颜色v蓝黑墨水蓝黑墨水v碳素墨水碳素墨水v需需复写复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔圆珠笔3、文字、文字v中文中文(注意错别字)(注意错别字)v通用的外文缩写(通用的外文缩写(入院录、首程诊断入院录、首程诊断第一次第一次使用)使用)v无正式中文译名无正式中文译名-外文外文症状症状体征体征疾病名称等疾病名称等v4、术语:
规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
5、日期时间、日期时间v阿拉伯数字阿拉伯数字v2424小时制小时制v日期:
日期:
2014-01-082014-01-0888位数位数v时间:
时间:
14:
3014:
3044位数位数湖北省湖北省0808版版医疗机构病历书写医疗机构病历书写规范规范修改说明修改说明一、根据一、根据规范规范第一章基本要求中第第一章基本要求中第九条的内容,九条的内容,湖北省湖北省0808版版第第33页、页、第第3535页基本要求中增加页基本要求中增加“病历书写一律病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用2424小时制记录小时制记录”。
6、错误修改、错误修改v双线划在错字上双线划在错字上v保留原记录清楚、保留原记录清楚、可辨可辨v注明修改时间,修改人签名注明修改时间,修改人签名v不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹除原来的字迹错误修改v违规不一定违法,符合规范不一定合法违规不一定违法,符合规范不一定合法v修改病历即使符合规范,只要对病程、修改病历即使符合规范,只要对病程、治疗有绝对影响,医院就要对此进行说治疗有绝对影响,医院就要对此进行说明、举证明、举证v违规操作违规操作违法行医违法行医7、审查v上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
8、权限:
v按规定由相应医务人员书写、签名,入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医师书写;手术记录、知情同意书应由术者或第一助手书写。
v试用、实习人员书写本机构注册执业医师审阅、修改、签名;v进修医师由医疗机构认定;v病程记录内容超过半行、未超半行,医师签名应在下一行、同一行签名。
v模仿/代签名是不允许的;9、时限v门(急)诊病历:
患者就诊时及时完成。
v抢救记录:
抢救结束后6小时内v首次病程记录:
8小时内v入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录:
24小时内v会诊记录:
常规会诊48小时内;急会诊10分钟到场。
即刻完成会诊记录。
v上级医师首次查房记录:
48小时内v死亡病例讨论记录:
一周内v阶段小结:
每个月v病程记录:
最长不超过3天v化验单、医学影像检查资料等:
结果出来后24小时内归入病历,由医生粘贴。
v病案首页:
24小时内v10、页码:
v门(急)诊病历、住院病历。
v病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病历号等),标注页码,排序正确。
v每一内容从起始页标注页码,如入院记录第1、2.页,病程记录第1、2.页等。
v纸张大小、质地:
医院统一规定,满足病历保存。
v11、知情同意书:
v本人签署;v无民事能力:
代理人签名;v保护医疗:
近亲属或法定代理人、关系人;v因病无法签字:
授权书,授权人和被授权人(可多个)签名;v抢救时,所有患方相关人员无法签字者,医疗机构负责人或授权的负责人签字。
v12、计算机打印病历:
v按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。
v医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。
v打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历首页病历首页关于电话号码v电话号码:
应在住院须知中要求,电话号码:
应在住院须知中要求,患者所提供电话应患者所提供电话应2424小小时畅通时畅通。
病情发生变化或出现其它问题,便于及时沟通。
病情发生变化或出现其它问题,便于及时沟通。
v如病人离擅自开科室如病人离擅自开科室11)在)在规定的护理巡视时间内发现规定的护理巡视时间内发现22)及时与家人取得联系)及时与家人取得联系3)3)保留联系证据保留联系证据4)4)记录于病历(包括护理病历)中记录于病历(包括护理病历)中出院记录出院记录v完成时间:
完成时间:
患者出院后患者出院后2424小时内小时内v住院期间住院期间诊断治疗合理,符合诊疗规诊断治疗合理,符合诊疗规范要求范要求扣扣1010分分乙级乙级v出、入院出、入院诊断诊断填写应严谨填写应严谨v对要求对要求自动出院自动出院的病人尤其要重视的病人尤其要重视死亡记录死亡记录v患者死亡后患者死亡后2424小时内完成小时内完成v重点记录重点记录病情演变、抢救经过病情演变、抢救经过v记录死亡时间应当记录死亡时间应当具体到具体到分钟分钟死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录v由由科主任科主任或具有副主任医师以上专业技术职或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、论、分析分析v患者死亡患者死亡一周内一周内完成完成v内容:
讨论日期、主持人及参加人员姓名、内容:
讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务专业技术职务、具体具体讨论意见及主持人小结讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等意见、记录者的签名等v应打草稿,尽量回避有尖锐矛盾的学术争论应打草稿,尽量回避有尖锐矛盾的学术争论v死亡病例讨论死亡病例讨论v疑难病历讨论疑难病历讨论v术前讨论术前讨论记录形式基本相同记录形式基本相同1、参加人员具体意见、参加人员具体意见2、主持人小结(归纳性总结意见)、主持人小结(归纳性总结意见)出院(死亡记录)三个单项乙级出院(死亡记录)三个单项乙级v缺缺出院(死亡记录)或出院(死亡记录)或24h完成完成v诊断、治疗方案诊断、治疗方案不合理不合理,不符合不符合诊疗规诊疗规范要求范要求v缺缺死亡讨论死亡讨论扣扣1010分分乙级乙级入院记录入院记录=入院志入院志v入院记录(包括再次或多次入院记录)入院记录(包括再次或多次入院记录)入院后入院后24h24h内完成内完成v24h24h内入出院记录内入出院记录出院后出院后24h24h内完成内完成v24h24h内入院死亡记录内入院死亡记录死亡后死亡后24h24h内完成内完成v由由经治医师经治医师记录、签名记录、签名v入院病历(俗称大病历)在入院记录基础上增加系统回顾、病史摘要,由入院病历(俗称大病历)在入院记录基础上增加系统回顾、病史摘要,由实习医师、试用期医师书写,不能代替入院记录,出院不归入病案。
实习医师、试用期医师书写,不能代替入院记录,出院不归入病案。
2626分分丙级丙级未在规定时间内完成扣几分?
未在规定时间内完成扣几分?
湖北省湖北省0808版版医疗机构病历书写医疗机构病历书写规范规范修改说明修改说明二、二、湖北省湖北省0808版版第第5252页页“住院志说明住院志说明”,改为,改为“入院记录(住院志)说明,即入入院记录(住院志)说明,即入院记录、住院志两名称通用。
院记录、住院志两名称通用。
入院记录入院记录(住院志住院志)2525分分v主诉主诉v现病史现病史v病史小结病史小结v诊断诊断体现医师水平!
体现医师水平!
现病史现病史v是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当等方面的详细情况,应当按时间顺序按时间顺序书书
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病历 书写 规范 解读
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)