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变更申请表许可证
药品零售企业筹建申请材料目录
1、药品经营企业变更申请表
2、《药品经营许可证》正、副本复印件,《营业执照》
复印件
3、有关变更内容的证明材料
4、申办人(指单位)、企业负责人、企业法定代表人、
质量负责人的自我保证声明
5、《药品经营许可证》正、副本原件(交市食品药品监管局后销毁)。
注:
所有材料必须加盖公章或法人签字(无公章企业);请自行检查材料完整性,并按顺序排好。
表一
药品经营许可证变更
申请表
填表单位:
宿州市福缘大药房有限公司
填表日期:
2017年2月7日
填表说明
一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印,字迹工整、清晰;
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容;
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项(不变更的不填);
四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要
求填写,缺一不可;
五、本表一式三份(所附材料一份)。
申请批准后,退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份,省食品药品监督管理局留存一份。
六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。
企业名称
宿州市福缘大药房有限公司
许可证编号
皖DA5570008
经济性质
有限责任
法定代表人
王毅利
企业负责人
武艳萍
质量负责人
屠美芬
隶属单位
无
经营地址
宿州市埇桥区朱仙庄镇商业街北头电信局西侧
仓库地址
无
经营范围
中成药,中药饮片,生化药品,生物制品,抗生素制剂,化学药制剂
联系人
王毅利
联系电话
固定电话
133********
移动电话
申请变更内容
(1)1、企业名称变更为:
(2)2、法定代表人变更为:
吴浩
(3)3、企业负责人变更为:
(4)4、质量负责人变更为:
(5)5、经营地址变更为:
(6)6、仓库地址:
□变更为
□增加□减少仓库
(7)7、经营范围:
□增加:
□注销:
(8)8、经济性质变更为:
□变更为
(9)9、隶属单位变更为:
□注销
(10)10、其他:
变更所附材料名称:
拟变更的企业负责人吴浩的企业任命文件、简历、学历、健康证明,离职证明,执业药师资格证书,执业药师注册证书及身份证复印件。
县局审批意见:
(盖章)
年月日
市局审批意见:
(盖章)
年月日
核定变更事项:
(盖章)
年月日
经办人
处(科)室负责人
局领导
年月日
年月日
年月日
表二原《药品经营许可证》正、副本复印件、《营业执照》复印件
原《药品经营许可证》正、副本复印件
注:
原《药品经营许可证》正、副本原件审核后提交市局统一销毁。
《营业执照》复印件
注:
提供原件及复印件,原件审核后退回本人
表三有关变更内容的证明材料
注意:
不同变更事项所需提交的材料不同。
请申请人参照市食品药品监管局网站----办事指南---药品经营---变更---《办事流程》的要求,提供与申请人变更申请事项相关的材料。
所需表格及范本从市局网站----办事指南---药品经营---办证验收---上报材料及表格下载中下载。
表四申办人(指单位)、企业负责人、企业法定代表人、质量负责人自我保证声明
申办单位自我保证声明
本单位申请开办宿州市福缘大药房有限公司,无从事生产、销售假药、劣药的行为。
未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请《药品经营许可证》。
待取得《药品经营许可证》后,严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。
如与事实不符,承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。
单位(公章):
年 月日
法人代表自我保证声明
本人作为宿州市福缘大药房有限公司 的法人代表,无从事生产、销售假药、劣药的行为。
未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请《药品经营许可证》。
待批准后,将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。
如与事实不符,承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。
签名:
年月日
企业负责人自我保证声明
本人作为宿州市福缘大药房有限公司 的企业负责人,无从事生产、销售假药、劣药的行为。
未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请《药品经营许可证》。
待批准后,将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。
如与事实不符,承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。
签名:
年月日
质量负责人自我保证声明
本人作为宿州市福缘大药房有限公司 的质量负责人,无从事生产、销售假药、劣药的行为,履行自己的岗位职责,不在其它单位兼职。
待待批准后,严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章等的要求从事药品经营活动。
如与事实不符,承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。
签名:
年月日
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